Интенсивная терапия тромбоэмболических осложнений
Тромбоэмболия является нередким осложнением послеоперационного периода, особенно у женщин со злокачественными новообразованиями гениталий. Предрасполагающими факторами тромбоэмболии являются флебиты, тромбозы и тромбофлебиты нижних конечностей и таза. Основным источником тромбоэмболии являются тромбы, сформировавшиеся в относительно крупных сосудистых магистралях, почти в 95% случаев – в системе нижней полой вены. В гинекологической практике это осложнение нередко возникает совершенно неожиданно, когда тромб отрывается из тазовых вен.
Благодаря наличию венозных сплетений с обилием крупных анастомозов при тромбофлебите вен таза может не наблюдаться заметных расстройств кровообращения, и развитие тромбоэмболии в таких случаях является неожиданностью. Способствуют развитию тромбозов и тромбоэмболии кровопотеря, дегидратация, сердечная недостаточность, ограничение движений, общий атеросклероз, эндокардит и т. д. Чаще всего это осложнение возникает на 2–3-й сутки после операции. Активная предоперационная подготовка, выявление и своевременная терапия тромбофлебитов – эффективные профилактические мероприятия. При тромбофлебитах, как правило, назначают покой, кроме того, применяют иммобилизацию и возвышенное положение конечностей, внутривенное введение местных анестетиков (лучше тримекаин), антибиотики, антикоагулянты прямого и непрямого действия (в легких случаях можно назначать аспирин), гемодилюенты (реополиглюкин, неокомпенсан, гемодез).
Хороший эффект оказывают компрессы с 50% раствором диметил-сульфоксида, в который добавляют гепарин, антибиотики (ристомицин, сигмамицин), антигистаминные средства (димедрол, супрастин), глюкокортикоиды (дексазон, гидрокортизон, преднизолон), местные анестетики (тримекаин, новокаин) в дозах; применяемых для внутри-брюшинного введения.
Правильная укладка в постели, периодический массаж нижних конечностей, активная регидратационная терапия в послеоперационный период являются эффективным средством профилактики тромбозов. Поддержание необходимого объема циркулирующей крови и уровня центрального венозного давления (30–100 мм вод. ст.), гематокрита в пределах 35–45%, нормальной вязкости и свертывающей системы крови значительно уменьшает риск этого осложнения. Как правило, достаточно ежедневно ввести 200–400 мл декстранов (реополиглюкина) или неокомпенсана, перистона, гемодеза, чтобы значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений. В тех случаях, когда, несмотря на все мероприятия, скорость свертывания ниже 3– 4 мин, протромбиновый индекс выше 100%, фибриноген выше 600 мг%, целесообразно назначить антикоагулянты: вначале гепарин внутрикожно по 5–10 тыс. ед. 4 раза в сутки, а затем, после восстановления перистальтики, антикоагулянты непрямого действия (синкумар, дикумарин, фенилин). Протромбиновый индекс при этом должен снижаться до 60–40%. Отмену антикоагулянтов производят медленно, путем уменьшения их дозы под постоянным контролем свертывающей системы крови.
Наиболее грозное осложнение послеоперационного периода – тромбоэмболия магистральных сосудов (легочной или мезентериальной артерий). Тромбоз и тромбоэмболия сосудов брыжейки клинически проявляются признаками острого живота. Более сложной является клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии. В 25% случаев, распознаваемых клинически, она сопровождается шоком и только в 10% наблюдений, по данным Parker и Smith (1958), приводит К развитию инфаркта легкого. Чаще всего эмболия легочных сосудов возникает в результате отрыва тромба из сосудов нижних конечностей, малого таза и только в 7з наблюдений – из правой половины сердца.
Диагноз тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей обычно ставят на основе трех групп признаков:
- Анамнестические данные о наличии возможных источников тромбоэмболии: тромбофлебит, мерцательная аритмия, заболевания тазовых органов, беременность и роды, хроническая застойная сердечная недостаточность.
- Симптомы и признаки, относящиеся непосредственно к эмболии легочных сосудов: внезапная одышка, боль, напоминающая стенокардию, гипотензия, тахикардия, аритмия, обморок, беспокойство, бледность или цианоз, признаки остро развивающегося легочного сердца и правожелудочковой недостаточности, набухание шейных вен, ритм галопа, повышение центрального венозного давления.
