Ведение родов
Ведение периода раскрытия
Каждый период родового акта требует специального наблюдения. В периоде раскрытия акушер должен бдительно наблюдать за роженицей.
В течение этого периода необходимо следить:
- за родовой деятельностью (сила, продолжительность, частота и характер схваток);
- за сердцебиением плода. В периоде раскрытия при целом плодном пузыре не наблюдается обычно особых отклонений в сердцебиении плода. Наоборот, когда воды отошли, особенно до срока, за сердцебиением плода необходимо тщательно следить (считать количество ударов в минуту!), чтобы вовремя заметить начинающуюся асфиксию плода и принять соответствующие меры;
- за мочевым пузырем и кишечником роженицы: мочевой пузырь должен опорожняться каждые 4 часа, прямая кишка — каждые 8 часов;
- за температурой и пульсом роженицы. Если роженица жалуется на боль в области крестца, ее кладут на бок. При нормальных родах роженицу следует класть на ту сторону, где находится малый родничок плода. Во время пауз между схватками ей разрешается ходить только в том случае, если головка уже стоит неподвижно во входе в таз, во избежание несвоевременного отхождения вод.
Если по окончании периода раскрытия плодный пузырь остается целым, его надо вскрыть. Вскрытие плодного пузыря разрешается только в том случае, если маточный зев полностью раскрыт и головка плотно стоит во входе в таз.
Ведение периода изгнания
До момента прорезывания головки после разрыва плодного пузыря роженица должна находиться на кровати. Необходимо тщательно выслушивать сердцебиение плода, не реже чем через каждые 15 минут.
В периоде изгнания нередко наблюдается ослабление схваток вследствие утомления маточной мускулатуры, так называемая вторичная слабость родовой деятельности. Чаще это происходит при наличии значительных препятствий со стороны тазового дна и недостаточности мышц брюшного пресса. Иногда такая слабость схваток наступает перед самым окончанием родов. В этих случаях нередко приходится накладывать типичные (выходные) щипцы. Однако никогда не следует торопиться с накладыванием щипцов. Можно применить питуитрин, окситоцин и др. и только в случае отсутствия эффекта наложить щипцы.
Для облегчения работы матки Я. Ф. Вербов предложил особый бинт (рис. 67). Стягивая живот роженицы, бинт дает матке известную опору и тем самым предупреждает нежелательное чрезмерное выпячивание передней брюшной стенки, которое отмечается во время схваток и потуг. Роды с применением бинта Вербова протекают легче, быстрее, нарушения тазового дна и разрывы промежности встречаются реже. Мы также можем подтвердить благоприятный эффект, который дает бинт Вербова в периоде изгнания, особенно в стадии прорезывания головки. Бинт стягивается при схватке и распускается после ее окончания. Стягивание живота может регулировать и сама роженица (рис. 68).
Рис. 67. Бинт Вербова.
Рис. 68. Применение бинта Вербова.
Вместо бинта Вербова можно воспользоваться простыней или длинным и широким полотенцем. Потягивая во время схватки концы полотенца (в стороны) можно укреплять брюшную стенку, улучшая тем самым течение родов (рис. 69). Конечно, надо помнить о мочевом пузыре (опорожнение).
Рис. 69. Импровизация бинта Вербова (из широкого полотенца).
В периоде изгнания, кроме того, надо систематически следить за температурой роженицы, измерять ее каждый час. Повышение температуры на несколько десятых градуса никакого значения не имеет так как это может быть результатом большого напряжения. Повышение температуры выше 38 градусов - уже патологическое явление.
Пульс в периоде изгнания может участиться. Однако, пока он остается полным, это не должно вызывать особого беспокойства. Патологическим будет частый и малый пульс (кровотечение).
Наблюдение за мочевым пузырем следует вести также, как и в периоде раскрытия.
С момента прорезывания головки приступают к защите промежности.
Защита промежности
Защита промежности имеет целью предупредить разрыв ее во время прорезывания головки и плечиков. Чтобы предупредить разрыв промежности, необходимы четыре главных условия:
- Медленное прорезывание головки через вульварное кольцо;
- Прорезывание ее соответствующим наименьшим размером;
- Равномерное растягивание тканей вульварного кольца;
- Особо внимательное наблюдение за прорезыванием плечиков.
