Определение живорожденности при судебно-медицинской экспертизе

Определение живорожденности, т. е. установление факта, что ребенок родился живым и прожил какой-то срок, или мертворожденности, т. е. установление факта, что ребенок родился мертвым, имеют первостепенное значение в делах о детоубийстве. Здесь надо уметь обнаружить те характерные, но не всегда ярко выраженные изменения в организме новорожденного, которые наступают при его внеутробном существовании.

Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные пробы, из которых наиболее точные результаты дает легочная (воздушно-легочная, она же воздушно-плавательная легочная) и желудочно-кишечная. Но, кроме этих проб, существует еще ряд других, имеющих дополнительное и второстепенное значение.

Легочная проба основана на тех изменениях, которые возникают у новорожденного в результате легочного дыхания. При дыхании через легкие в организм ребенка проводится воздух, в связи с чем изменяется распределение крови в тканях и органах новорожденного.

К числу проб на живорожденность относятся:

• легочная воздушная;
• желудочно-кишечная воздушная;
• барабанная.

Сущность первых трех проб состоит в обнаружении в указанных органах воздуха, проникшего в них при дыхании новорожденного, при этом определяется состояние легких, объем легких, консистенция легочной ткани, т. е. плотность ее, вес легких и сердца, плавательная проба легких, гидростатическая проба, вид легких на разрезе - выделяемые из них.

Далее применяется печеночная проба и рентгенологическая диагностика живорожденности.

Прежде чем перейти к оценке значимости каждой из этих проб, необходимо уяснить вопрос о глотании у внутриутробного плода. Как известно, основным доказательство акта глотания у плода является присутствие в первородном кале - меконии пушковых волос и частиц первородной смазки.

Акт глотания у взрослого человека имеет две фазы: первую - буккофарингеальную, когда действует весь комплекс глотательных мышц, и вторую - когда пищевой комок или проглатываемая жидкость проталкивается в желудок благодаря перистальтическим сокращениям пищевода.

Совершенно другие отношения существуют у плода, находящегося в полости матки и окруженного околоплодными водами. Исследования М. А. Колосова показывают, что около-плодные воды не только окружают плод, но и заполняют полость его носоглотки, проникая сюда через ноздри. В этом можно убедиться, исследовав под микроскодом выделяющуюся из носа жидкость, в момент прорезывания головки. В ней можно обнаружить пушковые волосы и частицы первородной смазки. Поступление околоплодной жидкости происходит по законам гидродинамики — при головном предлежании.

Исследования показывают, что среднее внутриматочное давление равняется 5 мм. В нижнем полюсе яйца оно достигает 20 мм, т. е. в 4 раза превышает внутриматочное. Под напором жидкости пищевод плода расслабляется и пропускает околоплодные воды, как полая трубка, или, вернее, как канал со спавшимися стенками. Слабостью и податливостью пищевод объясняется и тот факт, что при дыхательных движениях У новорожденного часть воздуха легко проникает в желудок. Попавшие в желудок околоплодные воды частично всасываются, а частично переходят в кишечник, где также всасываются; при этом в первородном кале - меконии - остаются пушковые волосы и смазка.

Дыхательная проба

Обращают внимание на выпуклость грудной клетки. Если ребенок дышал и вполне наполнил свои легкие воздухом, его грудная клетка становится более выпуклой. Далее, грудобрюшная преграда у мертворожденного соответствует IV ребру, а у дышавшего - шестому межреберному пространству. Однако следует иметь в виду, что изменение формы грудной клетки и положение диафрагмы подвержены колебаниям и поэтому не могут считаться надежными признаками, тем более что положение диафрагмы изменяется мало, если дыхание было кратковременным и поверхностным.

Объем легких

При вскрытии грудной полости ясно видно, что недышавшие легкие не выполняют грудной полости, а левое легкое не прикрывает сердца. Дышавшие легкие обычно выполняют грудную полость, и чем совершеннее было дыхание, тем больше, почти наполовину, сердце бывает закрыто легкими.

Цвет легких

Мнения исследователей о цвете зародышевого и дышавшего легкого расходятся. Одни считают, что цвет легких чрезвычайно разнообразен, другие утверждают обратное. Так, Мержеевский считает, что недышавшие легкие имеют краснобурый или коричневато-красный цвет, иногда с печеночным оттенком, а заостренные края их светлокрасного цвета.

