Внутренний поворот плода

При внутреннем повороте плода акушер вводит руку во влагалище, и если шейка сглажена и зев матки полностью открыт, то и в матку. Если наружный зев раскрыт только отчасти, во влагалище вводят всю руку (кисть), а в матку — только 2-3 пальца. В первом случае это будет классический, или внутренний, поворот при полном открытии маточного зева, во втором — комбинированный поворот, или ранний внутренний (по Брекстону-Гиксу). Некоторые болгарские авторы (И. Ю. Иванов и Л. А. Ярьков, 1959) предлагают называть комбинированный поворот двуперстным.

Классический типичный внутренний поворот

При этом способе одна рука акушера вводится в матку, а другая располагается снаружи, на брюшной стенке роженицы. При этом наружная рука помогает внутренней. При типичном внутреннем повороте мы можем повернуть плод из поперечного, продольного положения на головку и на ножку. Первый из них (поворот на головку) в настоящее время практического значения не имеет. Наоборот, исключительно большое значение имеет внутренний, классический, поворот на ножку. Этот способ поворота наряду с ранним поворотом (при раскрытии на 4-6 см) является в настоящее время почти единственным, который применяется в акушерской практике.

По условиям выполнения акушерский поворот является полной противоположностью операции наложения акушерских щипцов. В то время как типичные щипцы обычно накладываются в конце периода изгнания, при вполне раскрытом наружном зеве матки, низко и неподвижно стоящей головке, после разрыва плодного пузыря, операция поворота выполнима в конце периода раскрытия, т. е. в тот момент, когда при имеющихся еще околоплодных водах плод сохраняет полную подвижность.

Показания к внутреннему, resp. классическому, повороту плода на ножку

Показания можно разбить на три группы: 1) поперечные положения; 2) неблагоприятные или даже опасные для матери предлежания и вставления головки; 3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая возможно быстрого окончания родов.

1. Поперечные положения плода. При поперечных положениях показанием является само поперечное положение. Как мы видели выше, самопроизвольные роды при нем естественно, силами организма, произойти не могут. В исключительно редких случаях недоношенный, часто мацерированный, плод может рождаться самостоятельно. Обычно же роды при поперечном положении, если не будет оказана врачебная помощь, кончаются разрывом матки. Поэтому надо считать правилом, что самопроизвольные роды при поперечном положении невозможны. Таким образом, если имеется поперечное, resp. косое, положение плода, тем сам имеется и показание к повороту. Как уже говорилось, наружный поворот далеко не всегда удается, в некоторых случаях он даже создает опасную для матери акушерскую ситуацию. Отсюда типичный (классический) поворот на ножку при таких родах, если только предусмотрены необходимые для него условия и противопоказания, является для матери indicatio talis, т. е. жизненным показанием.

2. Неблагоприятные предлежания и вставления головки и другие осложнения. К ним относятся:
а)  лобное предлежание — одно из серьезных осложнений родового акта при головных предлежаниях. Даже при нормальном тазе лобное предлежание приводит к затруднению в родах, а при узких же тазах, даже при незначительных степенях сужения, оно сугубо опасно. Учитывая это обстоятельство, акушер имеет право в случае лобного предлежания, и наличии соответствующих условий и при отсутствии противопоказаний произвести поворот на ножку, если головка стоит еще свободно над входом в таз;

б) так называемый задний вид лицевого предлежания. К правило, роды при лицевом предлежании протекают естественным путем. Серьезным осложнением является ротация подбородка кзади. При таких условиях роды, как указывалось выше, невозможны. Нередко подбородок поворачивается кпереди, и роды заканчиваются благополучно, без оперативного вмешательства. В противном случае, если наблюдается определенная тенденция подбородка ротироваться кзади (во время схваток палец, приставленный к подбородку, чувствует явно стремление подбородка отходить кзади) при подвижно еще личике, необходимо немедленно сделать поворот;

