Влагалищное кесарево сечение
Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой вскрывается матка per vaginam, причем канал шейки расширяется за счет рассечения нижнего сегмента.
В настоящее время влагалищное кесарево сечение применяется главным образом при показаниях к прерыванию беременности при поздних ее сроках (после 14 недель). К ним относятся в первую очередь токсикозы беременности (нефропатия, эклампсия, хорея и др.), а также заболевания сердца, легких, почек и др.
Подготовка к операции
Женщину укладывают так, как это делается при всякой влагалищной операции. Волосы на половых органах должны быть чисто сбриты, вульва и влагалище тщательно продезинфицированы. Мочу следует выпустить с помощью катетера. Как и при всякой влагалищной операции, отграничивают операционное поле от заднепроходной области.
Из инструментария необходимо приготовить несколько скальпелей и ножниц (прямых и изогнутых), пулевые щипцы, иглодержатели, сильно изогнутые различных размеров иглы, несколько хирургических и анатомических пинцетов, влагалищные зеркала (передние, задние и боковые), лигатурный материал (кетгут, шелк).
Техника операции
Среди различных модификаций влагалищного кесарева сечения надо отметить следующие.
Модификация Лейбчика
Захватывают и низводят влагалищную полость матки. Dilatatio canalis cervicalis до № 10; не вынимая последнего бужа, делают полулунный разрез в области переднего свода с последующей тупой отсепаровкой мочевого пузыря и отодвиганием пузырно-влагалищной складки кверху. Пузырь берут с помощью подъемника, после чего шейку матки выше прикрепления свода рассекают над остающимся в канале расширителем Гегара, причем разрез ножницами продолжают кверху, сватывая нижний сегмент матки, удаляют плод и плаценту. Швы наклавают как обычно.
При модификации Лейбчика не уродуется шейка матки.
Модификация Какушкина (Sectio caesarea vaginalis vera)
Portio vaginalis захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу в таз. Делают поперечный или V-образный разрез в переднем своде влагалища с отслоением мочевого пузыря. Вскрывают брюшную полость (Colomia anterior). В области нижнего сегмента матки, над внутренним зевом, по средней линии производят разрез, края которого захватывают пулевыми щипцами. Разрез увеличивают вверх по направлению ко дну матки, после чего извлекают плод вместе с плацентой и оболочками. Одновременно можно сделать перевязку или резекцию труб (sterilisatio). Разрез матки и брюшную рану зашивают обычным способом.
Модификация Генсиуса
Низводят влагалищную часть матки, как и при других способах. Рассекают по средней линии, начиная от наружного отверстия уретры, отступя на поперечный палец и почти до наружного зева, переднюю стенку влагалища. Отсепаровывают тупым путем мочевой пузырь, отслаивают как можно выше переходную складку брюшины. Пузырь и складку берут подъемником, после чего переднюю стенку матки рассекают, начиная от внутреннего зева вверх приблизительно на 4 см. Плод целиком удаляют вместе с плацентой и оболочками. Накладывают обычный шов.
Мы пользуемся модификацией Лейбчика, видоизмененной Гендоном.