При соприкосновении с атмосферным воздухом, по вскрытии грудной полости, легкие приобретают более светлый цвет. Цвет дышавшего легкого преимущественно темнокрасный с синеватым оттенком, со светлокрасными островками и пятнышками, кроме того, на поверхности дышавших легких новорожденного можно встретить разнообразные оттенки основного цвета, что связано с той или иной степенью кровенаполнения легких.

Совершенно другого цвета легкие у мертворожденного младенца при искусственном надувании их воздухом, особенно если надувание производится на разложившихся или анемичных вследствие большой кровопотери легких. Если надувание удается, легкие имеют яркокрасный цвет киновари; такой цвет не всегда бывает равномерным, так как встречаются участки, сохранившие зародышевый цвет, что придает легкому мраморный вид.

Цвет легких у младенца после большой кровопотери бледновато-серый с синевато-фиолетовыми участками.

Основным признаком дыхания после рождения является островчатая мраморность легких. В тех случаях, когда дыхание восстановилось недостаточно, воздухом наполняются не все легкие, а только отдельные участки их; в таком легком можно заранее определить те участки, которые при погружении в поду будут плавать.

Консистенция легочной ткани, ее плотность

Разница в плотности дышавшего и недышавшего легкого весьма характерна. Недышавшее легкое плотно, упруго и дает ощущение препятствия для пальцев при его сдавливании; если поверхность легкого влажная, то пальцы соскальзывают. По плотности и цвету такое легкое напоминает печень.

Легкое дышавшего младенца рыхло, воздушно, при давлении пальцами ощущаются эластичность и характерный треск — крепитация. При осмотре заметна дольчатость, на поверхности различимы раздутые воздухом легочные пузырьки. Не всегда, однако, картина столь характерна. Если по рождении дыхание не было полностью осуществлено, некоторые участки легких, куда не попал воздух, остаются в зародышевом состоянии. Состояние ателектаза, т. е. нерасправившееся легкие, характеризуется бурокрасным цветом; легкие плотны на ощупь, тонут в воде, и это доказывает, что ребенок не дышал; если же отдельные участки легкого плавают, а другие тонут, то это свидетельствует о том, что дыхание было неполным.

Доказательством естественного дыхания на гистологических препаратах, по исследованиям С. Н. Бакулева, являются: равномерное открытие альвеол, бронхов и бронхиол, сравнительно тонкие межальвеолярные перегородки, уплощение респираторного эпителия и туго натянутые дугообразно или кольцеобразно эластические волокна.

В противоположность этой картине для легких мертворожденных типичным является отсутствие открытых альвеол и бронхов, кубическая форма респираторного эпителия, беспорядочно разбросанные пучки и спирали эластических волокон и наличие выраженной густой сети междольковых тяжей соединительной ткани.

Участки легких новорожденных, расправленных вследствие аспирации околоплодной жидкости, резко отличаются от участков, расправленных воздухом. Гистологическая картина (по С. Н. Бакулеву) следующая: альвеолы, растянутые амниотической жидкостью, обычно имеют неправильную угловатую или щелевидную форму, выстланы кубическим эпителием, окружены волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами. В просвете альвеол обнаруживаются элементы околоплодной жидкости. Наличие в альвеолах дышавших новорожденных младенцев околоплодной жидкости и участков подплевральной и интерстициальной эмфиземы С. Н. Бакулев относит к физиологическим явлениям.
Дифференциальная диагностика между изменениями легких новорожденных при искусственном дыхании и при искусственном раздувании у мертворожденных имеет свои особенности. При искусственном дыхании в легкие новорожденных поступает воздух, раскрывая некоторые альвеолы, но полного расправления легких, как это имеется при естественном дыхании, никогда не наблюдается. Проникший в легкие воздух распределяется там неравномерно. Характерным является проникновение воздуха в верхнюю и среднюю долю правого легкого и в верхнюю долю левого легкого, размещение его (по С. Н. Бакулеву) в области верхушек, по передненижним краевым зонам и по междолевым поверхностям легкого.

Степень легочных изменений при искусственном дыхании в отношении количества поступившего воздуха не стоит в прямой зависимости от способа: огромную роль при этом играет продолжительность искусственного дыхания, доношенность младенца и степень удаления слизи из верхних дыхательных путей.

