Антигипоксанты в акушерской практике
Ю. В. Цвелевым (1972) было показано, что при острой циркуляторной аноксии плода в эксперименте наблюдаются значительные изменения сердечной деятельности: брадикардия, аритмия. Время сохранения биотоков сердца составляет 60,0±1,8мин. В сыворотке крови плода при гипоксии увеличивается содержание молочной кислоты и лактатдегидрогеназы. При предварительном внутривенном введении гутимина животным в дозе 100 мг/кг массы тела время сохранения биотоков сердца плода увеличивается на 93% (116,0± ±3,2 мин). Применение гутимина приводит к меньшим биохимическим сдвигам в тканях плода при гипоксии, о чем свидетельствует невысокий прирост молочной кислоты, незначительное повышение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. После введения препарата наблюдается усиление гликолиза в мозгу плода.
Введение гутимина роженицам способствует повышению устойчивости плода к недостатку кислорода, на что указывает достоверное снижение перинатальной смертности (0,86%) в родах с применением гутимина по сравнению с группой сравнения (2,1%). Экспериментальные данные и результаты клинического применения препарата дали основание автору рекомендовать введение гутимина роженицам для повышения устойчивости плода к гипоксии в родах внутримышечно в дозе 10-15 мг/кг массы тела роженицы.
Существенно отметить, что для нормальной деятельности ЦНС после рождения должны быть сформированы нейроны в огромном количестве с обширной сетью дендритов и множеством синапсов и образованы связи афферентных и эфферентных нервных волокон со всеми органами. Согласно генетическому коду, значительная часть этого сложного процесса интеграции организма с помощью ЦНС в единую функциональную систему, способную в постнатальном онтогенезе к сложному целенаправленному взаимодействию с окружающей внешней средой, происходит до рождения. Авторы также указывают, что для изучения процессов обмена веществ в функциональной системе мать — плацента — плод важнее знать Р02 сред, чем содержание кислорода в процентах. Именно РОг характеризует способность перехода кислорода из одной среды в другую и представляет собой как бы движущую силу, которую сравнивают с напряжением в учении об электричестве. В этой связи важно отметить, что при асфиксии нейроны коры способны на фоне гутимина дольше функционировать и восстанавливать свою активность при «закритических» для обычного мозга значениях Рог. Эти сведения согласуются с данными о том, что под влиянием гутимина уменьшается потребление кислорода на 25-30% и снижается температура тела на 1,5-2,0° С без нарушения высшей нервной деятельности и физической выносливости. Руднев (1973) показал способность гутимина и особенно его аналогов восстанавливать в короткий срок функциональную способность сердца после выполнения предельной физической нагрузки в условиях высокой (50° С) температуры среды, эффективным было применение препарата и при геморрагической гипотензии. Восстановление артериального давления после реинфузии было стабильным, нормализовались зубцы ЭКГ, существенно улучшались биохимические показатели крови. Назначение гутимина беременным крольчихам вызывало стойкое повышение частоты и амплитуды сокращений рога матки.
В гипоксической среде (отключение подачи кислорода на 10 мин) «работоспособность» матки падала в два раза. Добавление гутимина в среду приводило к повышению работоспособности органа на 40-60%.
Кроме того, установлено также, что гутимин достоверно улучшает течение нормальных и осложненных родов (слабостью родовой деятельности), сокращает продолжительность родового акта и уменьшает процент оперативных родоразрешений. Учитывая, что сведения о влиянии гутимина на гемодинамику мозга отсутствуют, представляет большой интерес экспериментальная работа М. Б. Плотникова и соавторов (1984) о влиянии гутимина на электроэнцефалограмму и кровоснабжение мозга кошек с внутримозговым кровоизлиянием. Гутимин вводили в дозе 50 мг/кг массы тела. Анализ причины повышения кровоснабжения мозга позволяет предположить прямое вазодилататорное влияние гутимина на мозговые сосуды. In vitro гутимин, введенный в питательный раствор в концентрации 0,01 М, снижал тонус изолированного сегмента сосуда в среднем на 0,57 мН, и эта концентрация близка к концентрации, создаваемой в крови кошек после внутривенной инъекции препарата в дозе 50 мг/кг массы тела.
