История отечественной судебной гинекологии и акушерства
Начало народной медицины и народного акушерства относится к далекому прошлому — к периоду родового строя древних славян.
Сведения об истоках народного акушерства древней Руси не отличаются полнотой. Известно, что бабки-повитухи применяли достаточно примитивные приемы при родах, сопровождавшиеся специальными обрядами и заговорами, цель которых была воздействовать на родильниц и окружающих. Некоторые из этих способов представляли собой сочетание невежества и наивности, но большинство рукодействий, применявшихся ими, в силу грубости были чрезвычайно мучительны для женщин, наносили им огромный вред и часто заканчивались смертью в результате внесения инфекции и тяжелых повреждений.
В допетровской Руси государственной акушерской помощи не существовало. При Иване III благодаря развитию торговых и дипломатических связей с европейскими странами число иностранных врачей стало увеличиваться, но они обслуживали исключительно царя и бояр. К родовспоможению врачи не имели доступа и оно по-прежнему оставалось в ведении бабок-лекарек.
При Иване IV (Грозном) в связи с ростом торговых сношений с Москвой увеличилось и число иностранных врачей. В 1584 г. в личном письме к английской королеве Иван Грозный просил ее рекомендовать ему опытного и сведущего врача. По его просьбе в Москву приехал хирург-акушер Роберт Якоб, впоследствии переименованный в Романа Елизарова.
Следует сказать, что выписываемые из-за границы иностранные врачи не имели права без разрешения царя лечить население; только в исключительных случаях с особого разрешения царя они оказывали помощь его приближенным, боярам и лишь в очень редких случаях простому народу.
В законах, относящихся к XI и XII векам (по М. Ф. Леви), появляются намеки на охрану здоровья женщин. Так, например, Стоглав воспрещал венчание девиц, не достигших 12-летнего возраста. При царе Михаиле Федоровиче, в 1620 г., был издан и вступил в силу Аптекарский приказ, статьи которого являлись руководяшими по медицинскому делу. Однако вопросами оказания акушерской помощи населению приказ этот не занимался.
Несмотря на отсутствие государственной помощи при гинекологических заболеваниях, во время беременности и при родах, а также отсутствие заботы о детях, в России, как и в других государствах, существовали законы, предусматривавшие применение строгих наказаний за детоубийство, оставление новорожденного без помощи и за вытравливание плода - аборт.
В России детоубийство считалось очень тяжелым преступлением и при господстве в государственной жизни религиозных влияний влекло за собой для виновных суровые телесные наказания. Например, Уложение о наказаниях, действовавшее при царе Алексее Михайловиче, требовало казни детоубийц «без всякой пощады». Позднее этот закон был несколько смягчен и меры борьбы с детоубийством получили более реальные основания.
Собственно организация родовспоможения началась в период реформ Петра I, что было непосредственно связано с развитием производительных сил России.ьПри Петре I в России были впервые открыты клинические госпитали, и этим было наложено начало медицинскому образованию. К этому же периоду относится введение регистрации родившихся и умерших, возложенной на духовенство. В 1703 г. была подана первая ведомость по Москве, в которой оказалось, что число смертных случаев (более 2000) превышало число рождений (Я. Чистович).
Петру I принадлежит заслуга по введению мероприятий, предупреждающих развитие детоубийства. Им были изданы два указа - в 1714 и 1715 гг., предписывавших в целях борьбы с детоубийством устройство особых домов-госпиталей для воспитания внебрачных детей. Внебрачных детей матери могли приносить в эти дома тайно, «с закрытым лицом». От них не требовалось никаких документов. Эти указы Петра преследовали практические и государственные цели. Они были направлены на повышение населения России, а также на укрепление ее военной мощи, так как воспитанники этих домов, годные к военной службе определялись на военную службу, и таким образом использовались для пополнения армии.
