Основные схемы дренирования, используемые в гинекологии

1) При развитом перитоните, в том числе и после кесарева сечения, после удаления источника инфекции два дренажа диаметром 8 мм вводятся в брюшную полость через контрапертуры в мезогастральных областях, причем располагать их следует по соответствующим латеральным каналам в направлении к наиболее отлогому месту малого таза. Один дренаж диаметром 11 мм проводится через купол влагалища, причем длина перфорированного отрезка этого дренажа в среднем должна быть не менее 5 см (рис. 44);

Рис. 44. Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните

2) в тех случаях, когда сохранена матка или часть ее, один дренаж  проводится через кольпотомическое отверстие, а два других дренажа диаметром 8 мм через контрапертуры в мезогастральных областях (рис. 45);

Рис. 45. Дренирование брюшной полости при сохраненной матке

3) при двухсторонних гнойных воспалительных мешотчатых образованиях придатков матки, после экстирпации матки с придатками, один двухпросветный дренаж проводится через открытый купол влагалища, а два дренажа диаметром 8 мм через контрапертуры в гипогастральных областях, по направлению к самой отлогой области малого таза (рис. 46);

Рис. 46. Дренирование при двухсторонних гнойных воспалительных мешотчатых образованиях придатков матки после экстирпации матки с придатками

4) при аналогичной патологии, но сохраненной матке или части ее, дренирование проводится через переднюю брюшную стенку таким же образом, но дренаж проводится через кольпотомическое отверстие (рис. 47);

Рис. 47. Дренирование при сохраненной матке

5) при одностороннем гнойном воспалительном образовании придатков матки с умеренно выраженным спаечным и деструктивным процессом, когда удается выделить воспалительное образование без вскрытия гнойника, достаточно установить один дренаж, проведя его через кольпотомное отверстие при сохраненной матке, или через купол открытого влагалища, если матка удалена, причем проксимальный отдел дренажной трубки подводится к зоне наибольшей деструкции (рис. 48, 49);

Рис. 48. Дренирование при одностороннем гнойном воспалительном образовании придатков при сохраненной матке

Рис. 49. Дренирование при экстирпации матки по поводу гнойного процесса

6) в тех случаях, когда гнойный процесс в придатках матки односторонний, но имеет место обширный спаечный и выраженный деструктивный процесс, а также, когда при выделении образования нарушается капсула последнего с излитием гноя в брюшную полость, после интраоперационного санирования брюшной полости и малого таза, необходимо два дренажа диаметром 8 мм провести через контрапертуры в гипогастральных областях и один дренаж диаметром 11 мм через купол открытого влагалища (если была удалена матка) или через кольпотомное отверстие (при сохраненной матке) (рис. 50, 51);

Рис. 50. Дренирование брюшной полости при одностороннем гнойном процессе придатков матки после ее экстирпации

Рис. 51. Дренирование брюшной полости при одностороннем гнойном процессе при сохраненной матке

7) в тех случаях, когда сохранены придатки с другой стороны дренаж, проведенный через соответствующую гипогастральную область, устанавливается в области сохраненных придатков. При проведении такого дренирования преследуется цель не допустить вовлечения в гнойный процесс оставленных придатков матки и предотвратить рецидив заболевания (рис. 52);

Рис. 52. Дренирование при одностороннем удалении придатков матки

8) возможность проведения адекватного удаления патологического субстрата из любой замкнутой полости организма, позволяет в некоторых случаях, когда нет прямых показаний к удалению матки, сохранить ее в случае, где имеется выраженный деструктивный процесс в позадиматочном пространстве, особенно у нерожавших женщин, или в случаях инфильтративного заднего параметрита, где кольпотомия затруднительна. Дренирование в таких случаях проводится следующим образом: дренажи диаметром 8 мм проводятся через контрапертуры в гипо- или мезогастральных областях, причем один из них располагается по ходу одного латерального канала и далее дугой в позадиматочном пространстве, а второй по ходу другого латерального канала навстречу к первому (рис. 53);

