Дренирование при параметрите
Проникновение инфекции в клетчатку параметрия (рис. 115) может осуществляться различными путями: по протяжению, лимфатическим и кровеносным сосудам (рис. 116, 117). Однако, наиболее вероятным и частым путем проникновения инфекции в клетчатку параметрия является лимфогенный и главным образом — из шейки и тела матки при наличии в них ссадин, трещин, разрывов. Эти условия чаще всего создаются во время абортов, родов, внедрения ВМК, диагностических выскабливаний и т. д.
В гинекологической практике в основном встречаются передние (рис. 118), задние (рис. 119) и боковые (120) параметриты.
Рис. 115. Околоматочная клетчатка (схема фронтального разреза в области матки): 1 - матка; 2 — брюшина; 3 — париетальный листок фасции таза; 4 — параметрий; 5 — маточно-влагалищное венозное сплетение; 6 —внутренняя запирательная мышца; 7 — m.levator ani; 8 — седалишная кость; 9 — bulbus vestibuli; 10 — влагалище; 11 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 12 — m.transversus; 13 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 15 — мочеточник
Рис. 116. Параметрит: пути распространения возбудителя инфекции из шейки
и тела матки
Рис. 117. Схема расположения экссудата при параметрите
Рис. 118. Передний параметрит
Рис. 119. Задний параметрит
Рис. 120. Боковой параметрит
В случае бокового параметрита инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, смещает матку в противоположную сторону, может распространяться до боковой стенки таза. Боковой свод уплощается. При двустороннем боковом параметрите матка замурована в инфильтрате. Иногда он распространяется кпереди, выходит из полости малого таза и прощупывается в виде плотного образования.
При нагноении параметрального инфильтрата, если он подходит непосредственно к влагалищной стенке, вскрытие гнойника не представляет трудностей. Довольно значительные, а иногда и большие затруднения возникают при расположении гнойника в верхних отделах тазовой клетчатки и наличии мелких множественных гнойников.
Наиболее легко вскрыть гнойник, прилегающий непосредственно к влагалищной стенке и области заднего свода.
Оперативное лечение заднего гнойного параметрита
Показанием к оперативному лечению параметрита является наличие гнойника, на что указывает ремиттирующий характер температурной кривой, усиление болей, увеличение лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево, а также появление флюктуации или тестоватости в области инфильтрата, имевшего ранее более плотную консистенцию. При сомнениях в наличии гнойника под контролем УЗИ можно произвести пробную пункцию.
Под общим наркозом, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь, во влагалище вводят зеркало и подъемник, слизистую оболочку тщательно санируют. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, матку низводят кпереди и кверху. Если при пункции заднего свода получают гной, то по игле производят небольшой (до 1 см) продольный разрез (рис. 121). Затем тупо, корнцангом, вскрывают абсцесс и после истечения гноя в его полость вводят дренажную трубку (рис. 122).
Рис. 121. Пункция и вскрытие заднего свода влагалища скальпелем
Рис. 122. Дренирование гнойника
Дренажную трубку необходимо фиксировать. Операция задней кольпотомии, как правило, не сопровождается обильным кровотечением. Если же оно возникает, следует туго затомпонировать влагалище на несколько часов марлевым тампоном, который одновременно будет удерживать и дренажную трубку.
Тексон предложил свою методику вскрытия и дренирования позади-маточного абсцесса через прямую кишку (рис. 123).
Рис. 123. Лечение позадиматочного абсцесса по Тексону
Для более надежной фиксации трубки и полосой воспользоваться катетером с надувной манжетой. По мере опорожнения абсцесса объем манжеты (до 30 мл) уменьшается до полного ее спадения. Объем манжеты уменьшают постепенно путем удалении из нее жидкости и воздуха.
Обычно в течение 3 суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 ч через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, активную аспирацию.
При гнойном воспалении околоматочиой клетчатки, распространившемся кверху выше пупартовой связки в подвздошную ямку, используют внебрюшинный доступ Кромптона-Пирогова (рис. 124). Вскрывают гнойник, обследуют пальцем полость, разделяют перемычки между отдельными абсцессами. Полость гнойника дренируют трубкой. При обширных гнойниках, распространившихся не только в подвздошную ямку, но и спустившихся книзу к шейке матки и влагалищному своду, захватывающий задний и боковой параметрий, недостаточно дренировать абсцесс через брюшную стенку. Необходимо произвести дополнительное дренирование через кольпотомический разрез (рис. 125).
Рис. 124. Вскрытие бокового отдела параметрия при гнойном процессе, распространяющемся в подвздошную ямку: 1 — боковой параметрит; 2 — доступ Кромптона-Пирогова
Рис. 125. Дренирование гнойной полости со стороны передней брюшной стенки и
через кольпотомическое отверстие
Гнойник, расположенный между мочевым пузырем и передней поверхностью матки, вскрывают с помощью поперечного разреза в области переднего влагалищного свода, что может выполнить только опытный акушер-гинеколог.