в) заднетеменное вставление головки, особенно заднеушное. Роды при нем невозможны, поэтому при наличии соответсвующих условий следует сделать поворот;

г) выпадение при головных предлежаниях ручки и особенно ножки также служит показанием к повороту, если другие мероприятия (изменение положения роженицы, вправление выпавших частей) не ведут к цели;

д) выпадение пуповины при головных предлежаниях. Это нередко роковое осложнение, грозящее плоду смертью. Если вправить выпавшую пуповину не удается, рекомендуется, особенно у многорожавших, при подвижно стоящей головке сделать поворот плода на ножку. Прогноз для плода у первородящих при данной патологической акушерской ситуации крайне неблагоприятен.

3. Опасности, угрожающие матери и плоду. Если головка стоит подвижно над входом в таз и требуется срочное окончание родов, щипцы не показаны. Единственной родоразрешающей операцией, если не считать кесарева сечения, будет поворот, если, конечно, для этого имеются все необходимые предпосылки. К такого рода опасностям, требующим в интересах матери и плода поворота на ножку, относятся заболевания сердца и легких, эклампсия, преждевременная отслойка детского места и др.
Одно время показанием к повороту считался узкий таз — так называемый профилактический поворот на ножку при узком тазе. В настоящее время такой поворот не применяется.

Условия для производства внутреннего поворота на ножку

1. Плод должен быть подвижен в полости матки. Чтобы можно было отодвинуть предлежащую часть, проникнуть рукой в полость матки и повернуть плод, последний должен обладать необходимой подвижностью. Выше указывалось, что лучшим моментом для внутреннего поворота будет конец периода раскрытия, при наличии целого плодного пузыря. Это условие в полной мере может быть осуществлено только у повторнородящих. У первородящих иногда задолго до родов головка сто¬ит неподвижно во входе в таз, причем нижний маточный сегмент крепко обхватывает ее со всех сторон. Кроме того, стенки матки у первородящих очень упруги, что затрудняет выполнение операции (операция у первородящих трудная). Поэтому практический врач, особенно начинающий, не погрешит против правил акушерства, если будет считать показанием к повороту только indicatio vitalis со стороны матери, но не со стороны плода. Только владеющий оперативной техникой акушер может прибегнуть к повороту у первородящей в интересах спасения плода. При таком положении следует смотреть на операцию как на попытку к повороту. Малейшие затруднения, которые могут встретиться при такой попытке, должны заставить врача прекратить операцию и перейти к другому способу родоразрешения.

2. Маточный зев должен быть полностью раскрыт. Это условие диктуется двумя соображениями: во-первых, тем, чтобы иметь возможность проникнуть в матку всей рукой; во-вторых, чтобы в случае необходимости вслед за поворотом можно было извлечь плод за тазовый конец. Не так легко, как кажется с первого раза, распознать полное раскрытие маточного зева.

Когда головка спустилась в полость малого таза, она тем самым уже прошла через маточный зев, края его при влагалищном исследовании больше не прощупываются. Совершенно иначе обстоит дело, когда обычно приходится прибегать к повороту. Предлежащая часть, как указывалось выше, должна быть подвижной и находиться над входом в таз. Наружный маточный зев, таким образом, будет стоять ниже предлежащей части и ближе к исследующему пальцу. Так как зев в этом случае не растянут предлежащей частью (она находится выше), шейка матки свисает вниз в виде вялого мешка, поэтому кажется сглаженной. Чтобы убедиться, действительно ли шейка матки сглажена и зев раскрыт, надо пальцами растянуть края наружного зева и, если он растягивается вплоть до стенок таза, можно считать, что наружный зев раскрыт полностью и шейка сглажена.