По статье 1459 Уложения о наказаниях за предумышленное убийство сына или дочери налагалось лишение всех прав, состояния и ссылка на бессрочные каторжные работы. Это наказание смягчалось, если убийство незаконнорожденного было совершено под влиянием стыда или страха перед фактом рождения младенца, если не было доказано, что женщина уже совершала подобное же преступление, если детоубийство не было предумышленным и если виновная женщина была незамужняя, первобеременная; во всех этих случаях она подвергалась лишению всех прав, состояния и ссылке на поселение в Сибирь.
По статье 1460 женщина, не умертвившая своего незаконно-рожденного младенца, но оставившая его без помощи, в результате чего он погиб, приговаривалась к лишению всех прав и преимуществ и подвергалась ссылке в отдаленные места Сибири на срок от одного года до 2 лет или заключению в тюрьму на срок до 21/2 лет. В тех случаях, когда было доказано, что ребенок родился мертвым и мать, побуждаемая стыдом или страхом, скрыла его труп, полагалось заключение в тюрьму на срок от 4 до 8 месяцев.
Долгое время акушерство и гинекология организационно были включены в общую лечебную помощь. Такое лишение самостоятельности этих двух разделов одной специальности надолго затормозило их рост и развитие.
В историческом развитии гинекологии и акушерства следует различать пять периодов.
Первому периоду, который относится ко второй половине XVIII века, когда только началось развитие русского акушерства, предшествовала эпоха народной медицины. В пер¬вой половине XVIII века медициной и акушерством ведали иностранцы. В это время население не было обеспечено акушерской помощью.
В 1764 г. было открыто первое в России родовспомогательное заведение на 20 коек при Московском воспитательном доме, а в 1771 г. создан родильный госпиталь при С.-Петербургском воспитательном доме.
В 1784 г. Нестор Максимович Амбодик напечатал свой оригинальный труд «Руководство к повивальному искусству».
Второй период относится к 40-м годам XIX века. К этому времени иностранное засилье стало ослабевать: начали возникать родовспомогательные учреждения и открываться акушерские школы, предназначавшиеся для подготовки акушеров в Москве и Петербурге.
Третий период относится к началу второй половины XIX века, т.е. к периоду до введения антисептики и асептики в акушерскую и гинекологическую практику.
В это время родовспоможение и гинекология стали усиленно развиваться. В первой половине XIX века открываются акушерские клиники при Московском (1806), Харьковском (1829), Казанском (1833), Киевском (1844) университетах. В первой половине XIX века начала развиваться медицинская литература и появились работы и учебники по акушерству.
В 1821 г. в Москве было издано «Руководство к повивальной науке» профессора Медико-хирургической академии Дмитрия Левицкого. В 1843 г. вышло солидное руководство «Курс акушерской науки и женских болезней» профессора Медико-хирургической академии Г. И. Кораблева.
В 1865-1870 гг. появилось замечательное в смысле полноты изложения и в отношении оригинальности обширных материалов двухтомное руководство А. Я. Крассовского: первый том — «Практическое акушерство», второй — «Оперативное акушерство». Крассовский, занимавший кафедру в Военно-медицинской академии с 1858 по 1876 г., создал большую школу, давшую много учеников, которые заведовали кафедрами в разных городах России. В 1886 г. Крассовский вместе с К. Ф. Славянским основал первое в России Акушерско-гинекологическое общество.
Среди многочисленных учеников Крассовского нужно отметить В. Мержеевского, который в 1878 г. опубликовал очень солидное оригинальное руководство для врачей и юристов - «Судебную гинекологию», которое по многим вопросам и особенно по богатейшей казуистике представляет большой интерес и значительную ценность.
В 1879 г. вышел ценный учебник «Курс акушерства» профессора Харьковского университета И. П. Лазаревича, в котором автор отводит место гинекологии, приводя схематические рисунки разных видов девственной плевы, и на основании 286 клинических наблюдений описывает механизм повреждений девственной плевы при половых сношениях и родах. Кроме своих наблюдений, И. П. Лазаревич приводит и литературу по данному вопросу.