Технически эти условия выполняются следующим образом. Предварительно проводят ряд подготовительных мероприятий. Прежде всего необходимо соответствующим образом подготовить и проинструктировать роженицу, чтобы она по приказу врача в нужный момент (когда скажется точка фиксации) прекратила потуги (открыла рот и свободно дышала). Если врач не может рассчитывать на благоразумие и дисциплинированность роженицы, следует поставить около нее специальное лицо, няню, которая в требуемый момент зажала бы нос роженицы, чтобы заставить ее глубже дышать и тем самым выключить действие брюшного пресса. Дыхание через рот прекрасно выключает потуги. Защиту промежности мы проводим при положении роженицы на спине. В Англии принято защищать промежность при положении на боку. Первый способ наиболее распространен в континентальных странах Европы: он позволяет лучше соблюдать правила асептики.
Под крестец роженицы следует положить валик (рис. 70). Благодаря валику происходит выпрямление позвоночника, а следовательно, лучше используются изгоняющие силы. Головка при этом направляется больше кпереди, меньше напирая на промежность.
Рис. 70. Подкладывание валика под крестец. При выпрямлении поясничной части позвоночника изменяется направление изгоняющей силы. А — направление, которое должна принять головка; а — направление изгоняющей силы при уплощении спины; б — направление изгоняющей силы при выпрямленной части позвоночника (положенный под крестец валик). Направление б благоприятнее в отношении направления А, чем а.
Основной принцип рациональной защиты промежности заключается в том, чтобы, оказывая пособие при тазовой защите, совершенно не дотрагиваться до промежности. Иначе говоря, надо вести в настоящем смысле защиту промежности, а не поддерживание ее.
Женщина лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Под крестцом у нее находится валик, который можно сделать из нескольких сложенных простыней. Приподнятое положение крестца создает лучший доступ к промежности, а кроме того, в благоприятную сторону заменяет направление проводной оси таза. Акушер стоит с правой стороны роженицы. Пока головка только врезывается, обе его руки должны быть совершенно пассивными. Как правило, защита промежности начинается с того момента, когда головка в паузе между схватками не уходит уже обратно, а остается в вульварном кольце (момент начинающегося прорезывания). Теперь тремя пальцами правой руки (не концами их, а ладонной поверхностью) акушер регулирует, вернее, задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания ее (рис. 71). Эти пальцы все время находятся на прорезывающейся части головки. В тот момент, когда при чрезмерно сильной потуге и схватке правая рука не в состоянии справиться с быстро продвигающейся головкой, акушер должен действовать лежащей на симфизе левой рукой: двумя пальцами этой руки, большим и указательным, он производит сгибание головки в сторону промежности (рис. 72). При прорезывании головки, стремящейся разогнуться, задне-боковые отделы вульварного кольца подвергаются большему растяжению, чем передне-боковые. Чтобы устранить такое неравномерное растяжение, необходимо во время паузы, вне схваток и потуг, делать так называемый заем мягких тканей, т. е. накапливающийся вверху (спереди) избыток тканей вульварного кольца сводить вниз, к промежности. Когда головка прорезалась до точки фиксации - гипомохлиона (при затылочном предлежании это будет подзатылочная ямка), роженице запрещают тужиться. Следует предупредить женщину, что от ее благоразумия зависит целость промежности. От момента появления точки фиксации под лонной дугой до момента полного выведения личика из-под промежности роженица должна дышать ртом, избегая напряжения брюшного пресса. Дыхание через рот, как мы указывали, выключает потуги. Выводится головка следующим образом. После того как из-под лона родился затылочный бугор, вульварное кольцо, его боковые края заводят за теменные бугры. Заправить их легче при схватке, при выключенном брюшном прессе (без потуги), причем это делают двумя пальцами правой руки (большим и указательным, resp. средним). Затем головку захватывают всей левой рукой (в кулак) и постепенно, очень осторожно ее разгибают; правая рука в это время также осторожно сводит заднюю спайку через лобик, а затем через личико (рис. 73). Если после рождения головки окажется, что пуповина обвита вокруг шеи, следует слегка натянуть пуповину и провести ее через головку, шейка освобождается; в противном случае может произойти задержка в прохождении туловища через вульварное кольцо, а иногда даже преждевременное отделение плаценты. Если не удастся провести пуповину через головку, ее перерезают между двумя зажимами.
Рис. 71-73 Защита промежности при родах
Плечики обычно рождаются без затруднения. При прохождении плечиков растяжение вульварного кольца бывает такое же сильное, как и при прохождении головки, в результате чего необходима не менее тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Особенно надо помнить о возможности предлежания ручки, которая при фиксированном, неосторожном выведении плечиков может в один момент разорвать напряженную и еще растянутую до максимума промежность.