Особое внимание, помимо наружного, следует обращать на внутренний маточный зев. Внутренний зев может оказаться еще не совсем раскрытым, в то время как наружный уже успел раскрыться полностью. Врач может оказаться в пренеприятном положении, если не будет обращать внимание па состояние внутреннего зева, особенно в те: случаях, когда вслед за поворотом потребуется извлечение плода.
Надо иметь в виду, что сужение шейки матки в области внутренней зева может произойти в виде своеобразной стриктуры на почве повышен ной раздражимости матки после грубых и неумелых манипуляций В прошлом такие стриктуры нередко наблюдались после бесцельного и необдуманного применения в родах препаратов спорыньи и ее производных.

3. Наконец, в числе главных условий, необходимых для производства внутреннего (классического) поворота, следует считать отсутствие значительных степеней сужения таза. Conjugata vera должна быть во всяком случае не менее 8-8,5 см.

4. Плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.

При малом количестве вод стенки матки плотно обхватывают плод, который, таким образом, теряет подвижность. При таких условиях поворот будет трудно сделать не только у первородящих, как на это указывалось выше. В случае отхождения вод трудности операции поворота будут возрастать прямо пропорционально времени, протекшему с момента разрыва плодного пузыря, и интенсивности схваток. В таких случаях надо в полной мере учитывать опасность, которая может угрожать роженице при форсированном повороте в случае отсутствия вод. Более благоразумно вовремя отказаться от поворота, чем форсировать его, что может повести к разрыву матки.

Противопоказания к повороту

1. Угрожающий разрыв матки. При нем вся область ниже ретракционного (контракциоиного) кольца бывает настолько растянута, что достаточно одной попытки сделать поворот, чтобы произошел разрыв матки.

Прежде чем произвести поворот, необходимо обратить внимание на признаки угрожающего разрыва матки.

2. Совершившийся разрыв матки. Попытка к повороту может увеличить уже имеющийся разрыв.

3. Запущенное поперечное положение. Главный характерный признак его — полная неподвижность плода.

4. Водянка головки (гидроцефалия). Поворот в этом случае представляется бесцельной операцией, так как, пойдет ли головка предлежащей частью или как последующая, все равно она не может пройти через таз без предварительного опорожнения проколом. Помимо этого, поворот при гидроцефалии может оказаться и опасным вследствие растяжения нижнего сегмента матки, что обычно при этом осложнении бывает уже в самом начале родового акта и даже до него, в конце беременности сильное растяжение нижнего сегмента матки, высокое стояние пограничного (ретракционного) кольца, наблюдающееся в самом начале родового акта и даже до него, являются одним из характерных при наружном исследовании признаков гидроцефалии. Кроме того, для гидроцефалии характерны следующие признаки: внизу живота матери выше лонного сочленения имеется заметное вздутие, прощупывается большая шарообразная опухоль, а под пальцами получается ощущение пергамента. Эти «наружные» признаки гидроцефалии могут быть подкреплены влагалищным исследованием, при котором прощупываются широкие швы и большие боковые роднички.

5. Мертвый плод. При продольном положении плода поворот не производят. В случае отсутствия возможности самопроизвольного родоразрешения при головных предлежаниях показана перфорация. Поперечное положение, само собой разумеется, все равно требует исправления, не зависимости от того, живой плод или мертвый.

Подготовка к операции

1. Поворот следует производить на операционном столе или на рахмановской кровати (при необходимости можно и на поперечной кровати) в положении роженицы на спине. Некоторые делают исключение для поперечного положения со спинкой, обращенной кзади. В таких случаях трудно бывает захватить лежащие впереди над лонной дугой ножки, и поэтому рекомендуется положить женщину на тот бок, где находятся ножки. Однако лучше сначала ввести руку при положении роженицы на спине и только потом повернуть ее на бок. Таким образом, общепринятое положение роженицы при повороте — положение на спине с притянутыми к животу бедрами («положение для камнесечения»). При таком положении напряжение брюшных стенок сведено до минимума, чем в значительной степени облегчается поворот плода.

Положение акушера при операции — несколько в сторону от средней линии (при расположении ножек плода справа акушер стоит несколько слева).

