Диагностика родов

Врач должен не только уметь распознавать наступление родового акта, но и научиться систематически наблюдать за женщиной, чтобы в случае надобности прийти на помощь роженице.

Систематическое наблюдение за клиникой родов охватывает ряд вопросов, на которые акушер должен научиться давать точный ответ: 1) первородящая или повторнородящая данная роженица; 2) начались ли роды; 3) в какой стадии находится родовой процесс; 4) излились ли околоплодные воды; 5) каково положение плода; 6) жив ли плод и не угрожает ли ему асфиксия; 7) доношен ли плод и какова его величина; 8) имеются ли отклонения в положении плода, его членорасположении, как вставилась головка и пр.; 9) каковы размеры таза; 10) нет ли отягощенного акушерского анамнеза, осложнений, которые могут повести к нарушению течения родового акта или к ухудшению общего состояния роженицы.

Помимо этих вопросов, разумеется, требуется предварительное собирание анамнеза у беременных женщин.

1. Данная роженица первородящая или повторнородящая? В табл. 3 приведены объективные признаки, характеризующие первородящую и повторнородящую роженицу в отношении тех изменений, которые имеются в половых органах перед началом родовой деятельности.

Таблица 3. Изменения в половых органах перед началом родовой деятельности

2. Начались ли роды? Объективными признаками начала родовой деятельности могут служить: а) схватки, во время которых матка под руками становится плотной; б) отхождение сукровичной слизи; в) расширение и сглаживание маточного зева; г) в некоторых случаях отхождение околоплодной жидкости; д) при отсутствии плодного пузыря образование родовой опухоли.

3. В какой стадии находится родовой процесс? Для определения стадии родового акта следует руководствоваться характером, частотой и силой схваток, состоянием цервикального канала и маточного зева, высотой стояния головки, а затем зиянием анального отверстия вульвы.

Слабые, короткие каждые 10-15 минут повторяющиеся схватки свидетельствуют о начале периода раскрытия. Сильные, длительные схватки, появляющиеся каждые 3-5 минут, скорее всего указывают на конец периода раскрытия.

Судить о раскрытии маточного зева можно иногда по высоте стояния пограничного (контракционного) кольца. Часто, но не всегда в конце периода раскрытия отходят так называемые передние воды.

Начало периода изгнания характеризуется наступлением потуг, т. е. участием брюшного пресса совместно с маточными сокращениями. Зияющее анальное отверстие хождение кала, а иногда и судороги в икроножных мышцах свидетельствуют, что головка достигла дна таза.

О высоте стояния головки можно судить, применяя наружное и влагалищное исследования. Пока головка находится целиком над входом в таз или только вступила в него некоторым своим сегментом, она прощупывается сверху над лонным сочленением. При вступлении головки в таз большим сегментом над лоном определяется только незначительная ее часть. И. Ф. Жорданиа предложил следующий прием для определения высоты стояния головки.

Исследование производится в положении роженицы на спине с разведенными и согнутыми в тазо-бедренных и коленных суставах ногами, мочевой пузырь должен быть опорожнен. Акушер становится сбоку от роженицы, как при четвертом акушерском приеме. Вне схватки (или потуги) он бережно обеими руками, прижимая ладонные поверхности к головке плода, проникает в глубь таза, между его стенками и головкой. Если при этом пальцы исследующих рук могут быть подведены под головку, значит, она находится над входом в малый таз (рис. 49).

При фиксированной во входе таза головке нужно проникнуть в глубь таза, насколько это возможно. Затем, прижимая ладонные поверхности к головке с той и другой стороны и делая ими скользящее движение по ней в направлении на себя, обращают внимание на то, сходятся или расходятся при этом пальцы обеих рук. Расхождение пальцев обеих рук в стороны показывает, что головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 50); при схождении пальцев головка будет находиться во входе в малый таз большим сегментом (рис. 51).

Рис. 49. Затылочное предлежание. Головка над входом в малый таз пальцы обеих рук акушера могут быть подведены под головку плода.

