Родовые изгоняющие силы
К изгоняющим силам относятся схватки и потуги.
Схватки
Схватки исходят из матки, будучи сокращениями ее мускулатуры. Матка состоит из густо сплетенных гладких мышечных волокон, которые к концу беременности значительно гипертрофируются. О строении маточной мускулатуры мы имеем следующие данные.
По В. С. Груздеву и Верту, мускулатура матки в основном состоит из трех слоев: поверхностного продольного (подбрюшинный), среднего циркулярного (сосудистый) и внутреннего продольного (подслизистый). В наружный слой мускулатуры матки проникают также мышечные пучки труб и мышечные волокна связочного аппарата (из ligg. rotunda s. teres, ligg. ovarii propria, ligg. sacro-uterina). В шейке около наружного и внутреннего зева, а также в области расположения маточных отверстий труб мышечные волокна, располагаясь циркулярно, образуют подобие кругового сфинктера. Между тремя слоями мускулатуры матки имеются анатомические переходы, физиологически же все три слоя сокращаются синхронно (одновременно).
Вследствие того что мышечные волокна идут по самым разнообразным направлениям, вся матка при сокращении не может обратиться в мешок, как это было бы, если бы мышечные волокна шли в одном направлении. Благодаря тому же интимному сплетению всех слоев матка при сокращении становится твердой: сокращения в одном слое в связи с интимной связью с другими слоями быстро передаются последним; в результате все слои матки сокращаются как единая мышца.
Н. 3. Иванов (1926) считал, что миометрий в основном образуется за счет сплетения гладких мышечных волокон со стороны связочного аппарата матки (производные парамиометрия). Мышцы тела матки находятся в непосредственной связи с мышцами шейки. Передняя стенка перешейка — в родах нижний сегмент — наружного мышечного слоя не имеет.
Н. П. Лебедев (1952), пользуясь микротрахеоскопической методикой, обнаружил в матке веерное и конусное расположение мышечных пучков вокруг спирально и петлеобразно идущих артериальных веточек. В теле матки мышечные волокна идут снизу вверх внутрь, сплетаясь здесь с волокнами противоположной стороны и с мышечными пучками, идущими от труб и связок. В шейке матки волокна идут сверху вниз внутрь, также сплетаясь с волокнами противоположной стороны. В перешейке мышечные пучки, от кругового слоя до подслизистого, имеют веерообразное расположение. Согласно данным Н. П. Лебедева, большинство пучков миометрия не имеет отношения к производным мюллеровых ходов, они образуются вновь из элементов периадвентициальной прослойки сосудисто-соединительного каркаса (камбиальный слой).
Гёртлер (1930) на основании своих обстоятельных исследований дает существенно иное представление о строении миометрия у женщин. Мышечная система матки, по его данным, во всех ее отделах построена одинаково. Снаружи и внутри имеется продольный тонкий мышечный слой, не играющий существенной роли в активной сократительной деятельности миометрия. Это скорее футляр, в котором заключена главная масса мышечных волокон. Hofbauer считал наружный слой системой, проводящей раздражение. В мышечной стенке матки, по Гёртлеру, никакого кольцевого (кругового) слоя не существует. Мускулатура здесь представляет собой переплет мышечных пучков, образующих спиральные обороты: циркулярно и косо идущие наклонно к оси матки (рис. 27). Начало и конец каждой спирали лежат в одной и той же плоскости (рис. 28). Расположение мышечных волокон в теле в нижнем сегменте матки, по Гёртлеру, в принципе одинаково, с той только разницей, что во время беременности они занимают в нижнем сегменте более крутое положение, чем в теле.
В 1973 г. в Москве состоялся VII Международный конгресс акушеров-гинекологов, на котором одним из проблемных вопросов явился вопрос изучения особенностей сократительной деятельности матки.