Четвертый период развития акушерства и гинекологии в России, по В. С. Груздеву, охватывает период с 70-х годов XIX века до 1904-1905 гг. Однако с этим определением нельзя согласиться: четвертый период нужно продолжить до 1917 г. За этот длительный срок значительно продвинулись вперед все науки, в том числе акушерство и гинекология.
Кроме вышеперечисленных крупных ученых, к выдающимся деятелям акушерства и гинекологии этого периода относятся: A. И. Лебедев, П. И. Добрынин, В. Ф. Снегирев, Д. О. Отт, B. С. Груздев, С. Д. Михнов, Г. Ф. Писемский, В. Н. Орлов, Н. И. Побединский и многие другие, занимавшие кафедры, создавшие свои школы, опубликовавшие многочисленные труды и оставившие фундаментальные учебники.
За этот период, кроме расширения коечной акушерско-гинекологической сети, были созданы клиники и научные институты. Достижения русской акушерско-гинекологической науки стали известны далеко за пределами России.
С 1903 по 1911 г. состоялось четыре съезда российских акушеров-гинекологов, происходивших в Петербурге, Москве и Киеве. В 1910 г. в Петербурге состоялся V Международный конгресс акушеров-гинекологов.
На этих съездах, кроме вопросов, непосредственно относящихся к организации родовспоможения, а также клинических и экспериментальных исследований, было уделено внимание судебному акушерству и гинекологии.
На IV съезде в 1911 г. и на I Всеукраинском съезде акушеров и гинекологов с участием юристов в 1927 г. были разработаны вопросы криминального аборта. На последнем съезде подвергся обсуждению вопрос об ответственности акушера-гинеколога за случаи повреждений при операциях.
В результате широкого обсуждения участники съезда высказались о необходимости повышения теоретической и практической квалификации врачей и о более углубленном преподавании студентам гинекологии и акушерства.
Таким образом, наряду с прогрессивными достижениями клинического акушерства и гинекологии обогащались новыми данными судебное акушерство и гинекология, так как расширялись диагностические возможности и увеличивались конкретные материалы для углубления методики судебномедицинской экспертизы по обследованию живых лиц и для суждения о врачебных ошибках, упущениях и прочих особенностях профессиональной деятельности медицинского персонала.
К этому времени относится появление четвертого издания замечательной книги проф. В. Ф. Снегирева «Маточные кровотечения» (1907), которую по справедливости называют энциклопедией гинекологии. В. Ф. Снегирев приводит морфологию девственной плевы и останавливается на механизме разрывов. В. Ф. Снегирев описал очень ценный симптом «ямки материнства»; о нем подробно сказано в главе о признаках бывших первых родов доношенным плодом.
События 1914 г. — первая мировая война и последовавшая за ней гражданская война — неблагоприятно отразились на развитии всех отраслей науки, в том числе и на акушерстве и гинекологии, но это отрицательное влияние продолжалось недолго.
Пятый период начался после Великой Октябрьской социалистической революции. После Великого Октября дело родовспоможения и развитие гинекологии и акушерства, как и другие разделы советской
медицины, достигло небывалого, расцвета благодаря систематическим и планомерным заботам Коммунистической партии и Советского правительства. В связи с открытием большого количества медицинских учреждений возросло число клиник и медицинских учебных заведений. Первое издание данной работы вышло в 1884 г.
Появились многочисленные медицинские журналы, охватывавшие все разделы медицины. Планомерно стали созываться съезды и пленумы специалистов по различным разделам медицины, в том числе акушерско-гинекологические, а также всесоюзные совещания судебномедицинских экспертов. Были организованы многочисленные научно-исследовательские институты по разным разделам науки, среди которых следует отметить институты акушерства и гинекологии и Государственный институт судебной медицины.
Благодаря достижениям общей медицинской науки и естествознания и в связи с возрастающими запросами медицины и права судебная медицина и судебная гинекология с акушерством достигли значительного прогресса. Во многих случаях судебномедицинская экспертиза стала не только необходимой, но и обязательной составной частью судебного процесса.
Говоря об истоках отечественной судебной гинекологии и акушерства, необходимо отметить заслуги, принадлежащие в этом отношении основоположникам данной отрасли В. О. Мержеевскому и Э. Ф. Беллину.