Рис. 50. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз малым сегментом (пальцы обеих рук акушера, скользящие по головке, расходятся по направлению стрелок).

Рис. 51. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз большим сегментом (пальцы обеих рук скутера, скользящие по головке, сходятся по направлению стрелок).

Если пальцы обеих рук сходятся, но через брюшные покровы прощупывается лишь незначительная часть головки (основание черепа), значит головка большим сегментом прошла через вход и находится в широкой части полости малого таза.

При внутреннем исследовании для суждения о высоте стояния головки следует руководствоваться той или иной доступностью промонтория. Если он хорошо доступен для исследующего пальца, значит, головка находится во входе в таз малым сегментом. Стреловидный шов в таких случаях стоит в поперечном или слегка косом размере. При стоянии головки большим сегментом во входе в таз мыс уже не определяется и не оттолкнув головки (cave!), достигнуть нельзя. Стреловидный шов находится в поперечном, resp. косом, размере таза. Если головка находится в полости малого таза, стреловидный шов определенно стоит в одном из косых размеров его, крестцовая впадина целиком выполнена головкой, причем ости седалищной кости (spinae ossis ischii) уже не достигаются в прямом направлении.

К наружным способам определения высоты стояния головки относятся также приемы Пискачека, Шварценбаха и др.

4. Излились ли околоплодные воды? Околоплодные воды изливаются обычно в конце периода раскрытия. О дородовом, раннем и запоздалом излитии вод сказано в отдельном разделе.

При расспросе роженицы следует учитывать так называемые ложные воды (hydrorrhea decidualis, chorialis) и высокий разрыв плодного пузыря (hydrorrhea amnialis).

Объективными признаками разорвавшегося плодного пузыря будет излитие вод во время схваток, иногда с примесью мекония. При затяжных родах нужно быть осторожным, чтобы не принять головную опухоль за плодный пузырь, если имело место несвоевременное отхождение околоплодных вод. Иногда постепенное, медленное излитие вод принимают за выделение мочи и, наоборот, мочу — за излившиеся воды.

Рекомендуемые в таких случаях методы микроскопического исследования (определение пушковых волос, окраска мазков суданом на присутствие жира, определение «чешуек плода» во влагалищном мазке), не обладая необходимой точностью, не всегда дают правильные результаты (рис. 52). В последнее время успешно применяется метод амниоскопии.

Л. С. Зейванг разработала простой и доступный для практического врача метод микроскопической диагностики отхождения околоплодных вод с помощью окрашенного свежего препарата. На предметное стекло наносят каплю влагалищного содержимого и покрывают покровным стеклом. Тонкой пипеткой с маленькой резиновой грушей выпускают несколько капель 1% водного раствора эозина под покровное стекло, после чего препарат промывают водой (приливают воду к краю покровного стекла, отсасывая ее с противоположной стороны фильтровальной бумагой). В свежем препарате вагинального содержимого, окрашенном эозином, на розовом видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалищной стенки, эритроциты и лейкоциты. При отошедших водах здесь же видны большие скопления неокрасившихся «чешуек» кожи плода (водный раствор эозина их не закрасил, так как они покрыты смазкой).

5. Каково положение плода? Для определения положения плода следует в первую очередь пользоваться четырьмя наружными акушерскими приемами Леопольда. Как правило, пользоваться этими приемами надо только вне схваток, во время пауз.

Первый прием (рис. 53). Врач садится сбоку, справа от роженицы лицом к ее голове. Обе руки с прикасающимися друг к другу пальцами кладет плоско на живот выше пупка, а в случае надобности — и под реберной дугой; слегка нажимая, погружает руки вглубь; при этом ясно ощущается дно матки. По высоте стояния дна матки можно определить срок беременности, этим же приемом можно определить крупную часть плода (чаще тазовый конец), помещающуюся в дне матки.

