Ранение внутренних органов при криминальном аборте
Кроме ранений женских половых органов, встречаются обширные и комбинированные ранения кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки и сосудов таза.
Для диагностики повреждений шейки матки большое значение имеет применение кольпоскопа, который является очень удобным инструментом, дающим увеличение в 10, 15, 20 раз, что позволяет более точно диагностировать свежие ранения шейки при криминальном аборте, а также ожоги шейки разными крепкими растворами. Ожоги шейки в случаях криминальных абортов обычно располагаются на передней и задней губе шейки матки и лишь иногда только на передней губе. Ожоги и кровоподтеки чаще всего имеют кольцевидную форму, располагаясь по краю наружного зева шейки матки, что было при помощи кольпоскопии диагностировано в клинике проф. Л. И. Бубличенко.
При ранении шейки в ее нижнем отделе могут образовываться шеечно-влагалищные, шеечно-пузырные и шеечно-шеечные свищи.
При повреждениях шейки мы констатировали на задней губе шейки продольный глубокий разрыв с развороченными и покрытыми грануляциями краями.
В других случаях также на задней губе шейки, отступя приблизительно 3 см книзу и вправо от ее наружного отверстия, в заднем своде обнаружен шеечно-влагалищный свищ щелевидной формы длиной около 2 см. Это отверстие являлось устьем свища и введенный через шеечный канал зонд выходил через него. Образовавшийся шеечно-влагалищный свищ требует оперативного вмешательства. Обнаружить у свидетельствуемой неоспоримые доказательства ранений внутренних половых органов в связи с механическими вмешательствами при преступном аборте в ряде случаев бывает затруднительно. Относительно легко доказать ранение влагалища, шейки матки и мочевого пузыря. Значительно труднее установить ранения, скрытые за внутренним зевом шеечного канала и в области дна матки. На трупе подобные травматические повреждения обнаруживаются без труда, если вскрытие производится осторожно и квалифицированным специалистом. При этом важно, чтобы при вскрытии матки ножницами или другими режущими инструментами не произвести искусственных ранений, так как это обстоятельство может дать повод к ложному заключению. К. И. Хижнякова и другие авторы рекомендуют при судебно-медицинском вскрытии исследование женских половых органов производить на месте. Для этого частично удаляют лонные кости, что расширяет поле зрения для осмотра органов малого таза и дает доступ для вскрытия уретры мочевого пузыря и влагалища. Матку вскрывают по боковой стенке. Необходимо, далее, вскрыть параметрий с обеих сторон,, так как здесь при закрытых перфорациях матки можно обнаружить ложные ходы, гематомы, абсцессы. Также необходимо вскрыть крупные сосуды таза. При инфицированном аборте в венах обнаруживают тромбы.
Xapактер ранений при криминальном аборте
Такие ранения часто проникают через всю толщу матки, а иногда даже в дугласово пространство. Перфорационные отверстия могут приобретать характер пристеночного абсцесса, который в таких случаях образуется в результате присоединяющегося некроза и последующего гнойного расплавления. В теле матки ранения располагаются преимущественно по задней стенке. Подобные ранения производятся плодоизгнателям и в результате глубокого продвижения инструментов при незнании расположения матки и ее взаимоотношений с шейкой. Такими инструментами являются обычно гегаровские расширители, кюретки, бужи, зонды, самодельные ложки для выскабливания и пр. При манипуляциях захватывающими инструментами, к которым относятся абортцанги, корнцанги и др., получаются обширные проникающие раны с рваными и развороченными краями. В противоположность этому после ранения зондом или подобными ему предметами острого характера прободные отверстия могут быть настолько малы, что при вскрытии такие тонкие колотые канальцы могут оказаться совсем незамеченными. Когда к перфорации присоединяется инфекция, то на перфорированных участках матки могут быть налеты фибрина, некрозы, расплавления ткани.
При обширных перфорациях во вторую половину беременности, реже при малых сроках, захватывающими инструментами ранятся петли кишок; растянутые и оторванные от брыжейки кишки принимают иногда за пуповину и вытягивают большими отрезками. Рейтер в своей судебно-медицинской гинекологии описывает случай ранения тонких и толстых; кишок с удалением 3 м 25 см кишок.
