Интенсивная терапия при неосложненном течении послеоперационного периода
В послеоперационный период могут наблюдаться нарушения объема внеклеточной жидкости, ее электролитного состава и распределения между внутри-внеклеточным и «третьим» пространством (область операционной раны, брюшная полость и т. п.). Кроме того, изменения межклеточного вещества соединительной ткани с поглощением Na+ и С1~ ведет к повышенному перемещению жидкости из кровяного русла в межклеточное пространство. Для послеоперационного периода характерна не всегда распознаваемая общая дегидратация. При отсутствии потерь желудочно-кишечного сока чаще наблюдается гипергидратация внеклеточного и дегидратация внутриклеточного пространства с обеднением клеток К+ и обогащением Na+.
После операции назначают 1,5–2,5 л жидкости, состоящей из 5% раствора глюкозы, раствора Рингера–Локка, натрия хлорида, калия хлорида. В среднем общее количество жидкости в сутки операции рассчитывается исходя из основной потребности 40 мл/кг массы тела, включая жидкость, перелитую во время операции (А. А. Крохалев, 1972). К этому количеству прибавляют повышенные потери жидкости при продолжительных операциях, и общее количество перелитой жидкости равно 3000–4000 мл. При таком объеме переливаний суточный диурез составляет от 1200 до 1400 мл.
На 2-е и 3-й сутки после операции в случае, если больной не может принимать жидкость через рот, общий объем переливаемых жидкостей рассчитывают из потребности организма в 2500–3000 мл жидкости в сутки, присоединяя к этому количеству потери из свищей, с рвотой и усиленной перспирацией при повышении температуры. В том случае, если у больного до операции были признаки" сердечной недостаточности с явлениями застоя, объем трансфузии сокращают до половины рассчитанного, переливания проводят под строгим контролем общего баланса жидкости, ЦВД, рентгенографии легких. Следует учесть, что в случае сердечной недостаточности центральное венозное давление (ЦВД) может быть повышенным и при дефиците ОЦК. В отдельных случаях при здоровом сердце передозировка жидкости может не сопровождаться повышением ЦВД, а проявляться развитием интерстициального отека легких и усилением диуреза. Сохранение адекватного диуреза (более 50–60 мл/ч) в большинстве случаев свидетельствует о достаточном восполнении водного баланса.
При восполнении электролитов исходят из суточных потребностей организма в них с учетом потерь с мочой, экссудатом и т. п. В первые часы после операции до восстановления диуреза растворы калия не вводят. В последующем переливают 100–150 мл 3% раствора калия хлорида с глюкозой и инсулином. На 2-е сутки после операции его дозу увеличивают до 300 мл.
Послеоперационную инфузионную терапию кристаллоидами дополняют переливанием коллоидных растворов (полиглюкина, реополиглюкина по 300–400 мл), что особенно важно в пожилом и старческом возрасте, поскольку это переливание является эффективным средством профилактики эмболии легочной артерии. Для коррекции белкового баланса переливают альбумин, протеин, плазму, а для дезинтоксикации – гемодез.
По данным Г. М. Савельевой (1976), всем больным, кроме оперированных по поводу подвижных кист яичников, даже при неосложненном послеоперационном периоде следует проводить инфузионную терапию, длительность которой зависит от объема оперативного вмешательства и характера заболевания. Чаще всего она продолжается 2– 3 дня. Только после надвлагалищной ампутации матки без резекции сальника она может быть ограничена одними сутками. После удаления матки с придатками и последующей резекции сальника, после влагалищной и абдоминальной экстирпации матки, после операции по поводу выпадения матки у больных раком яичника инфузионная терапия, как правило, продолжается в течение 2 сут. Больным раком матки, у которых, как правило, наблюдается значительное уменьшение глобулярного объема, и миомой матки с хронической анемией рекомендуется повторное переливание крови. Женщинам с тубоовариальными воспалительными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, показано назначение гемодеза, неокомпенсана, перистона.
Вышеописанная инфузионная терапия эффективна при профилактике сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, нарушений функции печени и почек. Восполнение объема циркулирующей крови создает необходимое венозное давление и обеспечивает адекватный сердечный выброс. Коллоидные плазмозаменители с низкой молекулярной массой (реополиглюкин, неокомпенсан) улучшают реологические свойства крови и являются эффективным средством профилактики тромбоэмболии. Активная регидратация и гемодилюция крайне важна для предупреждения легочных осложнений, так как высыхание слизистых ухудшает функцию мерцательного эпителия и дренажную функцию легких. Для этой цели целесообразно также применять паровые и ультразвуковые ингаляции.
В профилактике пневмонии большое значение имеет активное поведение больных в постели, регулярное раздувание резиновой камеры, банки, горчичники, отхаркивающие средства, вибрационный массаж грудной клетки. При наличии болевого синдрома назначают анальгетики (морфий, промедол, анальгин). Для предупреждения сердечно-легочной недостаточности всем больным после ингаляционного наркоза нужно назначать гликозиды (0,3– 0,5 мл 0,025% раствора строфантина, 1 мл 0,06% раствора корглюкона). Кроме того, все больные получают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Пациенткам, леченным глюкокортикоидами, во время и после операции назначают гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Антибиотики после плановых операций назначают в обязательном порядке только при инфекционных осложнениях, при особо травматичных длительных операциях с большой возможностью инфицирования.
В связи с опасностью ряда осложнений применение инфузионной терапии при неосложненном течении операции и послеоперационного периода нужно ограничивать сразу после восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту и возможности приема пищи внутрь.
