Затруднения и осложнения при операции наложения акушерских щипцов

О затруднениях, которые могут встретиться при наложении щипцов, частично упоминалось выше. Все же небесполезно еще раз остановиться на тех затруднениях, о которых следует особенно помнить, когда приходится заканчивать роды с помощью щипцов.

Затруднения при наложении щипцов

1. Если при введении ложек встречается какое-либо препятствие, надо думать, что ложка идет по ложному пути. Ее следует извлечь, чтобы придать правильное положение.
   Иногда затруднения при введении ложек вызываются резкой конфигурацией головки (несоответствие головной кривизны ложки изменившейся сферической окружности головки). Осторожно преодолевая затруднение, удается все же правильно ввести и наложить ложку.
2. Если рядом с плотно стоящей в тазу головкой имеется выпавшая ручка пли пуповина, следует позаботиться о том, чтобы ложками щипцов не захватить ни ручки, ни пуповины.
3. В некоторых случаях могут встретиться известные трудности при замыкании ложек. Чаще всего это бывает, когда они лежат не в одной плоскости. В таких случаях можно применить следующий прием: рукоятки щипцов опустить кзади (книзу), по направлению к промежности, и в таком положении попытаться замкнуть щипцы. Если это не удается, надо войти пальцами во влагалище, заставляя «блуждать» ложки до тех пор, пока они не окажутся в одной плоскости. Если и этот прием не достигает цели, придется снять щипцы и наложить снова.

Затруднения при извлечении головки

1. Головка захвачена щипцами не по наибольшей периферии, т. е. ложки лежат не на теменных буграх. Щипцы могут соскользнуть или прямо вперед — вертикальное соскальзывание, или назад — горизонтальное соскальзывание. Необходимо немедленно снять щипцы и наложить их снова.
2. При ригидности тканей роженицы, равно как и при патологическом предлежании и вставлении головки, извлечь ее иногда чрезвычайно трудно. Если с самого начала обнаруживаются узость и ригидность влагалища, то перед наложением щипцов следует подготовить мягкие родовые пути. Некоторые акушеры рекомендуют в таких случаях проводить через влагалище наполненный водой кольпейринтер. Если головка стоит в выходе таза и извлечь ее затруднительно, разрешается при тракциях делать осторожные маятникообразные движения щипцами (справа налево). Ни в коем случае нельзя производить качательных движений (вперед и назад).
3. Большие затруднения при извлечении головки могут встретиться при сужениях выхода таза, например при воронкообразном или кифотическом тазе. При высоких степенях сужения наложение щипцов противопоказано. Практический врач должен будет перфорировать головку. При относительных степенях сужения акушер может помочь себе следующим образом. Надо помнить, что в данном случае трудность извлечения головки щипцами зависит от слишком узкой лонной дуги, точнее говоря, лонного угла. Такое сужение бывает не только при воронкообразных и кифотических тазах, но и при общеравномерносуженном тазе. Узкий лонный угол мешает прохождению головки при тракциях в третьей позиции (в направлении на лицо сидящего врача). Наоборот, если их делают во второй позиции, т. е. в направлении на колени, то головка может легче пройти между сильнее расходящимися кзади (книзу) седалищными костями. Ввиду этого при слабых степенях сужения таза, а также при общесуженных тазах, извлекая головку через выход таза, необходимо производить тракции по возможности в направлении кзади (книзу).

Повреждения родовых путей матери

Иногда в самых технически легких случаях наблюдаются тяжелые повреждения, а в дальнейшем и заболевания в послеродовом периоде. Чем лучше при наложении щипцов акушер проводит асептику и антисептику, чем он строже определяет показания к операции, чем педантичнее выполняет общепринятые правила для наложения щипцов, наконец, чем большим опытом и техникой владеет, тем лучший получается исход для матери и плода.

Больше всего повреждений дают полостные и высокие щипцы. Лицевые и лобные предлежания в данном отношении наиболее неблагоприятны.

Такие повреждения могут произойти: 1) если при введении ложек, не¬смотря на встретившееся препятствие, акушер продолжает форсированно вводить их; 2) если врач накладывает щипцы на головку при недостаточно раскрытом зеве матки (чего он не должен делать).

Значительно чаще встречаются повреждения родовых путей при извлечении головки щипцами. К ним относятся:

1. Ранения промежности и входа во влагалище, встречаются чаще всего.