- Признаки инфаркта легкого: плевральная боль, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот, признаки отека легкого, возникающего вследствие повышения капиллярной проницаемости и увеличения гидростатического давления в результате сокращения легочных вен.
Иногда в диагностике тромбоэмболии легочной артерии помогает рентгенологическое исследование, в результате которого обнаруживаются увеличенная и прерывистая тень легочной артерии, повышенная прозрачность легочной ткани, а при инфаркте легкого – клиновидное затемнение его, плевральный выпот. На ЭКГ отмечается резко выраженная правограмма, глубокий зубец 5i Su Sin, снижение сегмента ST в I и II отведениях, уплощение или инверсия зубца Т во втором и третьем отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса. Нередко электрокардиографическая картина напоминает инфаркт миокарда. В дифференциальной диагностике между этими заболеваниями помогает наличие шума трения плевры и ритма галопа, выслушиваемого над всем легочным полем (шум трения плевры при отсутствии инфаркта легкого объясняется расширением легочной артерии и биением ее по перикарду или плевре передней стенки грудной клетки). Над областью легких при тромбоэмболии легочной артерии часто выслушивается систолический шум. Нередко наблюдается пульсация во II межреберье слева у края грудины.
Лабораторные исследования мало помогают в диагностике этого осложнения. В случаях развития инфаркта легкого появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, концентрация общего билирубина, повышается уровень сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Интенсивная терапия тромбоэмболических осложнений должна быть этиопатогенетической и симптоматической. При тромбоэмболии магистральных сосудов легочной или мезентериальных артерий проводится срочная антикоагулянтная фибринолитическая терапия, которую целесообразно начинать с антикоагулянтов прямого действия. Гепарин вводят вначале внутривенно (10–15 тыс. ед.) с последующим переходом на внутрикожное введение под постоянным контролем времени свертывания крови. Оно должно быть в 2–3 раза выше нормы (10– 15 мин). Особенно эффективна стрептокиназа, первоначальная доза которой 250 000 ед. Ее вводят внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 15 мин (30 капель в 1 мин). После этого продолжают внутривенное капельное введение стрептокиназы из расчета 100 тыс. ед. в час в течение 4–12 ч. После стрептокиназы еще несколько суток вводят гепарин, а затем переходят на непрямые антикоагулянты.
При отсутствии стрептокиназы используют фибринолизин по 20 тыс. ед. с 10 тыс. ед. гепарина через 4–6 ч. Хотя стрептокиназа наиболее эффективна в первые 12 ч после образования тромба, имеются наблюдения, когда хорошие результаты были получены и через 24–48. Гепарин при тромбоэмболии легочной артерии назначают, несмотря на кровохарканье. Только в случаях кровотечения для нейтрализации гепарина вводят 1% раствор протамина сульфата (по 5–10 мл) до прекращения его. При возможности приема лекарств внутрь параллельно с гепарином назначают антикоагулянты непрямого действия: дикумарин (0,2–0,3 г в сутки), неодикумарин (0,5–0,6 г в сутки), фенилин (0,1–0,15 г) первые 2 дня, затем в меньших дозировках в течение нескольких недель и месяцев под контролем протромбинового индекса. Его снижают до 60–40%. При появлении кровоточивости, гематурии назначают викасол, кальция хлорид, кислоту аскорбиновую.
Симптоматическая терапия заключается в применении спазмолитиков (папаверин, платифиллин, ношпа), анальгетиков. При тромбоэмболии легочных сосудов необходима ингаляция 100% кислорода (лучше маской). При снижении артериального давления назначают симпатомиметики (эфедрин, мезатон по 5–10 мг внутривенно в большом разведении). В последние годы доказано, что изопротернол (новодрин) действует на Р-рецепторы, расширяет бронхи, легочные и системные кровеносные сосуды, а также усиливает сократительную функцию миокарда. Под его влиянием снижается сопротивление легочных сосудов, улучшается легочная функция.
Имеются данные, что изопротернол является более эффективным препаратом при тромбоэмболии легочных сосудов, чем папаверин. Вводят его капельно внутривенно в 5% растворе глюкозы из расчета 0,5– 5 мкг в минуту.
Для уменьшения проявлений правожелудочковой сердечной недостаточности и улучшения легочного и системного кровотока назначают сердечные гликозиды. Их применяют также при суправентрикулярной тахикардии.
Радикальное лечение эмболии легочных артерий заключается в эмболэктомии. Эта методика требует особых условий и специальной аппаратуры.