Второй прием (рис. 54). С его помощью устанавливают расположение спинки и мелких частей плода. Врач сидит так же, как и при первом приеме. Обе руки лежат ладонными поверхностями на боковых стенках живота. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука, положим левая, остается спокойно на одном месте, в то время как правая скользит по боковой поверхности матки. Слегка согнув пальцы, врач правой рукой производит небольшое давление на стенку матки, затем повторяет это движение выше и ниже. Закончив ощупывание левой стенки матки правой рукой, он спокойно кладет последнюю на стенку матки, а левой рукой проделывает те же манипуляции и в таком же порядке что и правой. На той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части, они прощупываются в виде неравномерных небольших возвышений, часто меняющих положение; иногда можно заметить быстрые толчкообразные движения. При выполнении второго приема Леопольда следует избегать порывистых движений, которые всегда ведут к схваткам.

Таким образом, вторым приемом Леопольда определяется позиция плода. С помощью этого же приема можно распознать не только позицию, но и его вид. Если спинка лежит больше кпереди, то ощупать ее легко. Труднее или совсем невозможно ощупать спинку в том случае, если он лежит полностью кзади. Тогда создается впечатление большого количества мелких частей — обстоятельство, которое может создать ложное представление о многоплодной беременности.

Третий прием (рис. 55). Предпринимается с целью установить положение и величину предлежащей части. Врач остается сидеть так же как при выполнении первого и второго приемов. Одну руку, правую или левую, сводит вниз до лонного сочленения и кладет таким образом, что большой палец находится на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего маточного отрезка. Если предлежащей частью является головка, то рука исследующего получает ощущение круглого шара, плотного, обычно не слишком объемистого. При тазовом предлежании при исследовании определяется обычно более объемистая часть, более мягкой консистенции и во всяком случае не круглая. При поперечных, resp. косых, положениях плода предлежащая часть не прощупывается. При головном предлежании, помимо этого, можно определить баллотирование предлежащей части. Проникая осторожно пальцами вглубь над лонным сочленением, врач пытается короткими толчками сместить предлежащую часть. Пальцы при этом воспринимают баллотирование. Это впечатление отчетливее, чем выше над входом таза расположена головка. При головке, стоящей во входе в таз, симптом баллотирования отсутствует При тазовом предлежании баллотирования также нет. Следует избегать резких движений предлежащей части, так как это вызывает боль и векторное напряжение мышц брюшного пресса.

Четвертый прием (рис. 56) является дополнением к третьему. В случаях, когда предлежащая часть уже вступила в таз, этот прием заменяет третий. Теперь врач поворачивается лицом уже к ногам женщины. Руки нужно расположить на брюшной стенке выше симфиза. Пальцы осторожно продвигают вглубь, по направлению к брюшной полости. Во избежание болезненности рефлекторного напряжения брюшных стенок сгибать пальцы при проникновении вглубь не следует; их надо держать вытянутыми, причем все движения должны быть медленными, осторожными. Четвертый прием Леопольда является одним из лучших способов определения положения уже вступившей в таз головки. Он дает возможность проследить динамику продвижения головки по родовому каналу, а также установить местонахождение лба, затылка, плечиков.

Рис. 53. Наружное исследование беременной, resp. роженицы. Первый прием.

Рис. 54. Наружное исследование беременной, resp. роженицы. Второй прием.

Рис. 55. Наружное исследование беременной, resp роженицы. Третий прием.

Рис. 56. Наружное исследование беременной, resp. роженицы. Четвертый прием.

У некоторых женщин (ожирение, напряженные брюшные покровы, чрезмерно растянутая матка, не позволяющая ощущать головку, обычное наружное акушерское исследование по Леопольду бывает затруднительным. Поэтому приходится применять другие способы, дополняющие и заменяющие наружные приемы Леопольда.