2. Необходима тщательная дезинфекция наружных половых частей роженицы и рук оперирующего врача. Обычной дезинфекции рук недостаточно. При повороте плода акушеру иногда приходится вводить руку во внутренние половые органы очень глубоко, вследствие чего руки должны быть продезинфицированы до половины плеча. Недостаточно также дезинфицировать только половые органы роженицы. Брюшная стенка роженицы до ребер¬ной дуги должна быть тщательно подготовлена в смысле асептики. Во время поворота рука акушера все время приходит в соприкосновение с брюшными покровами, причем та же рука по окончании поворота нередко (а теперь, как правило) принимает участие в извлечении плода, почему она и должна быть чистой в хирургическом смысле.

3. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены перед операцией.

4. Поворот предпочтительнее делать под наркозом. Введение руки в матку вызывает схватки, что в известной степени затрудняет операцию. При целом плодном пузыре поворот можно делать и без наркоза, но заранее никогда нельзя сказать, не встретятся ли при операции осложнения, которые потребуют наркоза. У нервных и возбудимых женщин наркоз, безусловно, показан.

Техника операции

Перед операцией следует еще раз проверить положение плода. Поворот делают только тогда, когда точно известно положение плода и расположение его частей. Нельзя забывать, что внутренний поворот — операция в основном двуручная. Рука, которой врач действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте: а) помогает отодвиганию предлежащей части кверху; б) препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т. е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента; в) наконец, способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.

В процессе внутреннего (классического) поворота принято различать три этапа: 1) введение руки для поворота; 2) отыскивание и захватывание ножки; 3) собственно поворот плода.

Какую руку следует вводить для поворота?

У большинства правая рука технически наиболее ловкая, а поэтому и наиболее способна производить те или иные манипуляции. Однако при тех условиях топографического расположения частей плода, которые имеются в тесном пространстве маточной полости, удобнее вводить не технически более ловкую правую руку, а ту руку, которой можно прямее и короче приблизиться к ножкам плода, не перебрасывая ее с одной стороны матки на другую. Ввиду этого в большинстве клиник по вопросу о введении руки в матку, вернее по вопросу о выборе руки для поворота, существуют определенные правила, которые надо помнить. Мы рекомендуем такую формулировку: при повороте из поперечного положения в продольное следует вводить руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера. Это будет рука, разноименная той стороне, где лежат ножки плода. При первой позиции тазовый конец плода лежит, если считать сторону акушера, слева, поэтому вводят левую руку; при второй, наоборот, — правую. Это при поперечном положении плода. При продольном положении для поворота вводят руку, соответствующую мелким частям плода, опять-таки считая сторону акушера: при первой позиции — левую, при второй — правую.

Одну или две ножки следует захватывать при повороте?

В настоящее время поворот принципиально делается на одну ножку. Делается это потому, что, как это указывалось выше, неполное ножное предлежание имеет известное преимущество для плода, вторая ножка, идя вместе с ягодицами, лучше расширяет, а следовательно и лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки. Только в некоторых случаях легче сделать поворот на обе ножки.

Какую ножку надо захватить при повороте?

Некоторые акушеры (Н. П. Феноменов) не выбирают, а захватывают при повороте любую ножку. Клинические наблюдения, однако, показывают, что неправильный выбор ножки (захватывание любой ножки) может повести к некоторым затруднениям. При правильном течении родов предлежащая часть вставляется таким образом, что передняя ее половина опускается ниже. Вставление задней половины предлежащей части всегда момент неблагоприятный, а в некоторых случаях — явно патологический. При ножных предлежаниях правильным вставлением будет то, при котором вставляется во вход в таз передняя ножка. Вставление за ней ножки — уже до известной степени патология, так как передняя ножка может задержаться над симфизом, вследствие чего течение родов будет нарушено. Вот почему при повороте на любую ножку может случиться что по окончании поворота получится «вставление» задней ножки задержанием передней над симфизом.