В. О. Мержеевский является учеником А. Я. Крассовского. В 1871 г. он защитил диссертацию на тему «Судебномедицинское исследование девственной плевы». Работа эта в свое время получила одобрение и была напечатана в журнале «Архив судебной медицины». Она посвящена главным образом вопросу дифференциальной диагностики разрывов девственной плевы от естественных углублений свободного края. Кроме того, в ней дается подробное описание анатомического строения девственной плевы и приводятся две таблицы в красках, хорошо иллюстрирующие разновидности девственной плевы.
Классическим трудом В. О. Мержеевского является «Судебная гинекология», изданная в 1876 г. Этот объемистый труд охватывает все вопросы судебной гинекологии и акушерства, в нем представлена богатейшая разносторонняя казуистика и подробный судебномедицинский анализ весьма поучительных случаев. Это руководство, предназначенное для врачей и юристов и ставшее в настоящее время библиографической редкостью, долгие годы являлось настольной книгой для эксперта, следователя, прокурора и судьи.
Наряду с В. О. Мержеевским одним из основоположников русской судебной гинекологии является Э. Ф. Беллин — ученик И. П. Лазаревича. Еще будучи студентом, он в 1873 г. опубликовал работу «О строении девственной плевы в различных физиологических состояниях», которая была опубликована в № 2 «Протоколов медицинской секции Общества опытных наук при Харьковском университете» за 1873 г. Э. Ф. Беллин продолжительное время работал по вопросам судебной гинекологии и перед ним было открыто широкое поле деятельности, так как, помимо заведования кафедрой судебной медицины, он на протяжении 20 лет состоял старшим судебным врачом Харькова. В 1896 г. Э. Ф. Беллин выступал на
VI съезде Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова с докладом «Исследование анатомического строения маточного влагалища и девственной плевы и их непосредственной взаимной связи, начиная с утробных состояний и кончая их полным физиологическим развитием» (напечатано в № 12 Дневника 1 съезда в 1896 г.). Полное и подробное исследование некоторых вопросов судебной гинекологии, которой Э. Ф. Беллин занимался на протяжении многолетней деятельности, изложено в его большом атласе «Судебная медицина растления», изданном в 1896 г. Медицинским департаментом в С.-Петербурге.
В этом фундаментальном труде имеется литературная часть М. Д. Никитина, в которой освещены многие детали этого вопроса. Атлас содержит следующие сведения: 1) очерк литературы о девственной плеве; 2) анатомо-физиологические данные о девственной плеве; 3) классификация девственной плевы; 4) дифференциальная диагностика разрывов девственной плевы; 5) методика судебномедицинского освидетельствования девственной плевы; 6) строение и развитие гимена. В атласе имеется 125 рисунков разнообразных форм девственной плевы у лиц разного возраста и редкие рисунки, относящиеся к эмбриогенезу девственной плевы. Для судебномедицинского эксперта этот труд до настоящего времени не утратил своего значения. Кроме того, Э. Ф. Беллин впервые описал наступипление аборта при хроническом отравлении азотной кислотой. Среди трудов Беллина по судебной медицине большое значе¬ние имеет ряд работ по гипнозу, к которым относятся: «Внушение и значение его в уголовно-следственной практике», «Гипноз, его значение в науке, праве и судопроизводстве» и др. Очень важно, что уже в то время (1893-1898) Э. Ф. Беллин глубоко материалистически рассматривал значение гипноза. Значительное количество работ и выступлений на съездах он посвятил вопросам улучшения преподавания судебной медицины на медицинском и юридическом факультетах. Кроме того, он неоднократно писал об улучшении качества судебно-медицинской экспертизы и дал рациональную методологию, описав целый ряд поучительных примеров.
В начале XX века вышли оригинальные русские руководства по судебной медицине А. С. Игнатовского, Н. Д. Косоротова, Н. С. Бокариуса.