Способ Пискачека. Обернув стерильной марлей указатель и средний пальцы правой руки (встать справа от роженицы), врач приставляет их к латеральному краю средней части правой большой губы, производя ими давление, как бы желая завернуть эту область за ветвь лонной дуги. Путем надавливания стремятся проникнуть вглубь, параллельно влагалищной трубке до встречи с головкой. Пальцы могут достигнуть головки только в том случае, если она уже находится в полости таза.

Способ Шварценбаха. Роженица лежит на левом боку. Врач стоит за ее спиной, располагая ладонь правой руки таким образом, чтобы концы пальцев находились между копчиком и заднепроходным отверстием. Во время паузы врач старается концы этих четырех пальцев медленно провести вглубь и кверху, нащупывая путем коротких ударов твердую головку, находящуюся в полости таза или его выходе. Если головка большей окружностью еще не прошла вход в таз, ее приемом Шварценбаха определить не удается. Г. Г. Гентер рекомендует при выполнении приема Шварценбаха производить левой рукой добавочное давление со стороны живота, проникая над лоном по направлению тазовой полости, что дает более точное представление о высоте стояния головки.

Способ Гентера. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами при приподнятом тазе (польстер ). Врач стоит справа от роженицы. Вытянутые пальцы его правой руки располагаются циркулярно вокруг заднего прохода роженицы так, чтобы I палец упирался в промежность, в область centrum tendineum perinei, а IV — в область задней промежности, между задним проходом и копчиком. Вне схватки врач производит медленное, постепенно усиливающееся давление по направлению тазовой полости, т. е. навстречу опускающейся головке. Головка, стоящая во входе в таз, этим приемом не определяется. Если она стоит в широкой части полости таза, ее можно достигнуть, но с большим трудом.

Если с помощью приемов Леопольда не удается установить предлежащую часть, врач должен произвести внутреннее (влагалищное) исследование.

Влагалищное исследование роженицы при всяких условиях является серьезным вмешательством, которое должно выполняться с соблюдением всех правил асептики (в стерильных резиновых перчатках). Согласно решению 4-го пленума Совета по родовспоможению влагалищное исследование необходимо производить в обязательном порядке при поступлении роженицы в родовспомогательное учреждение и после отхождения околоплодных вод. Дальнейшее применение влагалищного исследования необходимо производить по показаниям к нему.

В интересах профилактики послеродовых заболеваний, чтобы ограничить применение влагалищного исследования со всеми его опасностями, было предложено ректальное исследование. Стремление ограничить частоту влагалищного исследования в свое время оправдывалось.

Обладая некоторым преимуществом перед влагалищным исследованием в смысле ограждения полового канала роженицы от внесения инфекции, ректальное исследование имеет и ряд существенных недостатков. Прежде
всего по ясности и точности получаемых данных ректальное исследование, несомненно, уступает влагалищному (у хороших опытных врачей ошибки определяются примерно в 20%). Далее, нельзя переоценивать значение ректального метода в отношении предупреждения опасности заноса микробов в полость матки. Исследующий per rectum палец, окутанный задней стенкой влагалища с ее обильной и не всегда безобидной флорой, при продвижении дальше вглубь по направлению канала шейки матки неизбежно создает условия для заноса микробов с влагалищной стенки в верхние отделы полового тракта. Наконец, после ректального исследования (понятно, в перчатках) руки акушера, как показывают бактериологические исследования, остаются все же загрязненными. Ректальное исследование стало применяться в исключительных случаях (при экземах и язвенных процессах на наружных половых органах и др.). Противопоказанием к применению ректального исследования следует считать гонорею и заболевания прямой кишки.

6. Жив ли плод и не угрожает ли ему асфиксия? Судить о жизни плода по его движениям нельзя. Наиболее важным объективным признаком жизни плода, а также угрожающей ему асфиксии является прослушиваемое через брюшную стенку сердцебиение. На описании этого признака следует остановиться несколько подробнее.
Схема прослушиваемых звуков и шумов у беременных представлена в табл. 4.