Второе осложнение, которое может возникнуть при захватывании любой ножки, — это рождение плода в заднем виде. Об этом мы уже упоминали.

Таким образом, при повороте мы рекомендуем делать выбор ножки.

Правило при выборе ножки можно сформулировать так: при повороте с головного конца на ножной следует захватывать впереди лежащую ножку. Это делается потому, что при захватывании и низведении задней ножки передняя вместе с ягодицей может встретить препятствие у симфиза («сесть верхом на симфиз»).

Что касается поперечных положений, то здесь, выбирая ножку для поворота, приходится считаться с видом позиции, т. е. с тем имеется ли передний (спинка спереди) или задний (спинка сзади) вид поперечного положения. При переднем виде (dorsio-anterior) захватывается нижележащая ножка, при заднем (dorsio-posterior) — вышележащая. Если при переднем виде поперечного положения захватить и низвести вышележащую ножку, то при повороте можно передний вид перевести в задний, что, конечно, невыгодно. То же самое и при заднем виде: захватывая вышележащую ножку, мы переводим задний вид в передний, а сводя вместо вышележащей ножки нижележащую, поддерживаем задний вид, что опять-таки нежелательно и невыгодно.

Ход операции классического (внутреннего) поворота плода на ножку при целом плодном пузыре

Xод операции классического (внутреннего) поворота плода на ножку при головном предлежании.

1. Первый этап операции — введение руки. Руку, которой будут делать поворот (внутренняя), можно смазать стерильным вазелиновым маслом. Пальцы должны быть вытянуты, концы их касаются друг друга («рука акушера», рис. 162). Другой рукой раздвигают половую щель, чтобы малые половые губы вместе с вводимой внутрь рукой не вдавливались во влагалище. Сложенную указанным образом внутреннюю руку осторожно и медленно, вне схватки, вводят во влагалище в прямом размере выхода таза (рис. 163), а затем еще более осторожно легкими винтообразными движениями продвигают до внутреннего зева. Когда кисть руки введена во влагалище, внутренняя рука из прямого размера выхода таза переводится в поперечный. Такое положение кисти этой руки — тыльной стороной кзади и концами пальцев кпереди — диктуется, с одной стороны, тем, что тыльная сторона кисти легко находит место в углублении крестцовой впадины, а с другой — тем, что согнутые под известным углом к кисти пальцы совпадают с углом, образуемым шейкой матки и влагалищем. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, еще до проникновения ее в матку, наружную руку немедленно кладут на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки. Как только наружная рука легла на дно матки, внутренняя проникает в полость матки, разорвав предварительно плодный пузырь (рис. 164). Поворот, таким образом, делается в полости амниона, т. е. рука акушера не приходит в соприкосновение со стенками матки, что важно во избежание инфекции.

Рис. 162. «Рука акушера». Рис. 163. Введение руки для внутреннего (классического) поворота.

2.    Второй этап операции — отыскивание и захватывание ножки плода. Продвигаясь в полость матки, чтобы найти и захватить ножку, по пути к последней внутренняя рука встречает предлежащую часть плода, которую необходимо осторожно отвести в сторону. К сожалению, на это обстоятельство врачи мало обращают внимания. А между тем успех операции нередко в значительной степени зависит именно от своевременного и надлежащего отодвигания в сторону предлежащей части. Таким образом, в технике второго этапа операции внутреннего поворота первый и важный момент — отодвигание предлежащей части. При головных предлежаниях внутренняя рука делает осторожный толчок предлежащей головке в сторону спинки. При поперечном положении, когда предлежащей частью является плечико, последнее захватывается рукой и также осторожно отодвигается в сторону головки. Во время этой операции наружная рука помогает внутренней отталкивать в сторону предлежащую часть (рис. 165).

Рис. 164. Введение руки в полость матки.

Рис. 165. Отталкивание внутренней рукой головки, чтобы подойти к ножке плода. Наружная рука низводит тазовый конец навстречу внутренней руке.