Согласно последним данным, сокращения матки начинаются в области трубных углов. При родах матка находится под влиянием доминирующего очага возбуждения сокращений, локализующегося в области правого угла матки. Возможно, существуют два очага возбуждения сокращений: один — главный (доминирующий) в области правого утла и второй — дополнительный (подчиненный) слева. Отсюда волна сокращений распространяется в каудальном направлении (на тело матки и нижний сегмент). Нижний сегмент также участвует в сокращениях. Сокращения правой и левой половины матки имеют неодинаковую амплитуду. Во втором периоде родов резко возрастает амплитуда сокращений. На отдельных участках матки во время родов иногда наблюдается антиперистальтическая волна (М. П. Шлейн). При помощи многоканальной наружной гистерографии, проводя одновременно регистрацию сокращений различных отрезков матки (дно, место прикрепления труб, обе половины матки, нижний сегмент), установлено, что волна сокращений ее распространяется сверху вниз, причем распространяется с убывающей продолжительностью и интенсивностью (так называемый тройной нисходящий градиент Caldeyro-Barsia). Сокращения матки начинаются в указанных точках не одновременно, но максимум сокращений происходит одновременно во всех точках.
В функциональном отношении матка в родах четко дифференцируется на две части: на полую мышцу (тело матки), которая является мотором родового акта, и на растяжимую проходную родовую трубку, образующуюся из нижнего сегмента матки (перешейка) и шейки.
Полая мышца имеет три парных прикрепления к стенкам таза (ligg. rotunda, lata, sacro-uterina), причем эти прикрепления исходят из различных мест, и еще одно «круговое сухожилие» — шейку матки.
Существенная роль в своеобразной динамике во время беременности, особенно во время родов, приписывается тому отделу матки, который издавна известен под названием нижнего сегмента. Вопросу о нижнем сегменте посвящена обширная литература. Впервые научное обоснование вопроса дали Бандль и Шредер.
По Шредеру, нижним сегментом матки следует называть небольшой участок, который находится выше внутреннего зева. Верхней границей этого участка Шредер считал границу плотного прикрепления брюшины к передней стенке матки.
Бандль в противоположность Шредеру утверждал, что нижнего сегмента у небеременной женщины не существует и что он образуется только во время родов; другими словами, нижний сегмент матки — не самостоятельная анатомическая плоть, а только физиологическое понятие. Нижним сегментом Бандль считал шейку матки с ее границей, соответствующей внутреннему зеву. Goerttler, Б. С. Тарло, П. В. Заиченко, Ашоф и другие авторы установили новое понятие нижнего сегмента, которое сблизило крайние точки зрения.
Ашоф ввел новый анатомический термин «перешеек матки» (isthmus ute- ). Перешеек — это самостоятельная анатомическая часть матки, самое узкое место ее полости. По старой терминологии перешеек соответствует
внутреннему зеву. Перешеек следует рассматривать как канал длиной 1 см с двумя отверстиями (orificium isthmi externum et internum). Макроскопически isthmus принадлежит шейке матки: в нем наиболее развит продольный слой мускулатуры; как и шейке, здесь больше соединительной ткани, эластических волокон и т. д. Верхнюю границу перешейка, опознаваемую на основании его анатомической структуры, приято называть os internum anatomicum.
Гистологически перешеек построен иначе, чем шейка. В микроскопическом отношении его слизистая оболочка ближе к эндометрию (прямые неветвящиеся железы, низкие клетки, ядра, лежащие в центре клетки, и др.). Место перехода слизистой оболочки тела в слизистую оболочку шейки, устанавливаемое с помощью микроскопа, теперь называют os internum histologicum. Этот переходный отдел матки между is internum anatomicum, resp. orificium isthmi internum, и os internum histologicum, esp. orificium isthmi externum, в настоящее время и считают перешейком (isthmus), и во время беременности и в родах — нижним сегментом матки.
Перешеек составляет неотъемлемую самостоятельную анатомическую часть как беременной, так и небеременной матки. Его слизистая оболочка принимает участие, правда, слабое (рудиментарное), в изменениях менструального цикла. В противоположность слизистой оболочке шейки слизистая оболочка перешейка кровоточит во время менструации. Во время беременности она вместе со слизистой оболочкой тела матки осуществляет децидуальную реакцию (также неполноценную). Начиная с III месяца беременности происходит развертывание перешейка, причем isthmus uteri постепенно (окончательно на IV—V месяце беременности) становится нижним отделом плодовместилища. В функциональном отношении перешеек во время родов близок к шейке, он постепенно растягивается, как и эва, под действием родовых сил. Во время родов в области перешейка матки образуется так называемое пограничное кольцо. При патологических условиях в перешейке развивается placenta praevia («isthmus- placenta»), могут произойти разрывы матки и т. д.