Таблица 4. Звуки и шумы, определяемые при аускультации сердцебиения плода

При прослушивании сердцебиения часто можно отметить шум, происхождение которого следует искать в пуповине. В последние месяцы беременности, кроме сердцебиения плода и шума пуповины, прослушивается, особенно по обеим сторонам матки, шум, исходящий из расширенных сосудов стенки матки. Но, кроме сердцебиения, шума пуповины и шума материнских сосудов, иногда прослушиваются еще два шума, из которых один зависит от движений плода, а другой — от перистальтики кишечника.

Для выслушивания сердцебиения плода применяют акушерский стетоскоп с широкой воронкой, чтобы воспринять сердцебиение по возможности с большей поверхности. При выслушивании сердцебиения следует иметь в виду, что грудка плода, за исключением случаев лицевого предлежания, не вплотную прилегает к стенке матки. Поэтому сердцебиение лучше выслушивать на той стороне, где лежит спинка; там акустические условия более благоприятны. При выслушивании сердцебиения необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. При затылочных предлежаниях сердцебиение выслушивается вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах сердечные тоны лучше выслушиваются сбоку живота по передней аксиллярной линии.
2. При лицевых предлежаниях сердцебиение выслушивается ниже пупка с той стороны, где лежит грудка (при первой позиции — справа, при второй — слева).
3. При поперечном положении сердцебиение прослушивается хорошо около пупка, ближе к головке.
4. При предлежании тазовым концом сердцебиение плода лучше прослушивается выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка (рис. 57, 58).

Рис. 57. Места, где наиболее ясно прослушивается сердцебиение плода при различных его предлежаниях. 1, 2 — при ягодичном предлежании (вторая позиция); 3, 4 — при головном предлежании (вторая позиция); 5, 6 — при ягодичном предлежании (первая позиция); 7, 8 — при головном предлежании (первая позиция).
предлежании (первая позиция).

Рис. 58. Места, где наиболее ясно прослушивается сердцебиение плода при лицевом, resp. лобном, предлежании. 1, 2, 3 — первое лицевое предлежание (2); передний вид (подбородок к лону); задний вид (3) (подбородок к крестцу); 4, 5, 6 — второе лицевое предлежание (5), передний вид (4), задний вид (6).

С развитием родовой деятельности и изменением положения головки, а также спинки меняется и локализация сердцебиения. Если npeдлежащая часть уже вступила в таз, сердечные тоны выше пупка никогда не прослушиваются. Перед прорезыванием головки сердцебиение прослушивается над лобком.

Сердцебиение плода в среднем равняется 120-140 ударам в минуту, причем при нормальном ритме I тон бывает акцентирован. Во время схваток всегда имеется физиологическое замедление сердцебиения плода. Пока плодный пузырь цел, это замедление едва заметно, но в периоде изгнания, особенно при сильных схватках, оно бывает выражено довольно резко. Замедление сердцебиения плода во время схватки объясняется сдавлением сосудов, снабжающих кровью плаценту. Таким образом, особое значение имеет выслушивание сердцебиения плода во время пауз. Правило: сердцебиение плода в промежутках между схватками должно быть 120-140 ударов в минуту.

Если у плода начинается внутриутробная асфиксия, это немедленно сказывается на сердцебиении. В таких случаях физиологически замедленное сердцебиение во время схваток остается замедленным и вне схваток, и в промежутках между ними. Если сердцебиение плода меньше 100 ударов в минуту, это явление следует считать угрожающим, особенно если оно оказывается стойким. Опасно и ускорение сердцебиения выше 150 ударов в минуту. Но, кроме замедления или ускорения сердцебиения, на асфиксию плода будет указывать усиление II тона, переменчивость в акцентуации и так называемый ритм галопа.

Кроме этих явлений со стороны сердца, необходимо обращать внимание еще на два факта, которые иногда указывают на начинающуюся асфиксию плода: отхождение мекония при головных предлежаниях и резко судорожные движения плода.

