Фоно- и электрокардиографическое исследование плода
Электрокардиограмма плода регистрируется в период беременности и в родах посредством наложения электродов на переднюю брюшную стенку женщины. При таком способе наложения электродов ЭКГ плода может быть записана с 14-18-й недели беременности; состоит она только из желудочкового комплекса QRS. Наложение электродов на брюшную стенку должно осуществляться таким образом, чтобы при головном предлежании плода основной зубец желудочкового комплекса был направлен вверх. Для идентификации записи следует стремиться к тому, чтобы положительный и отрицательный электроды располагались строго в области проекции головки и ягодиц плода. ЭКГ записывается и непосредственно с головки плода во время родов при раскрытии шейки матки па 3 см и более. При таком варианте наложения электродов на ЭКГ различают предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубец Т. Оптимальным при регистрации ЭКГ плода следует считать калибровочное усиление 33 мкВ = 10 мм.
Фонокардиограмма (ФКГ) отражает звуковые явления, обусловленные сердечными сокращениями. ФКГ обычно состоит из двух групп осцилляций, соответствующих I и II тонам сердца, определяемым при аускультации. Образование тонов обусловлено закрытием клапанов сердца. Другие тоны (III и IV) регистрируются у плода редко. Довольно часто выявляются систолические шумы, возникающие вследствие перемещения массы крови в полостях сердца и в устьях крупных сосудов. ФКГ плода в основном удается зарегистрировать при сроках беременности 18-20 нед и выше.
При записи ЭКГ и ФКГ плода анализируются следующие показатели сердечной деятельности: частота сердечных сокращений, характер ритма, продолжительность и величина комплекса QRS, длительность и амплитуда тонов, продолжительность фазы асинхронного сокращения желудочков (интервал Q — I тон), механическая систола (интервал I — II тон), длительность диастолы (интервал II тон — зубец Q ЭКГ) и отношение общей систолы к диастоле. Для получения достаточно полной информации о сердечной деятельности необходимо, чтобы регистрация ЭКГ и ФКГ плода осуществлялась в течение 1.5-2 мин и более. На протяжении всей записи рассчитывается и наносится на график кардиотахограмма плода (средняя частота сердечных сокращений за отрезки времени, равные 5 с).
На основании многочисленных исследований установлено, что частота сердечных сокращений плода в конце физиологически протекающей беременности составляет 120-180 в 1 мин, амплитуда комплекса QRS 4-20 мм, продолжительность комплекса QRS 0,03-0,06 с, длительность I тона 0,05-0,12 с, II тона — 0,04-0,10 с; фаза асинхронного сокращения обычно колеблется от 0,02 до 0,05 с. Поскольку продолжительность механической систолы зависит от частоты сердечных сокращений, для ее оценки следует пользоваться уравнением:
Si= 0,32 • С + 0,054,
где Si — длительность механической систолы желудочков в секундах, С — длительность сердечного цикла в секундах. Временная диссоциация между фактической и рассчитанной по уравнению продолжительностью механической систолы в норме не должна превышать ±0,02 с.
Использование фоно- и электрокардиографии имеет важное практическое значение. Оно позволяет установить, жив ли плод, определить частоту сердцебиений и характер ритма сердечной деятельности. В частности, экстрасистолия у плода может быть диагностирована с помощью ФКГ на основании следующих признаков: 1) укорочение интервала II—I тон, предшествующего предполагаемой экстрасистоле; 2) укорочение интервала I—II тон во внеочередном сокращении; 3) наличие компенсаторной паузы после экстрасистолы; 4) обычно увеличение амплитуды I тона в экстрасистолическом сокращении. Отсутствие изменений комплекса QRS плода в экстрасистолическом сокращении позволяет думать о суправентрикулярном ее происхождении. Деформация или уширение комплекса QRS плода обычно наблюдается при желудочковой экстрасистолии.
Выявление на ЭКГ нескольких желудочковых комплексов плода позволяет поставить диагноз многоплодной беременности. Головное предлежание плода устанавливается на основании регистрации желудочкового комплекса, имеющего форму qRS, RS или rS, а тазовое — Qr, QR или rSr. Использование фоно- и электрокардиографии может оказать определенную помощь в оценке состояния плода при некоторых видах акушерской и экстрагенитальной патологии.
Изменения ФКГ плода при обвитии пуповины вокруг шеи и других частей тела плода достаточно специфичны и выражаются в основном в постоянном и выраженном изменении амплитуды тонов, носящих нередко волнообразный характер, а также появлении систолических шумов. Умеренные колебания частоты сердечных сокращений возникают, как правило, в период повышенной двигательной активности плода и не характерны для обвития пуповиной. ЭКГ и ФКГ могут оказать определенную помощь в оценке состояния плода при наличии резус-конфликта. В тех случаях, когда у плода имеется легкая форма гемолитической болезни, данные ЭКГ и ФКГ практически остаются без изменений. Если наблюдается выраженная анемия, то на ФКГ часто отмечается возникновение систолического шума. При желтушно-анемической форме наблюдается умеренное понижение амплитуды тонов и комплекса QRS плода. При отечной форме гемолитической болезни вследствие выраженных дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ и ФКГ обычно выявляется резкое снижение тонов и комплекса QRS плода. В некоторых случаях наблюдается расщепление или сглаженность на ЭКГ вершины зубца R.
При перенашивании беременности наиболее часто наблюдаются следующие изменения ЭКГ плода: выраженное увеличение амплитуды комплекса QRS, деформация, расщепление или сглаженность вершины зубца R, увеличение времени внутрижелудочковой проводимости. В некоторых случаях основной зубец желудочкового комплекса может принимать противоположное направление (при головном предлежании он будет направлен вниз, а при тазовом — вверх). Если при этом наблюдается расщепление тонов сердца плода и уширение комплекса QRS, превышающее 0,08 с, можно думать о блокаде одной из ножек пучка Гиса.
Для угрожающей и выраженной хронической гипоксии плода в период беременности наиболее характерна монотонность ритма. Кардиотахограмма плода в этих случаях нередко представляет собой прямую линию. Если монотонность сочетается со значительным снижением комплекса QRS или наблюдается выраженное понижение его амплитуды при динамическом наблюдении, наличие угрожающей асфиксии плода не должно вызывать сомнений. В отличие от угрожающей начавшаяся асфиксия характеризуется в основном значительным перепадом частоты сердечных сокращений, что проявляется их урежением. В некоторых случаях обнаруживается экстрасистолия. Аналогичные изменения сердечной деятельности плода иногда могут наблюдаться при синдроме сдавления нижней полой вены. При повороте беременной на бок в этих случаях частота сердечных сокращений плода нормализуется.
