Новорожденность в судебно-медицинской экспертизе
При судебно-медицинской экспертизе по поводу детоубийства от судебно-медицинского эксперта требуется ответить на следующие главнейшие вопросы:
- Был ли младенец новорожденным.
- Был ли младенец жизнеспособным.
- Какова продолжительность утробной жизни младенца.
- Родился ли младенец живым или мертвым.
- Как долго жил младенец после родов.
- Пользовался ли он необходимым уходом.
- Какова причина смерти младенца.
Понятие «новорожденный ребенок» и определение срока новорожденности нередко вызывают споры у законодателей и юристов.
По мнению одних, новорожденным следует считать младенца в течение 1-3 суток, по мнению других - с начала первого кормления грудью. Наиболее травильное и обоснованное толкование периоду новорожденности дает проф. К. К. Скробанский: «После рождения плода для него начинается период новорожденности.
Длительность этого периода исчисляется первыми 3-4 неделями жизни новорожденного, в течение которых исчезают все особенности внутриутробного развития и последствия родов: остатки пупочного канатика, головная опухоль, одновременно запустевают пупочные сосуды, ductus Arantii, Botallii, закрывается foramen ovale и организм новорожденного приспособляется к новым для него условиям жизни и питания».
В обыденной жизни новорожденным принято считать ребенка первых 7-10 дней жизни, т. е. до выписки из родовспомогательного учреждения, что нельзя считать обоснованным.
В отношении установления новорожденности на трупа проф. В. М. Смольянинов говорит следующее: «Вывод о новорожденности по данным трупа ребенка позволителен только на основании совокупности всех признаков ее».
В. Мержеевский подробно останавливается на сущности этой дискуссии, касавшейся определения меры наказания женщины при детоубийстве. Мержеевский считает, что можно обойтись без слов «новорожденный», а следует базироваться на тех изменениях, которые наступают у ребенка непосредственно после родов и в последующие часы и дни.
С этим нельзя согласиться, так как предложение Мержеевского по сути не исключает термина «новорожденный».
Признаки новорожденности слагаются из наружных и внутренних особенностей новорожденного. К ним относятся: состояние кожных покровов, пупка и пуповины, наличие и характер головной опухоли, состояние легких и желудочно-кишечного тракта, особенности строения сердечно-сосудистой системы.
Кожа новорожденного тотчас после рождения имеет красноватый цвет разных оттенков. Краснота постепенно бледнеет. Кожные покровы отличаются некоторой сочностью. С 3-4-го дня кожа приобретает желтую окраску разной интенсивности. После удаления первородной смазки кожа становится суше и начинается шелушение, которое обычно затягивается до 7-8 дней. Однако процесс шелушения в некоторых случаях может начинаться раньше или затягиваться.
Кожа доношенного, упитанного младенца туго натянута, с достаточным количеством подкожной клетчатки, красноватого цвета. Пушок остается хорошо заметным на плечах и в области лопаток. Глаза имеют блестящую прозрачную роговицу. Зрачки расширены.
Следы крови в виде пятен на коже являются одним из признаков новорожденности, если не был сделан туалет, но только при условии исключения других источников попадания крови, например, при ранении или из пупка, последа. Отсутствие крови на поверхности тела ребенка не дает права признать его только что родившимся, т. е. новорожденным. Однако следует принять во внимание, что это может зависеть от разных условий, в которых мог находиться труп, например, пребывание в реке, в колодце и пр.
Останавливаясь на этом признаке, Мержеевский приводит следующие три соображения. Этот признак привлекал внимание с древнейших времен, потому что он до некоторой степени отражает душевное состояние матери во время совершения детоубийства. Если мать совершает детоубийство после того как она обмыла своего ребенка, т. е. привела его в порядок то ее преступление нельзя считать совершенным в состоянии высшего возбуждения и потери ориентировки, так как процесс обмывания указывает на более или менее спокойное состояние. То же самое, но лишь в известной степени, относится и к сыровидной смазке.
Кожные покровы в области заднепроходного отверстия, в области ягодиц или на задней поверхности могут быть замараны меконием - первородным калом.
Первородный кал представляет собой темнозеленого цвета гомогенную массу, состоящую из слизи, желчи, кристаллов холестерина, клеток кожного и кишечного эпителия и мекониевых телец.