Дальнейший ход операции
После обработки наружных половых органов, кожи в области седалищных бугров и промежности спиртом и 5% раствором йода производят пудендальную анестезию. Влагалище раскрывают зеркалами, и после соответствующей обработки его и шейки переднюю губу шейки матки захватывают двумя пулевыми щипцами. Делают новокаиновую анестезию: шейку матки слегка подтягивают пулевыми щипцами ко входу во влагалище и несколько в сторону. Отступя на 1,5-2 см кверху и латерально от наружного зева шейки, иглой, насаженной на 10-20-граммовый шприц, прокалывают слизистую оболочку влагалища в области передне-боковой стенки влагалищной части матки. Постепенно продвигая иглу вверх (на 2-2,5 см), вводят 30-40 мл новокаинового раствора. Образуется подушкообразный инфильтрат, распространяющийся кпереди. Такую же анестезию производят с другой стороны. Оба образовавшихся новокаиновых инфильтрата сливаются. Далее расширяют шейку матки бужами Гегара (до № 13-14). Затем, отступя на 2 см от наружного зева кверху, на границе слизистой оболочки переднего свода и влагалищной части шейки делают полулунный разрез длиной 4,5-5 см (рис. 300). Верхний край сделанного полулунного разреза приподнимают хирургическим пинцетом. Отчетливо выступают соединительнотканные волокна, особенно если пулевыми щипцами подтянуть на себя и несколько кзади шейку матки. Волокна эти следует рассечь, чтобы облегчить отсепаровку мочевого пузыря. Рассекают их изогнутыми ножницами, острие которых должно быть обращено в сторону шейки матки. После рассечения волокон верхний край разреза сразу же отходит кверху, образуя небольшой лоскут, подъемник извлекают, после чего тупым путем (указательным пальцем) влагалищный лоскут вместе с мочевым пузырем отсепаровывают кверху, до пузырно-маточной складки. Она ощущается пальцем как тонкая скользящая ткань. Отодвигают мочевой пузырь бережно, не применяя силы.
В рану переднего свода вводят зеркало-подъемник. По введенному в шейку матки расширителю (последний номер после расширения остается в цервикальном канале) продольным разрезом длиной 2,5-3 см рассекают скальпелем строго по средней линии стенку шейки матки. Разрез идет в управлении сверху вниз, не доходя примерно 2 см до наружного зева (до нижнего края сделанного полулунного разреза; рис. 301).
Рис. 300. Влагалищное кесарево сечение. Полулунный разрез на границе слизистой оболочки переднего свода и влагалищной части шейки матки.
Рис. 301. Влагалищное кесарево сечение. Рассечение шейки матки на металлическом расширителе.
Рассечение передней стенки шейки матки под контролем бужа Гегара для малоопытного хирурга является затруднительным. Передняя стенка шейки матки приобретает после введения в канал шейки матки бужа Гегара округлую форму, это может привести к соскальзыванию скальпеля при выполнении разреза, что в свою очередь может нарушить правильную линию разреза в направлении внутреннего зева и привести к ранению мочевого пузыря. Чтобы избегнуть подобного рода опасных осложнений, 3. Я. Гендон рекомендует вводить в канал шейки матки вместо бужа Гегара металлический шпатель, что исключает указанное осложнение. Расширитель (шпатель) извлекают и на верхние края разреза через всю толщу шейки, симметрично с каждой стороны, накладывают провизорные лигатуры (рис. 302). Пулевые щипцы снимают, после чего, подтянув и приблизив при помощи лигатур шейку матки, разрезают ее кверху ножницами (рис. 303).
Рис. 302. Влагалищное кесарево сечение. Наложение провизорных лигатур на верхние края разреза шейки матки.
Рис. 303. Влагалищное кесарево сечение. Рассечение передней стенки шешш матки
ножницами.
Разрезав шейку на 2-2,5 см выше провизорно наложенных лигатур, на верхние края разреза накладывают вторую пару лигатур. Подтягивая за них шейку, разрез удлиняют (ножницами) до внутреннего зева включительно. В шейке получается щель, достаточная, чтобы два пальца руки могли без труда проникнуть в полость матки. На верхний (проксимальный) угол разреза, на границе рассеченной и ненарушенной ткани, накладывают последнюю провизорную лигатуру (рис. 304). Подтягивая шейку матки и приближая ее ко входу во влагалище с помощью провизорно наложенных лигатур, можно предупредить возможное ранение мочевого пузыря при рассечении шейки. Кроме того, подтягиваемая лигатурами шейка не травмируется, чего нельзя избежать, выполняя этот этап операции с помощью пулевых щипцов. Бережное отношение к тканям при рас¬сечении шейки матки, особенно у беременной, когда они разрыхлены, — лучшая гарантия полного заживления их после зашивания.
Следующий этап операции — извлечение плода из полости матки. Из влагалища удаляют зеркала. Затем вводят во влагалище руку и двумя введенными в полость матки пальцами (средним и указательным) захватывают ножку плода. Одновременно другой рукой снаружи надавливают на дно матки, чтобы легче было отыскать и захватить ножку. Разорвав плодный пузырь и захватив ножку, извлекают плод до головки (рис. 305).
