Диагностика гипоксии плода

 Основные проявления гипоксии плода следующие:

1. Нарушения характера сердцебиений: а) изменения частоты сердечных сокращений (в начальных стадиях асфиксии наблюдается учащение сердцебиений, а затем развивается брадикардия, четко определяющаяся в интервалах между схватками); б) изменение звучности сердечных тонов плода (небольшое усиление звучности тонов соответствует начинающейся асфиксии, замедление сердцебиений обычно сопровождается резким усилением звучности тонов, которое затем сменяется их значительным приглушением); в) появление аритмий.
2. Изменение  интенсивности движений плода. В начальных стадиях гипоксии наблюдается резкое усиление движений плода, особенно после отхождения вод, когда обычно движения плода более ограничены. Позже   наступает угнетение двигательной активности плода.
3. Отхождение мекония (этот симптом может учитываться только при головных предлежаниях) – одна из наиболее частых реакций плода на гипоксию, которая нередко предшествует нарушениям сердечной деятельности, особенно при хронической гипоксии. При этом в определенной степени можно судить о длительности и глубине гипоксии. Вначале кусочки мекония взвешены в чистых околоплодных водах, в дальнейшем они растворяются и воды приобретают грязно-зеленоватый цвет. При тяжелой гипоксии воды имеют вид грязной эмульсии. У переношенных плодов отхождение мекония наблюдается более часто и появляется даже при легкой гипоксии. Это связано с тем, что моторика кишечника плода усиливается постепенно в динамике беременности и достигает максимума к ее концу.
4. Изменения показателей кислотно-щелочного равновесия околоплодных вод и крови, полученной из предлежащей части плода, объективно подтверждают развитие гипоксии и ацидоза.

Для выявления внутриутробной гипоксии в настоящее время применяют следующие нижеописанные методы.

Аускультация сердцебиения, производимая систематически, через определенные промежутки времени

Следует учитывать, что изменения частоты сердцебиения плода могут иметь место и без гипоксии, вследствие рефлекторных реакций, при грубых акушерских манипуляциях. Для распознавания гипоксии и ее тяжести можно использовать «кислородный тест», предложенный Штембера. Для этого роженица в течение 20 мин должна дышать кислородом через герметично наложенную маску. Одновременно с ингаляцией кислорода, а также в течение 20 мин после ее прекращения выслушивают сердцебиение плода с интервалами в 2 мин, через 30 с после схватки. «Кислородный тест» указывает на гипоксию при:

• изменении частоты сердцебиения спустя 4–12 мин после прекращения ингаляции кислорода;
• если разница в частоте сердцебиений длится более 15 мин;
• при резкой смене частоты сердцебиения (замедление до 100 уд/мин и меньше и учащение до 160 уд/мин и больше).

Аускультация сердцебиения плода является методом весьма субъективным, зависит от степени квалификации врача и состояния его слухового анализатора. Ухо исследующего улавливает лишь грубые изменения частоты, ритма и четкости тонов.

Фонокардиография

Фонограмма плода дает представление о частоте, силе звучания и ритме сердцебиения. Даже начальные фазы нарушения этих показателей отчетливо улавливаются на фонограмме и сигнализируют о необходимости применения терапевтических мер.

Электрокардиография

Этот метод получил большое практическое применение. Он дает возможность объективно оценивать состояние сердечной деятельности плода (частота, ритм, длительность и амплитуда сердечного комплекса и т. д.) даже в ранние сроки беременности, когда другими методами сердцебиение плода еще не определяется. В настоящее время детально разработаны методики наружной (абдоминальной) и прямой ЭКГ (непосредственно от плода).

Наиболее ценным является синхронная регистрация фоно- и электрокардиограммы, дающая возможность проводить фазовый анализ сердечной деятельности плода.

Следует отметить, что в ряде случаев информация о сердечной деятельности плода, полученная с помощью ЭКГ, не отражает его истинного состояния. Так, Saling (1965, 1966) обнаружил ацидоз в крови плода при брадикардии ниже 100 уд/мин в 40% наблюдений, а при частоте сердцебиения свыше 160 уд/мин – лишь в 24 %. По-видимому, при медленно развивающейся гипоксии кислородное голодание более выражено на периферии (в результате спазма периферических сосудов). Поскольку в области каротидного синуса, дуги аорты, а также в крови, притекающей к стволу головного мозга, содержание кислорода остается близким к норме, изменения сердечной деятельности еще не выражены. Saling отмечает, что изменения в сердечной деятельности наблюдаются преимущественно при острой гипоксии плода и в гораздо меньшей степени – при первичном метаболическом ацидозе.

Электроэнцефалография и реоэнцефалография

Эти методы находятся в стадии разработки и широкого практического применения еще не получили. На ЭЭГ отмечаются изменения электрической активности, частоты волн и их амплитуды. Так же, как и на ЭКГ, эти изменения выявляются главным образом при острой гипоксии.

Амниоскопия

Применение этого метода основано на том, что при гипоксии плода наблюдаются своеобразные изменения в количестве и качестве околоплодных вод, главным образом окрашивание их меконием. По данным Л. С. Персианинова, И. В. Ильина и Б. А. Красина (1973), асфиксия новорожденных при обнаружении в околоплодных водах мекония до родов наблюдается в 1,5 раза чаще, чем в случае светлых околоплодных вод. При зеленом окрашивании вод удельный вес новорожденных с тяжелой асфиксией значительно выше. По данным Saling, асфиксия у новорожденных при наличии мекония в водах обнаруживается в 2,4 раза чаще, чем при обнаружении светлых вод, а тяжелая асфиксия – в 4 раза чаще.