При прорезывании плечиков выработаны следующие акушерские приемы. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно сводят через второе плечико. В тех случаях, когда рождение плечиков самопроизвольно не происходит, а потуги не ведут к цели, рекомендуется такой прием (рис. 74). Если личико еще обращено кзади, его поворачивают к соответствующему бедру матери (при первой позиции к правому, при второй - к левому) и, захватив слегка головку обеими руками в области ушей (всякий другой захват опасен, так как приводит к сдавливанию a. carotis, n. vagus (рис. 75, 76), нажимают на головку в направлении к промежности (но не тянут!) до тех пор, пока под симфизом не покажется переднее плечико.
Рис. 74. Ручной прием при выведении переднего плечика. Правильный захват головки. Родившаяся головка оттягивается кзади, переднее плечико подходит под лоно.
Рис. 75. Ручной прием при выведении заднего плечика. Правильный захват головки. Головка поднимается кверху, из-за промежности выкатывается заднее плечико.
Рис. 76. Неправильный захват головки.
Если и этот прием не приводит к цели, вводят указательный палец одноименной руки через спинку в подмышечную впадину переднего плечика. Заставляя женщину тужиться, потягивают за плечико, пока оно не покажется под лонной дугой.
Такова в общих чертах техника рациональной защиты промежности. Однако не всегда удается, даже при умелой защите промежности, избежать ее разрыва.
В среднем разрывы промежности встречаются у 14-15% первородящих. Будучи даже очень незначительными, они представляют сами по себе серьезное осложнение, не говоря о том, что, как и всякая рана в послеродовом периоде, могут служить входными воротами для инфекции. Всякий разрыв промежности, даже хорошо зашитый, не всегда дает удовлетворительные результаты в смысле восстановления анатомических отношений.
Эпизиотомия и перинеотомия
При угрожающем разрыве промежности рекомендуется делать искусственное расширение вульварного кольца острым путем. Гладкие края разрезанной раны по сравнению с рваными восстанавливаются легче и
заживают лучше. Способы хирургической профилактики разрывов промежности известны под названием эпизиотомии и перинеотомии. Они показаны при угрозе разрыва промежности:
- у первородящих после 30 лет с ригидными мягкими тканями;
- у инфантильных женщин с очень узкой вульвой;
- при прохождении головки через вульву большой окружностью;
- при чрезмерно большой головке и др.
Во всех указанных случаях легко может наступить разрыв промежности. При оперативных родах, особенно при наложении щипцов, когда головка извлекается сравнительно быстро и когда размер ее увеличивается вследствие наложенного инструмента, также приходится иногда применять разрез промежности.
Для производства операции должен быть выбран соответствующий момент. Никогда не следует производить эпизиотомию или перинеотомию слишком рано. Надрез делают тогда, когда промежность достаточно растянута и напряжена.
Эпизиотомия (рис. 77) — операция кровавого расширения половой щели — делается на одной стороне, на 2-3 см выше уздечки, или на обеих сторонах. Разрез производится с помощью ножниц, длина и глубина его должны быть не менее 2 см. При этом обычно разрезают кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища. По окончании родов, т. е. после рождения последа, на рану накладывают кетгутовые швы (на кожу — шелковые) так же, как это делается при зашивании разрыва промежности.
Рис. 77 Эпизиотомия
Перинеотомия (рис. 78) — срединный разрез промежности, предложенный Кюстнером вместо бокового разреза. Этот разрез имеет много преимуществ перед эпизиотомией (перинеотомию у нас особенно пропагандировал Д. О. Отт). Поэтому в настоящее время многие акушеры совершенно отказались от эпизиотомии в пользу перинеотомии. Преимущества последней в общем заключаются в том, что обычно разрезают только кожу и поверхностные мышцы промежности. Разрез 3 см расширяет вульварное кольцо на 6 см, головка рождается свободно. Необходимо следить за тем, чтобы головка после рассечения промежности не слишком быстро прорезывалась (сдерживать ее рукой).
Рис. 78 Перинеотомия
Операция разреза половой щели при родах, особенно перинеотомия, за последнее время в некоторых учреждениях применяется довольно широко и не только при определенных показаниях, но и как профилактическая мера во время нормальных родов. Мы не разделяем такого увлечения этими операциями, считая, что правильная, рациональная защита промежности является достаточной гарантией ее целости.