Неполное расправление воздухом легких при искусственном дыхании создает положение их в грудной полости, аналогичное тому, которое обнаруживается у мертворожденных плодов.

Вдувая воздух в труп мертворожденного через трубочку, вставленную в трахею, можно получить почти полное расправление легких воздухом.

Однако распределяется он также неравномерно, как и при искусственном дыхании, только при вдувании его в легких содержится больше.

Плавательная легочная проба не может дать достаточных данных для дифференциальной диагностики применявшегося искусственного дыхания от вдувания воздуха. Наиболее надежным методом диагностики бывшего искусственного дыхания и вдувания воздуха часто является гистологическое исследование легких.

Для искусственного дыхания и вдувания при микроскопическом исследовании легких новорожденных характерными изменениями по С. Н. Бакулеву являются:

1. Неравномерный очаговый характер расправления легочной ткани воздухом, проникшим преимущественно в периферические отделы легкого. При этом легочные альвеолы растянуты воздухом неравномерно, межальвеолярные перегородки толстые, состоят из групп сдавленный альвеол. Параллельно с неравномерностью раскрытия альвеол наблюдаются множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием эмфизематозных пузырей в паренхиме легкого, а также и под плеврой.  
2. Наряду с открытыми воздухом альвеолами в ткани легкого встречаются обширные поля, где альвеолы расправлены частично вследствие аспирации околоплодных вод.
3. Эластические волокна легочных альвеол, в зависимости от характера их раскрытия (раскрыты ли они воздухом, амниотической жидкостью или совсем не открыты), очень разнообразны, часто они не натянуты и имеют вид волокнистых пучков или спиралей, в альвеолах же с резко растянутым просветом они имеют форму дугообразных линий и нередко разорваны на сегменты.
4. Респираторный эпителий имеет кубическую форму и только в альвеолах с широким просветом уплощен.
5. Воздухоносные пути открыты неравномерно. В участках спавшейся ткани легкого бронхи почти всегда открыты.
6. Междольковые тяжи соединительной ткани образуют густую сеть, располагаясь близко друг к другу. При вдувании воздуха в труп новорожденного в легких наблюдаются более глубокие структурные нарушения в виде множественных и обширных разрывов альвеолярных перего-родок с образованием обширных эмфизематозных очагов, а также резко выраженные явления интерстициальной и под- плевральной эмфиземы (рис. 77).

Рис. 77. Микроскопическая картина легкого новорожденного при вдувании воздуха: воздух под плеврой и в междольковых тяжах соединительной ткани

При переполнении кровью легкие новорожденного имеют темный цвет, не крепитируют, более плотной консистенции. От гепатизированного легкого они отличаются цветом и не обла-дают способностью легко рваться.

Методика производства легочной пробы

Легочная проба распадается на несколько этапов, которые подробно описаны в правилах судебно-медицинскою вскрытия, а именно:

1. После разреза мягких тканей шеи немедленно перевязывают трахею, затем извлекают бронхи с легкими, трахеей, гортанью, языком, сердцем, пищеводом, вил очковой железой в одном комплексе. Перед перерезкой пищевода необходимо перевязать его у входа в желудок. Извлеченный комплекс опускают в воду и наблюдают, тонет он или плавает. Сосуд с водой должен быть большой, стеклянный, с прозрачными стенками, а вода - чистой и прохладной. Если весь комплекс хорошо плавает, проба считается положительной.
2. Если комплекс тонет, то его вынимают, сменяют воду в сосуде и опускают в сосуд каждое легкое в отдельности, отрезав его у корня, и фиксируют результаты. Далее каждое легкое разрезают на составляющие его доли и наблюдают, погружается ли или плавает каждая доля.
3. Если легкие и их доли тонут, то из долей вырезают более светлые участки в виде маленьких кусочков. При отсутствии светлых участков из различных мест долей легких берут по нескольку кусочков или разрезают доли на кусочки и следят за их плаванием или погружением. Положительный результат легочной пробы объясняется тем, что легкие плавают вследствие содержания в них воздуха, поступившего при первых дыхательных движениях только что родившегося младенца. Это относится к большинству случаев, однако необходимо знать, что плавать могут и легкие, взятые из трупа совершенно недышавшего младенца. Это наблюдается при загнивании трупа вследствие образования гнилостных газов, в тех случаях, когда ребенку производили искусственное дыхание или делали вдувание воздуха, а также если к моменту пробы легкие замерзли. Особенно важно в случаях загнивания произвести патологогистологическое исследование. Деструктивные изменения в тканях легких дышавших и недышавших новорожденных при разных условиях наступают с одинаковой скоростью, однако гнилостная эмфизема в дышавших легких обычно бывает выражена сильнее.