Рис. 53. Дренирование латеральных каналов и позадиматочного пространства

9) при двухстороннем гнойном процессе в малом тазу с объемом операции в размере экстирпации матки у тучных больных, с патологическим ожирением, сахарным диабетом, болезнями крови, с патологией свертывающей системы крови и т. д., мы рекомендуем проведение следующего вида дренирования: два двухпросветных дренажа диаметром 11 мм проводятся через открытый купол влагалища и далее устанавливаются таким образом, что перфорированная часть дренажа располагается по со¬ответствующим латеральным каналам и в зоне наибольшей деструкции без дополнительных разрезов и введения дренажей через гипогастральные или мезогастральные области. В таких случаях дренажи устанавливаются так, чтобы проксимальный конец трубки находился на 3-4 см выше терминальной линии (рис. 54);

Рис. 54. Дренирование латеральных каналов двумя дренажами через купол влагалища

10) при перитоните после кесарева сечения после экстирпации матки с маточными трубами и интраоперационного санирования брюшной полости дренирование производится через контрапертуры в мезогастральных областях дренажами ТММК диаметром 8 мм, которые устанавливаются по ходу латеральных канатов. Третий дренаж, диаметром 11 мм вводится через открытый купол влагалища и устанавливается в малом тазу (рис. 55);

Рис. 55. Дренирование при перитоните после кесарева сечения

11) при наличии гнойно-некротического параметрита после удаления гноя и некротических тканей дренаж диаметром 8 мм (с соответствующим полости параметрия количеством перфорационных отверстий) устанавливается в зоне патологического процесса. Необходимо по возможности изолировать дренаж от брюшной полости посредством перитонизации параметрия отдельными кетгутовыми швами и экстраперитонеального выведения дренажа через контрапертуру на передней брюшной стенке с соответствующей стороны (рис. 56);

Рис. 56. Дренирование при одностороннем гнойно-некротическом параметрите

12) при наличии осумкованных абсцессов в брюшной полости после их опорожнения и промывания каким-либо антисептическим раствором (предпочтительнее, как указывалось, изотонический раствор NaCl с диоксидином двухпросветный дренаж диаметром 8 мм подводится непосредственно к зоне наибольшей деструкции полости абсцесса и выводится через контрапертуру в мезогастральной или гипогастральной области (рис. 57);

Рис. 57. Дренирование при осумкованных абсцессах в брюшной полости

13) АПД целесообразно использовать при наличии нагноившейся гематомы или абсцесса, локализованного в позадиматочном пространстве, когда имеются условия для его вскрытия и дренирования. В таких случаях после пункции заднего свода по игле производится вскрытие гематомы или гнойника, причем диаметр разреза должен соответствовать диаметру двухпросветного дренажа (предпочтительнее использовать дренаж диаметром 11 мм). Трубка с соответствующим длине полости количеством перфорационных отверстий устанавливается в ней и закрепляется одним-двумя швами непосредственно к куполу влагалища, (рис. 58 а, б, в, г);14) аспирационно промывное дренирование мы рекомендуем проводить при лечении нагноительных процессов подкожно-жировой клетчатки и постинъекционных абсцессов. После соответствующей подготовки производится разрез кожи длиной не более 1 см, вскрывается полость абсцесса с последующим ее выскабливанием вакуум-кюреткой. Затем через то же отверстие проводится дренажная трубка, закрепляется к коже и затем приступают непосредственно к аспирационно-промывному дренированию. После завершения операции и закрепления дренажей необходимо в течение ближайших 30-40 минут начать собственно аспирационно-промывное дренирование (рис. 59).
 

Рис. 58: АПД при абсцессе позадиматочного пространства:
а) позадиматочный абсцесс;
б) пункция абсцесса;
в) вскрытие;
г) дренирование позадиматочного пространства.

Рис. 59. АПД при лечении нагноения подкожножировой клетчатки:
1) двухпросветная дренажная трубка;
2) сосуд с жидкостью;
3) переходная банка-сборник;
4) виброаспиратор, сконструированный на основе виброкомпрессора БЖ-1

В заключение следует сказать, что АПД является эффективным методом лечения и профилактики многих состояний в акушерстве и гинекологии, позволяющим почти вдвое снизить число тяжелых послеоперационных осложнений.