В. С. Лисовецкий на основании вскрытия 155 трупов новорожденных, умерших во время родов или вскоре после рождения, установил, что при весе плодов 2900-3000 в 47% мекония в кишках почти нет, в 26% его мало-— от 20 до 30 г, а в 11% его много - от 30 до 100 г. При этом меконий бывает жидкий, густой, темнозеленый, зеленый, желто-зеленый, коричневый, иногда красноватый от примеси крови. Автор считает, что нормальный меконий у плода отмечается до начала родов. В генетическом отношении он является кишечным. Меконий из кишечника удаляется чаще всего через 1-2 дня, но иногда задерживается до 3-4 дней. Во время родов может выделиться значительное количество мекония. Поэтому для заключения о новорожденности существенную роль играет не количество мекония, а самый факт его наличия.
Выделение мекония во время родов во всех случаях следует рассматривать как патологическое состояние плода, учитывая, что у 47% плодов, умерших во время родов и вскоре после них, мекония в кишечнике почти нет.
Сыровидная смазка vernix caseosa иногда толстым слоем покрывает тело новорожденного. В тех случаях, когда ее бывает немного и она покрывает не всю поверхность тела, некоторое количество ее можно обнаружить в складках кожи и в углублениях подмышечных впадин, на шее, в паховых областях, сгибах конечностей. По своей консистенции она на¬поминает жирную на ощупь мазь серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. При удалении или смывании она может оставаться на пальцах. Смазка состоит из жира - холестерина и кристаллов жирных кислот, являясь продуктом сальных желез; в ней также имеются клетки эпидермиса и пушковые волосы. Следует помнить, что на трупах, сгнивших или брошенных в воду, в отхожие места и пр., первородная смазка на вышеуказанных типичных местах обычно не обнаруживается, так как в этих условиях она может смыться.
При вскрытиях вследствие трупного окрашивания или гниения часто невозможно распознать характерную красноватость кожи новорожденного вскоре после родов, а позднее становится неразличимым и желтоватое окрашивание его кожных покровов.
Пупок и пуповина. Состояние пупка и пуповины - один из основных опорных пунктов установления новорожденности, особенно ценный для судебно-медицинского эксперта.
Несомненно, что отпадение пуповины и заживление пупка на любой стадии дает основания для заключения, что ребенок после родов жил более или менее продолжительное время.
В тех случаях, когда вместе с ребенком обнаруживают не-отделенную пуповину с последом, нет сомнения, что ребенок - новорожденный. Некоторые авторы при этом рассматривают вопрос о времени пульсации пуповины, артерии которой после рождения ребенка продолжают еще некоторое время пульсировать. Обычно пульсация пуповины со стороны последа продолжается от 5 минут и более. Биение сосудов прекращается в направлении от последа к пупочному кольцу, где и заканчивается. Запустевание сосудов пуповины происходит путем разрастания интимы и образования соединительной ткани. Сосуды пуповины в высшей степени приспособлены к тому, чтобы движение крови по ним быстро прекращалось. Циркулярный мышечный слой артерий и пупочного кольца суживает просвет сосудов, а продольные мышечные слои, сокращаясь, обусловливают выпячивание эндотелия в просвет.
Установлено, что через несколько минут после рождения ребенка поперечник артерий уменьшается на 1,5-2 мм и более.
Пуповина представляет собой шнур, длина и толщина которого меняется в разные сроки беременности: к концу беременности длина пуповины достигает приблизительно 50-52 см, а толщина - 1,5 см и больше. Пупочный канатик снаружи одет амнионом - оболочкой, состоящей из нескольких слоев эпителиальных клеток; внутри канатика находятся две артерии и вена, их окружает вещество, называемое вартоновой студенью. При наружном осмотре пуповина бывает скручена, что, по-видимому, объясняется неодинаковым ростом двух содержащихся в ней артерий.
У новорожденного младенца пуповина имеет бледноголубоватый цвет с перламутровым оттенком. В дальнейшем, если новорожденный продолжает жить, отрезок пуповины пупочного кольца начинает подсыхать, сморщивается, мумифицируется и, приобретая в конце этого процесса вид жесткого шнурка, отпадает. Этот процесс длится от 3 до 7 дней, большей частью 4 дня. Таким образом, если имеется подсохший мумифицированный остаток пуповины, значит ребенку больше суток, а если этот остаток отделился, отпал, значит ребенку 5-7 дней от роду.
К числу других признаков новорожденности относится наличие демаркационного кольца. К концу первых суток кожа живота у самого пупочного кольца припухает и приобретает вид красной каймы. Проф. В. М. Смольянинов сообщает, что «на трупах мертворожденных, умерших ранее суток, у пупочного кольца нередко видно покраснение, занимающее ½-3/4 окружности и наступающее как следствие трупных явлений.
Реактивное покраснение у новорожденного отличается от посмертных изменений наличием весьма характерного припухания кожи вокруг пупочного кольца.