Образование газовых пузырьков наблюдается и в легких мертворожденных плодов, но гнилостных пузырьков в недышавшем легком образуется меньше, часто макроскопически они не видны и выявляются только при микроскопическом исследовании. При микроскопическом исследовании в недышавшем легком газы образуются (по С. Н. Бакулеву) в интерстициальной соединительной ткани и под плеврой и в паренхиме легких; альвеолы же не наполняются газами и остаются в спавшемся состоянии. При гниении дышавших легких образование газов происходит внутри альвеол и бронхов, что приводит к резкому растяжению и разрыву перегородок. В дышавшем легком наряду с этим происходит также развитие гнилостных пузырьков в интерстициальной соединительной ткани и под плеврой. При загнивших легких также можно применять плавательную легочную пробу (по методу Бруарделя), но с обязательным осторожным разминанием под водой плавающих кусочков. Кусочки недышавших легких, покрытых пузырьками газов, после осторожного сжимания опускаются на дно сосуда, в то время как кусочки дышавших легких плавают даже при энергичном сдавливании.

При гистологических исследованиях загнивших легких новорожденных большое значение имеет состояние эластических волокон паренхимы легких, так как они являются наиболее резистентными к гниению. В случаях гниения в недышавших легких эластические волокна располагаются пучками или спиралями в ткани легких и никогда не окружают гнилостных пузырьков, так как эти пузырьки располагаются межальвеолярно (рис. 78).

Рис. 78. Микроскопическая картина загнившего недышавшего легкого новорожденного; изменения в эластических волокнах (по С. Н. Бакулеву).

В дышавшем легком, где полости образованы за счет перерастяжения альвеол, эластические волокна имеют вид тонких линий или дуг, нередко разорванных на сегменты, на определенном протяжении окружающих альвеолярные полости. В загнивших легких новорожденных младенцев, которым применялось искусственное дыхание, при микроскопическом исследовании можно установить типичный очаговый характер раскрытия альвеол. Таким образом, гистологическое исследование легких новорожденных при гниении является наиболее точным дополнительным методом для установления живорожденности.

Встречаются разные ситуации. Иногда у ребенка при родах, протекавших в особо неблагоприятных условиях, при рождении возникают дыхательные движения, но для прохождения воздуха в легких существуют препятствия. Например, ребенок может родиться в неразорвавшихся оболочках и умереть от асфиксии, если не будет оказана помощь. При этом происходит аспирация избыточного количества околоплодной жидкости, слизи, мекония. В других случаях части оболочек могут закрывать дыхательные пути.

Может иметь место и интранатальная пневмония, так называемая «белая пневмония» (pneumonia alba) и другие заболевания легких. Препятствовать осуществлению полного дыхания могут и уродства, например, диафрагмальная грыжа, гидроцефалия и пр.

Воздушная проба может оказаться отрицательной в результате вторичного ателектаза или спадения легких: в этих случаях даже дышавшее легкое новорожденного не содержит воздуха. Такие изменения могут наступать вследствие разных причин, в частности от гнилостного разложения легочной ткани, при воспалительных изменениях в легких, при пропитываний их экссудатом или водой, если ребенок находился под водой и плевральная полость сообщалась с водой, при ранении грудной клетки и пр. Вторичный ателектаз чаще наблюдается у недоношенных, но встречается и у доношенных. В зависимости от полного или частичного ателектаза изменяются и результаты легочной пробы.

Возникновение вторичного ателекта за обусловлено потерей легочной тканью ее эластичности, а это является необходимым условием для правильного дыхания и обмена воздуха, который равномерно набирается и удаляется легкими.