Таким образом, в основе усиления кровоснабжения мозга гутимином у кошек с интрацеребральной геморрагией лежит прямое сосудорасширяющее действие препарата на гладко-мышечные элементы мозговых артерий. Повышение крово-снабжения мозга гутимином может быть важным компонентом механизма противогипоксического эффекта препарата. В то же время необходимо учитывать данные С. И. Теплова (1987) о том, что для физиологии имеет значение не только нарушение функции органа в связи с недостаточностью его кровоснабжения, но и обратный процесс — адаптация сосудистой системы органа к первичным изменениям его функции. По глубокому убеждению автора, именно в нарушении механизмов этой адаптации и следует искать основное патогенетическое звено нарушений регуляции кровоснабжения в жизненно важных органах. Сложнее обстоит дело с изучением взаимоотношений кровоснабжения головного мозга и его функций. С. И. Теилов (1987) подчеркивает координирующую роль внутри мозговой адренергической системы в согласовании метаболизма и кровоснабжения головного мозга. Отсюда центральную внутримозговую адренергическую систему можно, в частности, рассматривать как звено координации, призванной обеспечить гомеостаз мозга в отношении постоянства его объема в герметическом внутричерепном пространстве, что в конечном счете обеспечивает стабильность функции. Далек от разрешения вопрос об адренергической природе мозговых вазоспазмов.
В последнее время все более склоняются к мысли о том, что патологический вазосназм — это, скорее, патология эндотелия, выражающаяся в его длительном набухании, а не состояние длительного сокращения гладкомышечных волокон. Сосуды с поврежденным эндотелием сами обладают способностью к спазмам и меняют свою реактивность к ряду агентов. Вообще оказалось, что при ишемии и спазме наиболее ранимой частью мозга являются не нервные клетки, а эндотелий капилляров. Причина умирания мозга - в микроциркуляторных нарушениях. Возникающее при спазме повреждение эндотелия ведет к нарушению синтеза простациклина (расширяющего сосуды) из арахидоновой кислоты. К другим гуморальным посредникам спазма относят тромбоксан (синтезируемый также из арахидоновой кислоты в тромбоцитах), ангиотензин-П, серотонин. Наиболее выраженный спазм вызывали именно выделенные из крови тромбоциты.
При изучении влияния антигипоксантов при гипоксии плода необходимо учитывать трансплацентарный газообмен. Так, в артериальной крови, поступающей в материнскую часть плаценты, Ро2 с 85 мм рт. ст. в 10 недель беременности возрастает до 92 мм рт. ст. к концу ее. В межворсинковом пространстве Ро2 в среднем около 40 мм рт. ст. (неодинаковое в разных его частях), а в крови, оттекающей из матки, - 30-35 мм рт. ст. В крови, притекающей к фетальной пла¬центе, Ро2 равно 15-20 мм рт. ст., а в оттекающей из нее – 30-36 мм рт. ст.
Ро2 в крови женщин в конце беременности около 30 мм рт. ст., в то время как у небеременных – 35-40 мм рт. ст. Рсо 2 в пупочной артерии – 45-60 мм рт. ст., в межворсинковом пространстве – 35-38 мм рт. ст., в маточной вене – 40-45 мм рт. ст.
Несмотря на своеобразие газообмена плода человека, он происходит достаточно интенсивно для поддержания у плода примерно такого же pH, как у взрослого. Так, потребление кислорода плодом овцы составляет в норме 7-8 мл /кг ,в 1 мин, РОг плода в пупочной вене — 30 мм рт. ст. и в пупочкой артерии - 20 мм рт. ст., pH - примерно 7,4, т. е. наблюдаются схожие данные у человека, плодов овцы и многих других животных.
По материалам ВОЗ (1987) во время беременности для обеспечения роста плода, плаценты и соответствующих тканей матери необходимо дополнительное количество энергии. Основной обмен при этом возрастает отчасти в связи с увеличением массы активной ткани (плода, плаценты, матери) и энерготрат на растущую физическую нагрузку (например, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы) и синтез тканей. Некоторое количество жира откладывается в ранний период беременности, однако накоплено недостаточно данных, чтобы предположить существование различий между тремя триместрами в дополнительной энергетической потребности. Суммарная белковая потребность женщины, масса тела которой в время беременности возрастает на 12,5 кг и которая рождает ребенка массой 3,3 кг, по оценке составляет 925 г (или 3,3г/сут) в течение всего периода беременности. Интенсивность отложения белка в отдельные периоды различна, поэтому оценки предусматривают потребность в белке для I, II, III, IV четвертей беременности, которые составляют соответственно 0,64; 1,84; 4,76 и 6,10 г/сут.