Далее отыскивают ножку. Какую ножку надо выбирать, об этом написано выше. Отыскивание ножки представляет иногда значительные трудности. Если вместо ножки захватывается ручка, не надо теряться думая, что случилось большое несчастье. Захваченная и закрепленная ручка (конечно, ошибка должна быть замечена) в дальнейшем при извлечении плода может даже оказать известную помощь, как это будет видно дальше. Поэтому, захватив ошибочно ручку, следует наложить на нее петлю и приступить к дальнейшему отыскиванию ножки.

Существует два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом (немецком) рука врача продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где, по предположению акушера, должны находиться ножки, и захватывает ножку. Способ этот не дает гарантии, что захвачена надлежащая ножка. Только в трудных случаях поворота, когда не приходится считаться с выбором соответствующей ножки, приходится брать нередко первую попавшуюся.

Значительно рациональнее второй способ отыскивания ножки — длинный (французский). При нем внутренняя рука акушера постепенно скользит по соответствующему боку плода до ягодичной области, отсюда ниже к бедру и к голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода. Таким образом, можно достаточно хорошо ориентироваться в полости матки. Существенным недостатком длинного способа является опасность сдавить пуповину. О ней надо все время помнить.

При повороте с выбором ножки приходится отыскивать ножку только по длинному способу. Важно фиксировать внимание на том, чтобы при отыскивании ножки наружная рука акушера лежала на тазовом конце плода, стараясь низвести и приблизить последний навстречу внутренней руке. При повороте плода из продольного положения на ножку надо следить за тем, чтобы не захватить и не свести по ошибке ручку. Поворот этот труднее, чем при поперечном положении плода. Руку приходится вводить очень глубоко в полость матки, а отсюда и необходимость тщательно ее дезинфицировать.

Ножка отыскана, ее надо захватить. Захватывают ножку или двумя пальцами внутренней руки, указательным и средним, в области лодыжек (рис. 166), или всей рукой (рис. 167). Последний способ предпочтительнее потому, что ножка при нем прочно фиксируется, не так легко может выскользнуть, а кроме того, и рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами.

Рис. 166. Ножка захвачена двумя пальцами Рис. 167. Ножка захвачена всей рукой.

При захватывании ножки всей рукой надо иметь в виду одну деталь, которая имеет значение для предупреждения перелома голени плода. Захватив всей рукой голень повыше лодыжек, акушер кладет вытянутый большой палец внутренней руки вдоль икроножных мышц таким образом, что конец этого пальца лежит в подколенной ямке, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, берется как бы сразу в шину по всей длине своих костей. Это предупреждает их перелом.
Отсюда правило: при захватывании ножки всей рукой захват не должен быть круговым (циркулярным).

3. Следующий, третий, этап операции — самый поворот плода. Поворот плода вокруг его оси начинается собственно с момента отталкивания предлежащей части и продвигания ягодиц навстречу внутренней руке, но в окончательном виде он завершается лишь тогда, когда внутренней рукой захвачена ножка. Необходимо, чтобы при отыскивании и захватывании ножки внутренней рукой наружная рука лежала на дне матки там, где находится тазовый конец плода (рис. 168). Большой ошибкой акушера будет, если он в момент извлечения за ножку оставит наружную руку на дне матки. Еще раз напомним, что внутренний поворот — операция двуручная, что повертывание плода вокруг его поперечной оси возможно только в том случае если руки акушера находятся на различных полюсах плода и будут действовать, таким образом, в различных направлениях: одна отталкивать, а другая осуществлять тракцию (влечение). Игнорирование этого правила может повести к очень серьезному осложнению — своеобразному запущенному головному положению (ущемлению головки). Поэтому надо твердо усвоить и хорошо помнить, что после того как внутренняя рука захватила ножку плода, наружная рука должна быть немедленно переведена с тазового конца плода на сторону головки, при тракциях отталкивая последнюю кверху (рис. 169). Тракцию (влечение плода за ножку) следует вести в направлении проводной оси, в данном случае строго кзади (книзу). Если во время поворота наступает схватка, то на время действия надо прекратить. Поворот плода можно делать только вне схватки, при расслабленных маточных стенках.