Иногда можно встретиться с парадоксальными явлениями, при которых отрицательный результат легочной пробы встречается у новорожденных, дышавших и живших хотя бы кратковременно, и, наоборот, легочная проба бывает положительной у мертворожденных. Это происходит в тех случаях, когда новорожденный во время родов, особенно при лицевом предлежании или в щипцах, сделает хотя бы несколько преждевременных вдохов. В случае наличия родовой травмы к результатам легочной пробы при даче заключения о живорожденности надо относиться с осторожностью.

Существуют и другие варианты легочной пробы, когда ее осуществляют в разреженном воздухе, который выкачивают из сосуда, наполненного водой, чем уменьшается давление жидкости. Этот эксперимент основан (В. М. Смольянинов) на способности кусочков легочной ткани при уменьшенном давлении плавать даже при минимальном содержании воздуха (Таранухин).

Наличие кровянистой пены на разрезе легкого. С началом дыхания в легкие через питающие их сосуды поступает кровь в гораздо большем количестве, чем в легкие плода до родов. Хотя и в последних тоже имеется кровь, но на разрезах она не дает такой кровянистой пены и такого нежного хруста, как кровь у дышавших новорожденных.

Кровянисто-пенистая жидкость при разрезах дышавших легких вытекает из сосудов потому, что кровь, выделяясь, смешивается с воздухом, поступающим из надрезанных легочных пузырьков. Из разрезов недышавших легких также показывается кровь, смешанная со слизью и околоплодной жидкостью, но для ее вытекания требуется довольно значительное давление на поверхность разреза.

При гниении поверхность легких бугристая ввиду скопления гнилостных газов между легким и покрывающей его плеврой. Ткань легкого размягчается и теряет эластичность, цвет легкого становится грязнобурозеленым, а затем легко приобретает черную окраску, легкие издают зловонный запах.

Гистологическое исследование легких при гниении относится к дополнительным способам диагностики новорожденности. В этом случае большое значение имеет состояние эластических волокон и паренхимы органа, который (по С. Н. Бакулеву) особенно резистентен в отношении гниения. При гниении недышавших легких эластические волокна располагаются пучками или спиралями в ткани и никогда не окружают гнилостных пузырьков, так как они имеют межальвеолярное расположение. В дышавших легких, где полости образованы за счет перерастяжения альвеол, эластические волокна имеют вид тонких нитей или дуг, иногда образуют сегменты, окружающие растянутые альвеолы. Если применялось искусственное дыхание, то в загнивших легких новорожденных при гистологическом исследовании можно установить характерное очаговое раскрытие альвеол.

Для определения веса легких и сердца уже давно предложена так называемая легочно-кровяная проба, основанная на разнице в весе дышавших и недышавших легких ввиду значительного наполнения их кровью при дыхании: вес дышавших легких тяжелее. Для этого сравнивали абсолютный вес легких с абсолютным весом новорожденного. Однако при проверке отношения веса дышавших и недышавших легких к весу тела новорожденных Каспер и другие авторы не получили точных результатов, так как после дыхания вес легких увеличивается весьма незначительно. Поэтому практическая ценность этой пробы и не велика, она  не получила распространения.

Для установления факта живорожденности Вендт и Вреден  предложили ушную пробу, при которой определяется  содержимое барабанной полости: воздух, слизь, амниотическая  жидкость. Наличие в барабанной полости слизи, набухлости считается доказательством отсутствия дыхательных движений  новорожденного. Практически эта проба применяется мало, так как другие вышеприведенные методы отличаются большей  точностью и простотой выполнения.

Желудочно-кишечная плавательная проба

Второй основной пробой на живорожденность является  желудочно-кишечная плавательная проба,  предложенная Бреслау, основанная на том факте, что при  первых дыхательных движениях новорожденного воздух попадает не только в легкие, но и в желудок, и в кишечный канал независимо от приема пищи. Попадание и распределение его происходят сверху вниз: скопившись в желудке, воздух распространяетоя далее, в кишечник, и при продолжающемся пра¬вильном дыхании постепенно растягивает весь кишечный канал.

В противоположность этому у мертворожденных детей независимо от того, умерли ли они во время родов или задолго до них, после чего оставались в матке, ни в одном отделе желудочно-кишечного канала нет воздуха. Автор метода считает, что по степени наполнения воздухом кишечного канала можно судить о продолжительности жизни ребенка. Так, наполнение воздухом большей половины кишечника может указывать, что ребенок умер не тотчас после рождения и не после первых дыханий. Когда воздух переходит границу ободочной кишки, это доказывает, что ребенок жил не менее 12 часов. Если воздух обнаружен только в желудке, Бреслау полагает, что ребенок умер тотчас после рождения. Если ни в каком отделе желудочно-кишечного канала воздуха не обнаруживается, то это дает основания считать, что ребенок не жил внеутробной жизнью.