Рис. 304. Влагалищное кесарево сечение. Наложение провизорных лигатур на верхние края продолженного разреза шейки матки и на верхний угол раны.
Рис. 305. Влагалищное кесарево сечение. Извлечение плода за ножку.
Головку после введения зеркала-подъемника перфорируют остроконечными ножницами (рис. 306), перфорационное отверстие расширяют (ножницами), тщательно делают эксцеребрацию и подъемник снимают. После этого спавшаяся головка легко выводится наружу. Для сокращения матки под кожу или внутривенно вводят окситоцин или метилэргометрин.
Рис. 306. Влагалищное кесарево сечение. Перфорация последующей головки.
Рис. 307. Влагалищное кесарево сечение. Наложение узловатых кетгутовых швов на разрез шейки матки.
Если послед не выводится потягиванием за пуповину (чаще такое выведение удается при беременности свыше 19-20 недель), приступают к инструментальному отделению его. При любом способе удаления последа полость матки контрольно обследуют большой кюреткой.
Если операцию производить не под местной анестезией, а под эфирным наркозом, который нередко осложняется гипотоническим кровотечением, хорошее и очень быстро наступающее действие оказывает внутривенное введение 1 мл окситоцина. Напоминаем, что во избежание осложнений (побледнение, головокружение, учащение пульса) его следует вводить медленно, в растворе глюкозы (1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы). Внутривенное введение питуитрина противопоказано при гипертонической болезни, нефропатии, симптоматической гипертонии и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Восстанавливают шейку матки, накладывая отдельные кетгутовые швы. Накладывать их начинают с верхнего угла раны, что легко делается подтягиванием верхнего угла рассеченной шейки матки с помощью провизорно наложенной лигатуры (рис. 307). Наложив первый шов, наложенную провизорно верхнюю лигатуру срезают. Далее края рассеченной шейки подтягивают и сближают наложенными раньше на края разреза лигатурами, что позволяет контролировать соответствующее нормальным анатомическим условиям восстановление шейки матки. Зашив шейку, срезают лигатуры, кроме последней, наложенной на ее нижний угол (рис. 308). Затем извлекают подъемник и введенным в рану переднего свода указательным пальцем захватывают отсепарованный лоскут и вместе с мочевым пузырем подтягивают его ко входу во влагалище. Для симметрично восстановления этого лоскута с нижним краем полулунного разреза первый шов накладывают в центре. В передний свод вводят подъемник, после чего отдельными кетгутовыми швами восстанавливают стенку влагалища (рис. 309). В заключение операции в передний свод под контролем подъемника вводят на 12 часов марлевый тампон, слегка пропитанный стерильным вазелиновым маслом.
Рис. 308. Влагалищное кесарево сечение. Наложение узловатых кетгутовых швов на разрез шейки матки.
Рис. 309. Влагалищное кесарево сечение. Восстановление полулунного разреза шейки матки.
Осложения при операции
Осложнения при вагинальном кесаревом сечении могут быть следующие.
- Со стороны мягких частей. Трудности могут встретиться если имеются рубцовые изменения в параметральной клетчатке, причем шейка матки с трудом или совершенно не стягивается вниз до introiti vaginae. В этих случаях лучше отказаться от вагинального кесарева сечения.
- Со стороны плода. Если стенка шейки матки рассечена недостаточно, при извлечении плода стенка рвется выше, обычно в сторону. В таких случаях следует тщательно зашить разрыв. Случайно вскрытая брюшина должна быть немедленно зашита.
Неприятное осложнение представляет собой поранение мочевого пузыря, которое может произойти при отодвигании его кверху или неопытным ассистентом с помощью зеркала. Поэтому, перед тем как приступить к наложению швов, рекомендуется выпустить мочу катетером. Наличие в ней крови будет говорить о поранении пузыря. Зашив отверстие в пузыре вводят на несколько дней постоянный катетер. - В последовом периоде иногда могут возникать гипотонические кровотечения. О необходимых мероприятиях говорилось выше.