О внутриутробной смерти плода свидетельствуют при влагалищном исследовании такие признаки: отсутствие родовой опухоли, болтающиеся, как в мешке, кости черепа и отсутствие пульсации в пуповине.

В настоящее время для диагностики состояния плода широко применяется электрофонокардиография, разработаны методики, которые дают возможность получать полноценные электрокардиограммы, электро-энцефалограммы и реоэнцефалонраммы плода в процессе родов.

7. Доношен ли плод и какова его величина? Кроме анамнеза, существенное значение имеет измерение тазомером размеров плода. В случае надобности можно применить приемы, служащие для определения соответствия головки тазу.

Следует напомнить, что с каждыми последующими родами (по крайней мере до 6-8-го ребенка) можно ожидать прибавки в весе плода на 150-200 г.

8. Имеются ли отклонения в положении плода, его членорасположении? Как вставилась головка и пр.? Данные, касающиеся этого вопроса, рассматриваются в разделе о вариантах биомеханизма родов.

9. Каковы размеры таза (методика измерения таза у беременной женщины)? Акушеру необходимо хорошо знать и владеть методикой измерения таза у беременной женщины. Тщательное и точное измерение таза позволяет ему составить представление о его размерах, о соответствии, resp. несоответствии, между размерами таза и размерами головки плода, другими словами, в какой-то мере дает возможность определить прогноз родов и даже наметить акушерское вмешательство, если оно потребуется.

Мы уже указывали, что малый таз недоступен измерению. Поэтому с давних пор врачи судят о его форме и величине по размерам большого таза, которые находятся в известном соответствии с размерами малого таза. Понятно, делать заключение о размерах малого таза можно только приблизительно.

Для измерения таза пользуются тазомером, представляющим собой род большого циркуля со шкалой. Наиболее употребительны две модели тазомера: с неперекрещивающимися (рис. 59) и перекрещивающимися ветвями. Портативнее и удобнее вторая модель. В большом тазу при помощи таз мера принято измерять четыре размера (рис. 60, 61).

1. Distantia spinarum — расстояние между spina anterior superior той и другой стороны; в норме составляет 25-26 см.
2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее удаленными точками гребешков подвздошных костей; равняется 28-29 см.
3. Distantia trochanterica — расстояние между вертелами обеих бедренных костей; равняется 31-32 см.
4. Conjugata externa (размер Бодедока) — расстояние между крестцовой ямкой (ямка под остистым отростком у поясничного позвонка) и верхним краем лонного сочленения; в среднем равняется 20-21 см.

Рис. 59. Тазомер.

Рис. 60. Измерение поперечных размеров большого таза.

Рис. 61. Измерение наружной конъюгаты. Измерение происходит в положении роженицы на боку, причем нижняя нога женщины должна быть согнута под прямым углом, а верхняя — вытянута.

В последнее время, помимо наружной конъюгаты, пользуются так называемой боковой конъюгатой, которая определяется расстоянием между передней и задней остями подвздошных костей (spina anterior superior et posterior ossis ilei) одной и той же стороны. В норме боковая конъюгата равна 14-15 см и больше. При тазах с боковой конъюгатой, равной 12.5 см и меньше, родоразрешение невозможно (Г. Г. Гентер).

Meтодика измерения первых трех указанных размеров очень проста. Женщина лежит на кровати, на спине, с вытянутыми ногами. Ножки тазомера акушер захватывает большими и указательными пальцами таким образом, чтобы кончики пальцев вплотную прилегали к пуговкам тазомера. Пуговки надо обязательно ставить на наружную поверхность верхушки остей (spinae ossis ilei) и на наружные поверхности гребени (cristae ossis ilei) подвздошных костей.

На основании цифр, полученных при измерении первых трех наружных размеров, можно судить о поперечном размере входа в таз. Что получить цифровые выражения для поперечника входа в малый таз надо из величины размера distantia spinarum вычесть 14-15 см.