Опыт показывает, что желудочно-кишечная плавательная проба в свежих случаях почти всегда дает верный ответ. Естественное дыхание сопровождается поступлением в желудок и тонкие кишки значительного количества воздуха. При искусственном дыхании по способам Сильвестра и Шульце воздух в желудок и кишки не проникает. При вдувании воздуха в рот может наступать резкое растяжение желудка и кишок, при вдувании в трахею воздух в желудок не проникает.

При гниении трупов новорожденных в желудке и кишках могут образовываться газы, и тогда желудочно-кишечная плавательная проба может также дать положительный результат; это должно получить соответствующую оценку. Однако при гниении в желудке и кишках такого большого скопления газов, как это бывает при первых дыхательных движениях новорожденного, обычно не содержится.

Методика желудочно-кишечной пробы основана на проникновении в организм новорожденного воздуха. После рождения ребенок немедленно начинает заглатывать воздух, который в результате дыхательных движений проникает в желудок и кишки. Для выполнения пробы желудок перевязывают у выхода (у входа он уже перевязан во время перевязки пищевода). Тонкие кишки перевязывают в двух-трех местах, особенно где имеется видимое вздутие (скопление газов), затем перевязывают толстую кишку в ее нижней части. Весь кишечник с лигатурами осторожно отделяют от брыжейки и, вынув вместе с желудком, опускают в сосуд с водой и наблюдают, тонет ли весь выделенный комплекс: если он не тонет, то важно описать, какая часть плавает - один ли желудок или с тонкой кишкой; важно учесть, на каком протяжении всплывает кишка - вся целиком или плавают только отдельные ее участки. Толстая кишка при наполнении ее меконием опускается на дно сосуда. Если весь комплекс тонет, то под водой осторожно разрезают желудок и смотрят, не выходят ли из него пузырьки воздуха, поднимающиеся кверху. Положительный результат желудочно-кишечной пробы оценивают, как и легочной. Иногда воздух попадает в желудок раньше, чем в легкие. Если легкие подверглись вторичному ателектазу, воздух остается и в желудке, и в кишках. Обратный факт - присутствие воздуха в легких и отсутствие в желудке - указывает на короткий срок жизни новорожденного.

Из всего вышеизложенного следует, что оценка воздушно-плавательной легочной пробы, равно как и желудочно-кишечной плавательной пробы, требует большого внимания и чтобы сделать авторитетное заключение, следует строго взвесить все особенности этих проб как положительного, так и отрицательного характера.

Добавочные методы

Кроме этих основных и обязательных методов, устанавливающих живорожденность, существуют еще добавочные методы, достоверность которых признается не всеми. К ним относится печеночная проба, которая основана на разнице веса печени у дышавшего и недышавшего новорожденного. Совершенно справедливо, что вес печени с восстановлением легочного дыхания уменьшается и, следовательно, отношение ее веса к весу тела новорожденного должно уменьшаться, однако основываться на весьма непостоянном и весьма индивидуальном весе печени нельзя, почему эта проба и не получила большого распространения.

Многие авторы (Вернуа, Клесс и др.) обнаруживали в почечных канальцах новорожденных скопление мочекислых солей в форме мочекислых инфарктов. При разрезах почки, как это принято при вскрытиях, можно даже невооруженным глазом видеть скопления солей в виде желто-красных точек или продолговатостей, заполняющих почечные канальцы. При истолковании этих находок часть авторов признавала за ними судебно-медицинскую значимость, подкрепляющую другие пробы, часть авторов относила их к физиологическим явлениям и часть — к патологическим. Каспер проверил эти редкие явления и считает, что они не имеют отношения к вопросу о жизни или смерти ребенка после рождения. Поэтому эта проба была оставлена.

При установлении живорожденности представляют ценность все признаки необходимой для жизни зрелости плода: его вес, длина, наличие ядер окостенения, состояние кожи, ногтей, половых органов и пр.