Разрыв промежности происходит в том случае, если извлечение головки делается в неправильном направлении, иногда слишком поздно начинают ротацию головки под симфизом или если неправильно и несвоевременно сдвигают с головки кзади (книзу) натянувшуюся через нее промежность. О необходимости сделать вовремя эинзиотомию или перинеотомию указывалось выше.

Ранение клитора и кавернозных тел может произойти, если начинать ротацию головки под симфизом слишком рано или, как это бывает при узкой лонной дуге, когда акушер тянет головку в горизонтальном на¬правлении вместо того, чтобы делать тракции кзади (вниз), в направлении к себе на колени. В результате такого ранения обычно бывает серьезное кровотечение и приходится производить обкалывание и наложение швов. При наложении швов в этой области нельзя забывать вводить в уретру катетер. Захват швами мочеиспускательного канала в подобных случаях все-таки встречается.

2. Ранения влагалища при наложении щипцов могут быть самого, разнообразного характера.

Продольные и поперечные надрывы могут проходить через влагалищные своды, иногда проникая вплоть до паравагинальной клетчатки. Ригидные ткани у немолодых первородящих, труднорастяжимые и менее податливые, легче всего подвергаются таким повреждениям. Иногда и неригидная ткань рвется как папиросная бумага, если, например, быстро извлекать через неподготовленные мягкие родовые пути еще не сконфигурировавшуюся головку или делать тракции в ложном направлении, или, наконец, производить непозволительные вращательные движения щипцами.

3. Ранения шейки матки обычно наблюдаются в тех случаях, ко¬гда щипцы накладывают на головку при недостаточно раскрытом зеве. Захваченный вместе со щипцами зев матки стягивается во время тракций очень низко, иногда до introitus vaginae, где обычно и рвется. Надрывы в этих случаях идут по бокам шейки, но, к счастью, редко доходят до сводов. Если же надрывы шейки проходят по передней ее стенке, то может быть поранен мочевой пузырь, что повлечет за собой образование фистулы.

4. Разрыв лонного сочленения бывает обычно в тех случаях, когда при сужении таза после наложения высоких щипцов производят с очень большой силой тракции. Если суставное соединение между крестцом и копчиком почему-либо анкилозировано, довольно легко может произойти или перелом в этом месте, или разрыв лонного сочленения.

Остается упомянуть еще об одном повреждении, а именно о повреждении на почве давления nervi peronei с последующим параличом нижней конечности.

Повреждения плода

1. Повреждения мягких частей. Обычно после наложения щипцов на мягких частях головки плода, в тех местах, которые соответствуют окончатым вырезкам в ложках, замечается отечность с синюшной окраской. При более сильном сжатии головки могут наблюдаться и гематомы. Если ложка сильно надавливает на лицевой нерв в области foramen stylomastoideum, то может произойти парез лицевого нерва новорожденно¬го: пораженная половина лица совершенно гладкая, без всяких складок, глаз открыт, угол рта стоит ниже противоположного. Особенно резко выступают эти явления тогда, когда ребенок кричит. Все повреждения обычно проходят.

2. Повреждения костей. Повреждения костей могут быть различной степени, от легких вдавливаний до переломов включительно. Обычно кости черепа, благодаря некоторой эластичности, а также подвижности в швах и родничках, без вреда переносят сдавливание до определенного предела, после чего кость не выдерживает и ломается.

При наложении высоких щипцов вследствие давления на заднюю теменную кость со стороны мыса могут получиться на последней серьезные в прогностическом отношении ложкообразные вдавливания, В тех случаях, когда при наложении высоких щипцов одна ложка приходится па лоб, а другая — на затылочную кость, может произойти отрыв затылочной кости от основания черепа, сдавление или повреждение продолговатого мозга и смерть плода.

3. Сдавление мозга. Иногда щипцы могут после более или менее длительного сжатия головки повести к сдавлению мозга даже без явных наружных повреждений мягких частей или костей. Плод рождается в сонливом состоянии, что сначала ошибочно принимают за асфиксию. Хотя и удается иногда заставить новорожденного дышать, но заставить его кричать обычно невозможно. Терапия при этом такая же, как и при внутричерепных кровоизлияниях (см. соответствующие руководства). В известном проценте случаев новорожденные погибают.

4. Кровоизлияния. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в черепную полость, происходящие при переломах костей вследствие разрыва венозных пазух. Более или менее серьезные повреждения подобного рода обычно скоро ведут к смерти плода. Клинически такие кровоизлияния протекают при симптомах, характерных для повышенного внутричерепного давления.