Важно отметить, что в нормальных тазах отношение между distan spinarum и distantia cristarum всегда остается величиной постоянной. Обычно между ними имеется разница 3 см. Это надо помнить. При неправильных тазах (плоских, рахитических) отношения другие: разница между указанными двумя размерами уменьшается, иногда она может даже сойти на нет, а в некоторых случаях размер между остями превосходит длиной размер между гребешками.

Измерение наружной конъюгаты производится в положении на боку, причем нижняя нога женщины должна быть согнута под прямым углом, а верхняя — вытянута. Одну ножку тазомера ставят на середину верхнего края симфиза, а другую — в надкрестцовую ямку.

Чтобы найти эту ямку, особенно когда остистый отросток у поясничного позвонка прощупывается плохо, можно воспользоваться ромбом Михаэлиса, который у хорошо сложенных, не особенно полных женщин имеет ясные очертания.

Ромб не у всех хорошо выражен, а поэтому им не всегда можно пользоваться при измерении наружной конъюгаты. Удобнее при отыскании задней точки наружной конъюгаты (надкрестцовой ямки) полъзоваться таким приемом: проводится горизонтальная линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (crista ossis ilei) обеих сторон; точка по средней линии, расположенная ниже проведенной линии на два поперечных пальца, и будет надкрестцовой ямкой. Местоположение этой точки по отношению к указанной линии сильно колеблется.

В нормальном тазу размер наружной конъюгаты равняется 20-21 см. Чтобы получить размер истинной конъюгаты, надо из наружной вычесть 8-9 см. Такое измерение дает общее понятие о прямом размере входа в таз. Полного соответствия между наружной конъюгатой и размерами истинной конъюгаты не существует. При одинаковой наружной конъюгате размеры истинной конъюгаты могут колебаться в пределах 0,5 см (Б. А. Архангельский).

Чтобы иметь представление о величине косых размеров малого таза, производят следующие наружные измерения: 1) расстояние от середины верхнего края симфиза до задней верхней ости (spina posterior superior) той и другой стороны (17,5 см); 2) расстояние spina anterior superior одной стороны до spina posterior superior другой (21 см); 3) расстояние от остистого отростка V поясничного позвонка до передне-верхней ости другой подвздошной кости (18 см).

Каждые измеренные попарно расстояния сравниваются также попарно. Если разница между размерами каждой пары больше 1,5 см, значит имеется такое косое сужение таза, которое может отразиться на течении родов.
Парные измерения не позволяют делать прямые выводы о косых размерах малого таза. Они могут лишь указывать на асимметричную форму таза при неравных размерах обеих сторон.

Ромб Михаэлиса — это расширенное углубление в крестцовой области, которое можно видеть при осмотре женщины сзади (рис. 62). Оно ограничено четырьмя точками: сверху — ямкой под остистым отростком Y поясничного позвонка (надкрестцовая ямка), внизу — началом ягодичной складки (верхушка крестца), с боков — вдавлением на месте задних верхних остей (spinae posteriores superiores) — обеих подвздошных костей.

В идеале ромб имеет вид почти правильного квадрата, в котором все углы прямые. Длинник ромба (вертикальная диагональ) по размеру примерно соответствует величине истинной конъюгаты. Поперечная диагональ (расстояние между правой и левой остями подвздошной кости, в норме равное 10 см) делит такой идеальный нормальный ромб на два одинаковых по величине треугольника, сложенных своими основаниями. При узких тазах приходится видеть и другие формы ромба. Так, при равномерносуженном тазе вследствие сужения поперечника ромба последний весь (in fcij) вытягивается в длину в сторону вертикальной диагонали (в норме она равна 11 см), в результате чего верхний и нижний углы его становятся острыми, а боковые, наоборот, тупыми. При плоских тазах существуют обратные отношения: боковые углы ромба острые, а верхний и нижний — тупые. Помимо этого, в таких тазах ясно выступает разница в размерах обоих треугольников (уменьшен верхний треугольник). При
резко деформированных рахитических тазах верхний угол до отказа сближается с основанием верхнего треугольника.