В шейке, как и в теле матки, имеются продольный и круговой слои мускулатуры; более выражен слой продольных волокон (В. С. Груздев). Работу маточной мускулатуры (схватки) надо представлять себе следующим образом.
Во время периода раскрытия при сокращениях матки (схватках) имеет место явление, обозначаемое термином «ретракция» (рис. 29). Сущность его заключается в следующем. При каждом сокращении матки (это наблюдается и в мочевом пузыре) происходит изменение и взаимное переплетение мышечных волокон активной мускулатуры, в результате чего волокна, расположенные до сокращения одно за другим по длине, после сокращения ложатся параллельно; волокна, поднимаясь выше, вдвигаются вверх: и других волокон. После того как отдельное сокращение полой мышцы кончилось, сместившиеся при сокращении волокна сохраняют новое положение. Такое взаимное перемещение мышечных волокон при их сокращении (contractio) и называется ретракцией (retractio — стягивание, оттягивание с укорочением). Ближайшая схватка ведет к новому, более сильному взаимосмещению этих волокон. Таким образом, с усилением родовой деятельности усиливается ретракция мускулатуры матки. Мышечные волокна, переплетаясь, становятся толще и короче. Ретракция маточной мускулатуры при родах имеет границы, которые ей ставят «маточные якоря» — шесть мышечных прикреплений полой мышцы (тела матки стенкам таза (круглые, широкие, крестцово-маточные связки). «Якор стояние» матки обычно совпадает с моментом полного открытия маточного зева.
Рис. 29. Процесс ретракции полой мышцы матки и дистракции шейки (схема)
Следовательно, ретракция и сокращение (contractio) мышечных волокон — понятия не однозначные (не синонимы).
Продолжительность схваток, их частота, длительность пауз между ними колеблются на протяжении родов и у различных рожениц в широких пределах. По динамометрическим данным (М. С. Малиновский, 1913) средняя продолжительность схваток составляет 90-100 секунд, из них на восходящую фазу кривой сокращения приходится значительно меньше времени, чем падающую; продолжительность акме (acme) около 7 секунд; длительное пауз между схватками при открытии зева на 4 см (2 пальца) составляет 2,5 минуты, в конце периода раскрытия — 2 минуты, в период изгнания 1/5 минуты. Внутриматочное давление колеблется (при различной силе схваток) в пределах 80—250 мм рт. ст., средняя величина его (М. С. Малиновский) при нормальном течении родов равняется 94,3 мм. Переводя данные токодинамометра на весовые единицы, можно вычислить силу с которой сокращающаяся маточная мышца давит на всю поверхность плодного яйца, — она равна приблизительно 154 кг (PolaiUon). Обычно для изгнания головки плода требуется сила от 8,5 до 27,5 кг. По Wo (1947-1958), внутриматочное давление в периоде раскрытия равняете 70-90 мм рт. ст. во время схватки и 70 мм рт. ст. во время паузы, при наступлении потуг оно удваивается.
Сокращения матки происходят на высоком уровне тонуса ее мускулатуры. Тонус характеризует рабочую готовность мышцы к активной деятельности.
В последнее время проводятся работы по изучению внутриматочного давления при помощи радиотелеметрической аппаратуры (С. Д. Давыдов и др.).
На силу и частоту сокращений матки во время родов оказывает влияние положение роженицы. При нормальном течении родов, по-видимому положение на боку (на любом) является более благоприятным (эффективным), чем положение на спине (И. И. Руднев, 1955; И. Ф. Жорданиа. 1960; Bosch, 1954). Механизм таких изменений в зависимости от положения роженицы не известен.