Ниже приводится редкий случай извлечения почти всего отдела тонкого кишечника через перфорационное отверстие в матке во время производства аборта при беременности в 6 недель (рис. 87). Случай опубликован судебно-медицинским экспертом С. Б. Гольдштейном в 1941 г. Производилась операция аборта в 1935 г. После расширения шейки гегарами сделано выскабливание острой кюреткой; в конце операции врач заметил, что что-то вытягивается, но операцию не приостановил, так как был уверен, что это пуповина. Однако это оказался кишечник, причем серозная оболочка его осталась в брюшной полости, а мышечная и слизистая оболочки тонкого кишечника общей длиной 11 м 8 см были извлечены. Произведена лапаротомия. Через час после операции больная умерла. Врач, производивший операцию аборта, объяснил свою ошибку каким-то особым состоянием психики, острым страхом, обманом зрения, при котором он принял извлекаемое за пуповину.
Рис. 87. Тонкие кишки, принятые за пуповину, удаленные при производстве аборта (случай судебно-медицинской экспертизы С. Б. Гольдштейна).
При оценке ранений внутренних органов во время преступного аборта судебно-медицинскому эксперту важно установить, так как этого от него требует суд и следствие, каким инструментом или предметом было произведено ранение. Умозаключения в этом направлении требуют большой осторожности, так как под влиянием инфекции первоначальные ранения могут резко изменить свои первоначальные размеры и форму. Следует иметь в виду, что при газовой инфекции могут наступить самопроизвольные обширные разрывы матки. Диагностика подобных разрывов базируется на их величине, развороченных, рваных краях и общем виде значительной травмы (рис. 88). Кроме того, в подобных случаях органы и ткани матки содержат много разовых пузырьков.
Рис. 88. Продольный разрыв матки при аборте с отрывом маточной артерии
Особое значение обнаруженная перфорация приобретает в тех случаях, когда после механических вмешательств плодоизгнателей производилось инструментальное обследование, выскабливание или доскабливание матки в лечебном учреждении. В тех случаях, когда перфорация обнаруживается только при добавочной операции, потребовавшейся после незаконченного преступного аборта, обычно бывает чрезвычайно трудно установить, кем именно она была произведена: во время ли попыток плодоизгнания, т. е. абортистом, или врачом, оказывавшим помощь в больнице. В тех случаях, когда в половых органах во время операции или при внутреннем исследовании находят инструменты или предметы для плодоизгнания, данные для заключения о преступном аборте увеличиваются.
Подобные предметы и инструменты либо забываются в спешке, либо обламываются и частично остаются в стенке матки или в осумкованных абсцессах. Иногда такие инструменты могут перемещаться внутри тела — блуждать.
К числу доказательств имевшего место преступного аборта относится нарушение целости плодных оболочек, нахождение в них, а также в плаценте кровоизлияний. Как результат преступного изгнания на плоде можно видеть различные ранения. Плацента ранится реже, так как она в огромном большинстве прикрепляется глубже, у дна матки. Поэтому инструмент плодоизгнателя чаще ранит плод, чем послед за исключением центрального, низкого или бокового расположения последа, когда непосредственно ранится послед, а плод остается нетронутым. При ранении плода можно наблюдать ранения черепа и дефекты мозгового вещества. В ряде случаев при тазовом предлежании ранится прямая кишка и крестец, а иногда брюшная полость.
Однако к обнаруженным повреждениям надо относиться критически, так как подобные ранения головной части плода, так же как и мелкие ранения на коже, конечностях, спинке плода, наблюдаются при родах в период изгнания плода при прохождении через недостаточно расширенные и подготовленные родовые пути родильницы, особенно у мацерированных плодов, а также у крупных плодов при переношенной беременности.
Ниже приводится случай повреждения плода при криминальном аборте.
Беременная поступила в родильный дом и родила ребенка с повреждением брюшных стенок. На задней боковой поверхности грудной клетки на пространстве 5X4 см с третьего ребра кожа отсутствовала и были видны обнаженные ребра и межреберные мышцы.
В мышцах отмечались кровоизлияния. Через дефект брюшной стенки размером 6X5 см была видна печень и разорванные петли кишок (рис. 89). Плод женского пола, 30 см длины. При вскрытии органы грудной полости были расположены правильно и никаких изменений не представляли. В мышцах брюшной стенки отмечались кровоизлияния. Эксперт пришел к следующему заключению. Плод женского пола, 6 лунных месяцев утробной жизни. Указанные выше повреждения нанесены каким-нибудь твердым острым предметом. Наличие кровоизлияний вокруг повреждений указывает на их прижизненное нанесение (случай М. М. Бляхман).
Рис. 89. Повреждение у плода при криминальном аборте брюшных стенок и внутренностей при беременности 7 месяцев (эксперт М. М. Бляхман).