Имеются единичные экспериментальные работы, посвященные изучению влияния аскорбата натрия на матку крысы и предсердие морской свинки, а также изучено влияние противогипоксических средств на сократительную деятельность матки и ее метаболизм. Результаты ранее проведенных экспериментов показали антигипоксический эффект этимизола и солевой смеси (гидрокарбонат и цитрат натрия; сульфаты меди, марганца и цинка) на модели хронической внутриутробной гипоксии плода. В комплексной терапии беременных с гиперто¬нической болезнью и сахарным диабетом еще в 1973 г. Тегvila и соавторы предложили использовать компламин (ксантинола никотинат), противогипоксический эффект которого при гипоксии плода связан с его нормализующим влиянием на маточно-плацентарный кровоток и процессы микроциркуляции в плаценте и матке. Ю. В. Мельник и соавт. (1987) провели исследование на 43 беременных и небеременных крольчихах, которым на модели сердечно-сосудистой недостаточности, начиная с 24-х суток беременности, вводили этимизол - внутрь 2 раза в день в дозе 5 мг/кг, солевую смесь, (200 мг/кг) и компламин - 5 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно. В результате проведенных исследований показано что действие этим изо л а на сократительную функцию матки характеризовалось снижением амплитудных и частотных ее характеристик. Вмерте с тем под действием препарата усиливался процесс энергообразования в миометрии. Увеличение под влиянием этимизола уровня адениловых нуклеотидов, в миометрии свидетельствует о возрастании энергообмена матки, что в условиях гипоксии имеет принципиальное значение для наступления нормальной сократительной деятельности матки при родах и позволяет уточнить тактику применения этимизола в перинатальный период. По-видимому, как антигипоксическое средство его целесообразно назначать в предродовой период и во время родов, а у беременных со слабостью родовой деятельности - в период предоставления женщине медикаментозного сна-отдыха.
Применение компламина приводило к выраженному угнетению сократительной функции матки наряду со снижением процессов энергообразования, тенденцией к повышению уровня лактата в миометрии. С этим следует сопоставить полученные данные А. Г. Цыпкуна (1979) о том, что компламин ухудшает снабжение плода кислородом в условиях экспериментально вызванного сужения плацентарных сосудов. С этих позиций следует, по мнению авторов, воздержаться от применения данного препарата при родах у женщин с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Солевую смесь целесообразно применять во II и III триместры беременности, особенно для женщин с угрозой ее прерывания. В эти периоды антигипоксические свойства солевой смеси могут удачно сочетаться с тормозящим влиянием на сократительную функцию матки.
В настоящее время разрабатываются высокоэффектив¬ные продукты лечебного питания, в частности, «Антигипоксин», который показан при гипоксических состояниях плода и осложненном течении беременности. Курс лечения по 1 столовой ложке в течение 30 дней. А. Г. Коломейцевой и соавт. (1986) была изучена динамика изменения количества сульфгидрильных групп мембран эритроцитов крови у 100 беременных, страдающих поздним токсикозом. Установлено, что у беременных с нефропатией I стадии происходит уменьшение количества SH-групп в мембранах эритроцитов на 36% относительно контроля. При нефропатии II стадии количество сульфгидрильных групп мембран эритроцитов уменьшается вдвое относительно того же показателя у беременных контрольной группы с физиологически протекающей беременностью. При нефропатий III стадии отмечается уменьшение количества SH-групп.
Этот метод аргентометрического титрования мембран эритроцитов крови беременных предложен для диагностики степени тяжести токсикоза. Е. В. Костюшов (1984) также отметил уменьшение содержания SH-групп у беременных, страдающих поздними токсикозами отечно-нефротического ряда. Однако, по мнению Sibai (1988), из более чем 100 клинико-биохимических методов для определения степени тяжести позднего токсикоза ни один не является информативным.