Если в момент рождения у новорожденного нет признаков асфиксии, несмотря на наличие мекония в околоплодных водах, то, по мнению большинства исследователей, следует считать, что был момент, когда плод находился в состоянии гипоксии. Окраска меконием околоплодных вод может сохраняться длительное время и распознаваться даже через несколько дней.

Сопоставление показателей кислотно-щелочного равновесия крови, фоно- и электрокардиограмм плода при зеленом окрашивании околоплодных вод и светлых водах свидетельствует о начальных нарушениях состояния плода в момент отхождения мекония.

Несоответствие данных амниоскопии и состояния плода может иметь место при атрезии ануса у плода, при действии на плод таких лекарственных препаратов, как хинин, касторовое масло и т. д.

Амниоскопия является высокоэффективным методом оценки состояния плода и должна получить более широкое применение. Рекомендуется применять амниоскоп при заборе микродоз крови для изучения ее кислотно-щелочного равновесия.

Исследование кислотно-щелочного равновесия крови плода во время родового акта. Динамику кислотно-щелочного равновесия в крови плода изучают в процессе родов по методу Saling. Для этого после вскрытия плодного пузыря и излития околоплодных вод в родовой канал вводят тубус амниоскопа и на отчетливо видимый участок предлежащей части плода направляют струю хлорэтила. Побелевший под действием хлорэтила участок кожи головки растирают сухим тампоном до появления гиперемии. Специальным скарификатором производят пункцию кожи на глубину до 2 мм. Выступающую кровь собирают в специальные гепари-иизированные стеклянные капилляры, не содержащие пузырьков воздуха. Кровь следует забирать достаточно быстро (до 5 с), чтобы предупредить выхождение СОг в воздух. Концы капилляров затем закрывают специальной пастой. Исследование крови производят на аппарате микро-Аструп не позднее 30 мин от момента ее забора. Если анализ не может быть проведен немедленно, капилляры с пробами крови хранят при температуре 0–4°.

При условии хорошей гиперемии капиллярная кровь приближается по составу к артериальной. Об этом свидетельствует удовлетворительная корреляция показателей кислотно-щелочного равновесия крови из кожи головки и из сонной артерии (Dasal и др., 1968).

Показания к взятию микропроб крови у плода были разработаны Saling и признаны многими исследователями. К ним относятся:

1. Нарушения сердечной деятельности плода: а) урежение сердцебиения более чем до 120 уд/мин в течение 2 интервалов между схватками или в течение 6 мин во время схваток; б) урежение сердцебиений менее чем до 100 уд/мин в течение 1 интервала между схватками; в) учащение сердцебиений от 150 до 160 уд /мин в течение 5 интервалов между схватками или в течение 15 мин; г) учащение сердцебиений свыше 160 уд/мин в течение 2 интервалов между схватками или в течение 6 мин; д) выраженное колебание частоты сердцебиений, превышающее 12 уд/мин в течение 1 интервала между схватками или в течение 5 мин.
2. Отхождение мекония: а) установленное при амниоскопическом исследовании, в том числе при тазовых предлежаниях; б) замеченное во время родов   (при головном предлежании).
3. Повышение артериального давления у рожениц (до 170/110 мм рт. ст. и больше). Во втором периоде родов пробы крови следует забирать и при менее выраженном повышении артериального давления.
4. Подозрение на эритробластоз.
5. Во всех других ситуациях, когда возникает опасность гипоксии плода (затяжное течение родов, длительный период изгнания, диабет у роженицы, дискоординированная и чрезмерная родовая деятельность и др.).

Показания для повторного исследования микропроб крови следующие:

1. Если первая проба крови была взята по поводу признаков начинающейся гипоксии плода.
2. При урежении сердцебиения ниже чем до 100 уд/мин или учащения свыше 180 уд/мин (исследование производят через 30 мин).
3. При урежении сердцебиения от 120 до 100 уд/мин или учащении от 160 до 180 уд/мин (исследование производят через 2 ч).
4. Если при исследовании обнаружен сдвиг рН в кислую сторону по сравнению с предыдущим на 0,05 и более, к последующему исследованию приступают немедленно.

По данным Saling, в первом периоде родов (при открытии маточного зева на 3 см) рН крови плода составляет в среднем 7,31 (7,23–7,4), BE – 5,63 мэкв/л, во втором периоде родов – соответственно 7,28 (7,14–7,42) и 10,13 мэкв/л крови.

Показаниями к срочному родоразрешению является уменьшение рН ниже нормы (7,2) и дальнейшее снижение при повторном исследовании через 5 мин. Если при первом исследовании рН равно 7,1 и ниже, то показано экстренное родоразрешение без повторного исследования крови. Родоразрешение показано также в тех случаях, когда рН держится в пределах 7,19–7,15 в течение 30 мин и более или при рН 7,14–7,1, сохраняющемся в течение 15 мин.

Приведенные рекомендации Saling представляют собой только примерные схемы, практическая ценность которых в настоящее время апробируется. Автору данного метода после внедрения его в акушерскую практику удалось снизить перинатальную смертность до 0,90±0,13%, избежав при этом ряда ненужных оперативных вмешательств.