С ретракционной перегруппировкой мышечных волокон матки тесно связан (идет параллельно) другой процесс — дистракция шейки матки: эксцентрическое растяжение круговой мускулатуры шейки, возникающее вследствие вытяжения и противовытяжения. Когда начинается работа матки (сокращение мышечных волокон), ретрагирующиеся продольные мышечные волокна полой мышцы, сокращаясь и стягиваясь, тянут за круговые волокна шейки (вытяжение), в то время как циркулярные мышечные волокна шейки оказывают им сопротивление (противовытяжение). В силу ретракции полого мускула и дистракции шейки в области нижнего сегмента и шейки граница между полой мышцей и нижним сегментом начинает обозначаться в виде мышечного валика или, вернее, обрыва — контракционного или пограничного, кольца. Это кольцо при физиологических условиях всегда имеет строго поперечное положение и не поднимается высоко над лоном (максимум — на 4 поперечных пальца). Процесс ретракции полой мышцы и дистракции шейки матки можно видеть на рис. 29.
Таким образом, схватки представляют собой периодически повторяющиеся сокращения гладкой маточной мускулатуры, которые не подчинены воле женщины. Схватки действуют во все периоды родового акта и даже после него: в периоде раскрытия, в периоде изгнания, в последовом и послеродовом периодах (так называемые послеродовые схватки).
Потуги
Вторым компонентом родовых изгоняющих сил являются потуги. Они представляют собой сокращение мышц брюшного пресса, физиологически подчиненные воле женщины, которая может противодействовать потугам и усиливать их — «вырабатывать потуги». Последнее надо принимать с некоторой оговоркой, так как потуги представляют собой до известной степени непроизвольный рефлекторный акт на сдавливание предлежащей частью плода чувствительных нервов тазового дна, в результате чего роженица бывает вынуждена тужиться даже против своей воли. Потуги действуют только в периоде изгнания плода и в последовом периоде.
Определяющая и решающая роль в акте рождения плода принадлежит сократительной деятельности миометрия. Один брюшной пресс (потуги) без схваток изгнать плод не может. На рис. 30 представлены кривые физиологических сокращений матки (схватки) и сокращений брюшного пресса (потуги).
Сократительная функция матки всегда была одной из ключевых проблем акушерства, таковой она остается и на сегодня.
Многие вопросы возникновения и регуляции родовой деятельности остаются еще не ясными. Отчасти это связано с несовершенством методик, используемых для определения изменений физиологических и биофизических процессов в организме женщины во время беременности и родов, В последнее время появились электронные приборы, позволяющие в динамике родового акта регистрировать тончайшие изменения физиологических показателей органов и тканей. В том числе представляется возможным исследовать взаимоотношения между гемодинамикой и сократительной деятельностью матки в родах.
Проведенные исследования Ф. А. Сыроватко, Н. В. Пилипепко показали, что кровенаполнение матки в первом периоде физиологически протекающих родов существенно не изменяется. При схватках кровенаполнение тела матки снижается, а в нижних отделах остается без изменений или даже увеличивается. Это связано с анатомо-топографическими особенностями и физиологическими различиями данных участков матки. Во втором периоде родов кровенаполнение матки при схватках — потугах снижается на 3-5 раз больше, чем в первом периоде родов. Кроме того, происходит постепенное снижение уровня кровенаполнения матки, что приводит к значительному снижению интенсивности маточно-плацентарного кровообращения и ухудшению условий жизнедеятельности плода. Клинические наблюдения показывают, что именно второй период родов является для плода наиболее опасным: в тех случаях, когда второй период затягивается, у плода нередко развивается асфиксия.
При дискоординированной родовой деятельности, когда реципрокные отношения между телом и шейкой матки нарушены, снижение кровенаполнения матки более выражено. Кривая кровенаполнения матки не имеет регулярности, и волны часто наслаиваются друг на друга. Кровенаполнение снижается как в области тела матки, так и в нижних ее отделах. Показатели объемного пульса значительно изменены, что указывает на уменьшение притока артериальной крови вне схваток и особенно при сокращениях. При этом продолжительность снижения величины объемного пульса матки большая, чем при координированных схватках. Такт нарушения гемоциркуляции матки при дискоординированной родовой деятельности являются одной из основных причин истощения энергетически: запасов миометрия, приводящих к замедлению и даже остановке родового акта.
Последние исследования, взаимоотношений сократительной деятельности матки, ее гемодинамики и сердечной деятельности плода при физиологических родах показали, что между этими показателями имеется коррелятивная связь. Следовательно, при изучении механизмов регуляции родовой деятельности необходимо в дальнейшем изучать не только сокращения матки, но и ее гемодинамику и физиологические реакции плода.