В учебниках по судебной медицине для юристов Н. В. Попова, К. И. Татиева, М. И. Авдеева и др., несмотря на присущие им достоинства, мало внимания уделено одной из труднейших судебномедицинских экспертиз — акушерско-гинекологической.
К этому же периоду относится выпуск солидных клинических учебников и руководств по акушерству и гинекологии В 1922 г. В. С. Груздев выпустил «Курс акушерства и женских болезней» в двух томах. В 1927 г. вышло коллективное фундаментальное руководство по женским болезням под редакцией проф. Л. А. Кривского. В этом руководстве имеются два раздела, непосредственно относящихся к судебному акушерству и гинекологии: статья С. М. Миронова — «Повреждения женских половых органов. Инородные тела» и статья М. М. Миронова — «Судебная гинекология», в которой автор кратко, но ясно и конкретно изложил основные вопросы судебной гинекологии, акушерства и педиатрии. Книга эта выпущена очень малым тиражом и в настоящее время является библиографической редкостью. Проф. М. М. Миронов, клиницист-гинеколог, длительное время состоял судебномедицинским экспертом в Харькове.
В 1928 г. был издан «Курс судебномедицинской экспертиззы» К. А. Нижегородцева.
В 1934 г. Наркомздрав РСФСР издал согласованное с прокуратурой РСФСР «Положение о производстве судебномедицинской экспертизы» и подробные «Правила амбулаторного судебномедицинского акушерско-гинекологического исследования». Издание этих правил улучшило качество судебно- медицинской акушерско-гинекологической экспертизы.
В 1935 г. вышел коллективный труд проф. М. Г. Сердюкова, д-ра Е. Е. Розенблюма и проф. В. М. Смольянинова — «Судебномедицинская акушерско-гинекологическая экспертиза». В этом руководстве даны в развернутом виде основы специфической методологии этого раздела науки. Руководства было рассчитано на врачей - судебномедицинских экспертов и на работников следствия и суда. Изданная 20 лет назад малым тиражом, книга эта давно стала библиографической редкостью.
В 1936 г. был вьпущен учебник акушерства проф. К. К. Скробанского. В этом солидном труде судебномедицинский эксперт может найти ответ на некоторые клинические и биологические вопросы.
В 1937 г. был издан ценный по своей полноте учебник акушерства проф. Г. Г. Гентера.; в этой книге можно найти некоторые указания и казуистику по криминальному аборту.
В 1938 г. выпущены «Основы судебной медицины» под редакцией Н. В. Попова, а с 1940 по 1950 г. — тремя изданиями учебник по судебной медицине Н. В. Попова.
В 1953 г. появился учебник по судебной медицине М. И. Райского. В этих руководствах дано краткое изложение вопросов судебномедицинской акушерско-гинекологической экспертизы.
За истекшие 20 лет некоторые вопросы, как, например, установление сроков нарушения целости девственной плевы, изменились в своем содержании, добавилась экспертиза потери трудоспособности в связи с брачной жизнью, а также экспертиза по бракоразводным делам и пр.
Судебная медицина служит важным государственным задачам и должна оказывать помощь правосудию. По гражданским и уголовным делам часто требуется в порядке судебного процесса разъяснение деталей по медицинским вопросам. Соблюдение подобных условий несомненно благоприятствует правильному построению приговора.
Поэтому наличие судебномедицинского заключения и мнения судебномедицинского эксперта как в гражданском, так и в уголовном процессе крайне важно, и это предусмотрено процессуальным кодексом; наряду с другими судебными доказательствами экспертиза является реальной и важной необходимостью.
Огромная ответственность возлагается на судебномедицинскую экспертизу. Разумеется, неудовлетворительное качество судебномедицинской экспертизы может зависеть от неопытности эксперта, но не менее важным фактором, на который так часто указывают эксперты, является недостаток разработанных по материалам отечественной судебномедицинской практики учебников и руководств отечественных авторов. В этом отношении в руководствах по судебному акушерству и гинекологий имеется большой пробел, который в меру наших сил и многолетнего клинического и преподавательского опыта мы стремимся восполнить.