Измерение истинной конъюгаты

Наружное измерение большого таза дает только приблизительное представление о размерам входа в таз, в частности о величине наиболее важного его размера — истинной конъюгаты. Об этом свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения. Вот почему важно знать и уметь измерять истинную конъюгату.

Измерение ее производится: 1) непосредственно (прямое определение), по измерению диагональной конъюгаты и 3) по наружной конъюгате (описано выше).

Некоторые авторы делали попытки использовать для точного измерения конъюгаты рентгенографию. Для непосредственного измерения истинной конъюгаты были предложены специальные приборы, которые, однако, не получили широкого распространения в практике (сложность и болезненность их применения, возможность заноса инфекции и др.). Практический врач до сих пользуется старым способам определения истинной конъюгаты путем измерения диагональной конъюгаты (рис. 63).

Измерение это делается таким образом. Во влагалище вводят два пальца. Стараются, низко опуская локоть, достигнуть кончикам среднего пальца до середины мыса. Когда кончик пальца достигнет прамонтория, указательным пальцем левой руки отмечают на основании указатель пальца правой руки то место, где последний непосредственно соприкасается с нижним «краем лонного соединения. После этого пальцы выводят и тазомером или сантиметровой лентой определяют расстояние от метки на указательном пальце до конца ногтевой фаланги среднего пальца, это и будет размер диагональной конъюгаты. При нормальном тазе палец достигает мыса. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см. Эта цифра колеблется в зависимости от высоты мыса и наклонения лонного соединения.

При высоком симфизе, более наклонном стоянии к плоскости входа и низком расположении его относительно мыса крестцовой кости из величины диагональной конъюгаты вычитают максимальную цифру (2 см).

Самое тщательное вычитание диагональной конъюгаты не гарантирует акушера от неизбежной ошибки при попытке получить верное и точное представление о размерах истинной конъюгаты. Нельзя не напомнить о высказываниях Б. А. Архангельского по данному вопросу. Невозможность получить всегда точный размер истинной конъюгаты он объяснял двумя моментами: 1) измеряя диагональную конъюгату, легко на практике допустить ошибку в 0,5 см; 2) при одинаковой диагональной конъюгате размеры истинной конъюгаты, если толщина симфиза различна, могут колебаться в пределах 1,5 см.

Пример: при диагональной конъюгате 12 см (в действительности она быть 12,5 или 11,5 см) истинная конъюгата может быть равной 11 и 9 см, то есть в одних случаях это будет conjugata vera обычного размера (нормальная), в других будет указывать на известное сужение таза.

Измерение размеров выхода таза

Измерение прямого и поперечного размеров выхода таза представлено на рис. 64 и 65. Измеряя прямой размер выхода таза, кончики тазомера помещают снаружи на вершину копчика и на нижний край симфиза. При измерении поперечника выхода таза пуговки тазомера устанавливают на внутренние поверхности седалищных бугров (применяется тазомер с перекрещивающимися ветвями). Для определения истинного прямого размера выхода из полученной цифры вычитают 2 см (на толщину костей и мягких частей). При измерении поперечного размера выхода к найденной величине, наоборот, прибавляют 2 см (настоящая длина поперечного диаметра пруменьщена на толщину мягких частей). Наконец, известное значение имеет определение формы лонной дуги (величина лонного угла) (рис. 66).

10. Нет ли осложнений, которые могут повести к нарушению течения родового акта или к ухудшению общего состояния роженицы? Сюда следует отнести как заболевания общего характера (болезни сердца, легких, почек и др.), так и осложнения связанные с placenta praevia и др.

Разумеется, все эти осложнения могут быть выявлены только после тщательного анализа данных анамнеза, подробного общего и акушерского исследования и систематического наблюдения во время родов за течением родового акта.

В заключение приводим таблицу опознавательных признаков для разграничительного распознавания затылочных предлежаний.