Рис. 168. Внутренней рукой захвачена вышележащая (передняя) ножка. Наружная рука еще лежит на тазовом конце плода.
Рис. 169. Ножка захвачена внутренней рукой. Наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее в направлении дна матки.

Поворот считается законченным, если из половой щели будет выведена ножка до коленного сустава (рис. 170).

Рис. 170. Ножка выведена до колена. Поворот закончен.
Рис. 171. Захватывание вышележащей ножки при заднем виде поперечного положения.

При всех манипуляциях в полости матки, связанных с поворотом, следует все время помнить о пуповине, бережное обращение с которой является гарантией рождения живого плода. Особенно надо помнить о пуповине в момент отыскивания и захватывания ножки.

Классический (внутренний) поворот на ножку (своевременный при полном раскрытии маточного зева) закончился, когда ножка, как мы видели, выведена до колена. Плод принял выгодное для акушера и нужное при данной акушерской ситуации продольное положение. Что делать дальше? Если нет специальных показаний к окончанию родов, последние надо вести так, как при неполном ножном предлежании, т. е. предоставить плоду родиться самостоятельно до пупка, до нижнего угла лопаток, а дальше — оказывать ручное пособие. Так учит классическое акушерство. Однако в настоящее время большинство акушеров придерживаются другой тактики. В интересах плода — для сохранения его жизни — выгоднее вслед за сделанным поворотом производить после небольшой паузы извлечение плода за тазовый конец. Только при этом условии цель и задачи поворота могут быть оправданы. Так показывают клинические наблюдения родовспомогательных учреждений.

Ход операции классического (внутреннего) поворота на ножку при поперечном положении плода (передний вид, целый плодный пузырь). Технически операция производится небольшими вариациями так же, как и при повороте при продольном положении плода. Во влагалище в прямом размере выхода таза вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера: при первой позиции (головка слева) — левую руку, при второй (головка справа) — правую. Введенную руку, ее кисть, переводят из прямого разреза выхода таза в поперечный: тыльная сторона кисти располагается сзади, концы пальцев — кпереди. Осторожно, легкими движениями руку продвигают до внутреннего зева. Если у внутреннего зева близко лежит головка, ее надо осторожно отвести в сторону. Затем отыскивают по длинному способу и захватывают нижележащую ножку. При отыскивании ножки наружная рука акушера лежит на тазовом конце плода, направляя этот конец навстречу внутренней руке. После того как внутренней рукой захвачена ножка плода, наружную руку немедленно переводят с тазового конца плода на головной, отталкивая при тракциях головку кверху, ко дну матки. Повертывают плод вне схватки. Направление тракций кзади (вниз). Поворот считается законченным, когда в половой щели покажется колено плода. Это значит, что плод принял правильное продольное положение.

При заднем виде поперечного положения поворот делают так же, как указано выше, с той только разницей, что сводят вышележащую (переднюю) ножку (рис. 171). Как мы уже упоминали, некоторые рекомендуют при заднем виде поперечного положения делать поворот, поместив роженицу на бок. Она должна лежать на том боку, где находятся ножки плода. Рука акушера, обращенная ладонью к ножкам, вводится в половые органы. Она продвигается со стороны передней половины таза в направлении к ягодичной области плода, отодвинув предварительно в сторону предлежащую часть. Дойдя до тазового конца кзади, она определяет положение нижнего бедра, а затем передвигается к верхнему бедру и уже оттуда к голени вышележащей ножки. Захватив голень, акушер делает обычные тракции книзу, вдоль передней брюшной стенки роженицы. При таком направлении тракций, помогая наружной рукой удается повернуть плод спинкой вперед.