Изменения пуповины и кожи на месте пупка на трупе за¬висят от условий гниения трупа: они могут высыхать или подвергаться гниению, а пуповина может отсутствовать вследствие вырывания или отпадения. При вырывании пуповины обнаруживается характерная пупочная рана с развороченными краями, что отличает ее от нормально рубцующихся грануляций пупка. По этому поводу В. Мержеевский говорит: «Нужно быть весьма осторожным в заключении об отпавшей пуповине, так как пуповина иногда бывает совершенно гладко оторвана у пупочного кольца, и это при недостаточной внимательности можно принять за нормальное отпадение ее.
На трупе, подвергшемся сильному разложению, состояние пуповины у пупка не может дать опорных признаков для определения новорожденности.
Наличие головной и кровяной опухоли – кефалогематомы - относится к достоверным признакам новорожденности. При прохождении младенца через родовые пути его череп подвергается давлению со стороны тазовых стенок и претерпевает изменения, которые остаются заметными в первые дни жизни и не только дают возможность установить новорожденность, но и восстановить с точностью предшествовавший механизм родов. Головная опухоль располагается на предлежащей части плода и встречается очень часто обычно на теменных костях, реже на затылочных или лобных. Давление во время родов оказывает воздействие прежде всего на мягкие части головки и на тот участок черепа, который лежит ниже пояса соприкосновения, выйдя из половой щели, вследствие чего данный участок находится под меньшим давлением и поэтому на мягких тканях этого участка происходит более сильное наполнение сосудов - венозная гиперемия - с последующим серозным выпотом, по типу присасывающего действия сухой банки. Головная опухоль представляет собой эластическое флюктуирующее напряженное полушаровидное выпячивание на голове ребенка величиной 4-8 см2, т. е. от голубиного до куриного яйца, которое в силу тяжести после родов при перемене положения головки и длительном пребывании в измененном положении может перемещаться. На разрезе головная опухоль имеет студевидный характер, она желтоватого цвета с примесью kdor. Кровянисто-серозное пропитывание занимает преимущественно кожу и рыхлую клетчатку между нею и периостом. Кроме них кожа, рыхлая подкожная клетчатка galea aponeurotica и надкостница пронизаны в области опухоли маленькими экстравазатами.
Состояние легких во внеутробной и внутриутробной жизни ребенка отличается некоторыми особенностями, но при загнивании трупа эти особенности не всегда позволяют точно установить продолжительность жизни младенца. Вопрос решается при помощи легочной воздушной плавательной пробы, рентгенологическим исследованием на содержание воздуха и наличием гистологически определяемых специфических изменений. Если воздух из легких не был вытеснен, то при отсутствии вторичного ателектаза можно считать, что ребенок новорожденный.
Желудочно-кишечный канал, в зависимости от продолжительности жизни новорожденного, наполняется воздухом. Для определения количества воздуха и локализации его суще¬ствует желудочно-кишечная проба, о которой будет сказано ниже.
Для определения наличия воздуха в желудке и легких Диллон предложил применять рентгенографию, которая дает вполне удовлетворительные результаты. Следует, однако, сказать, что для производства рентгенографии требуется специальная аппаратура; поэтому плавательная проба несомненно более доступна и результаты ее проверены большим и, можно сказать, историческим опытом. Ниже приведены данные пробы по Диллону, разработанные В. И. Петровым.
При судебно-медицинской экспертизе трупов младенцев необходимо использовать все способы диагностики, в том числе и рентгенологическую пробу, для определения степени пневматизации легких и желудочно-кишечного тракта. Диагностика живорожденности и мертворожденности, производимая по типам пневматизации, основанным на судебно-медицинских и рентгенологических данных, позволяет во многих случаях полнее установить причину смерти младенца. Трудные случаи экспертизы трупов новорожденных могут получить правильное толкование при научном изучении дыхательной функции и функции желудочно-кишечного канала с непременным учетом клинических, рентгенологических и особенно патологоанатомических данных.
По данным В. И. Петрова, полное отсутствие атмосферного воздуха в трахеобронхиальном дереве, в легочной ткани, желудочно-кишечном тракте безусловно доказывает, что смерть плода наступила в родовом периоде. Трупы плодов смерть которых наступает во время и непосредственно после родов, обладают характерными особенностями пневматизации трахеобронхиального дерева, легочной ткани и желудочно- кишечного тракта.
Рентгенография изолированных легких дает возможность выявлять ничтожные количества воздуха в трахеобронхиальном дереве и в легочной ткани.
Рентгенологическое исследование трупов новорожденных утрачивает диагностическое значение для определения живорожденности при появлении выраженных гнилостных изменений наружных покровов трупа, так как с этого момента возникает гнилостное газообразование и во внутренних органах.
