Кольпоскопия

Хотя осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал с применением тех или иных осветительных приборов или без них относится к числу наиболее старых способов исследования, введение в практику предложенного Hinselmann особого осветительного устройства на штативе (1925) обозначало существенный прогресс в данном деле. Благодаря своему кольпоскопу Hinselmann доказал возможность легко обнаруживать лейкоплакию, т. е. часто невидимые простым глазом белые или серовато-белые матовые плоские пятна, гладкие или слегка шероховатые, то ничтожные по величине, то сравнительно большие.

Рассматривая лейкоплакии как довольно легко обнаруживаемое проявление основы для развития рака, указанный автор на основании огромного количества наблюдений, подкрепленных гистологическими срезами, различал 4 типа изменений в зависимости от стадии развития патологического процесса. Первый тип характеризуется наличием поверхностно расположенного атипического эпителия-второй – ороговевающего атипического эпителия, проникающего в соединительную ткань или в цервикальные железы; третий – сильного ороговения и атипического состояния слизистой оболочки; четвертый – тем же с наличием отростков, проникающих в соединительную ткань (или железы) с папиллярными разрастаниями.

По Hinselmaim, важно различать:

• лейкоплакию;
• ее основу;
• образование отдельных участков или «полей»;
• йоднегативные участки.

Таким образом, складывается определение предраковых изменений. В дальнейшем (1940) автор установил. что еще более важное диагностическое значение имеет обнаруживаемый с помощью кольпоскопа типичный вид кровеносных сосудов в участках измененной слизистой оболочки шейки матки, что было подтверждено наблюдениями многих зарубежных и отечественных авторов (Е. М. Кленицкая, Б. Э. Гречанин, Ganse, Mest-werdt и др.).

Э. А. Тарнаускас, применив усовершенствованный метод – кольпоскопический осмотр шейки матки после предварительной обработки ее 3% раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя, мог установить правильный диагноз (ранние стадии развития рака) почти в 74% случаев. При кольпоскопической диагностике ранних стадий рака необходимо учитывать изменения рельефа слизистой оболочки, ее цвета и характер сосудистой сети. При этом Э. А. Тарнаускас установил 4 картины, которые у ряда больных  нередко сочетались вместе.

При первой картине поверхность слизистой оболочки представляла собой сравнительно крупные овальные участки различной величины светло-розового или желтовато-розового цвета, окруженные узкими сосудистыми сплетениями или рядом сосудистых петель. Внутри подобных овальных образований располагалось несколько крупных, причудливо извитых сосудистых петель. При второй картине на поверхности слизистой оболочки отчетливо отмечались ограниченные неровности; поверхность этих участков состояла из сравнительно мелких круглых или овальных возвышений светло-розового или беловатого цвета с несколько извилистыми краями. В каждом из этих возвышений определялась очень утолщенная извилистая сосудистая петля. При третьей картине поверхность слизистой оболочки была покрыта крупными полипоидными отростками светло-розового цвета, различной величины и формы с более широкой уплощенной вершиной и причудливо извитыми сосудистыми петлями. При четвертой картине на поверхности слизистой оболочки отмечались небольшие и неглубокие изъязвления с желтовато-розовым мелкобугристым дном, ограниченные несколько возвышенными краями. На изъязвленной поверхности слизистой оболочки располагались крупные извилистые сосудистые петли причудливой формы.

У больных с установленным кольпоскопический путем диагнозом «развившаяся стадия рака шейки матки» поверхность очага была неровной и бугристой с явлениями распада ткани. Кольпоскопическая картина сосудистой сети отличалась беспорядочным распределением сосудов, которые имели форму крупных извилистых неодинаковой величины петель или ветвей. В ряде случаев эти петли напоминали спирали или имели вид штопора.

Таким образом, следует признать, что кольпоскопия является важным вспомогательным методом ранней диагностики патологии шейки матки, хотя в каждом случае необходимо для полной достоверности подтверждение диагноза гистологическим путем.

При кольпоскопии необходимо уметь отличать следующие основные картины и их возможные сочетания:

• различные физиологические изменения шейки матки вне беременности (с учетом соответствующих периодов жизни и фаз цикла);
• изменения, свойственные беременности;
• воспалительные изменения;
• эктопии (перемещение цилиндрического эпителия за пределы наружного зева шейки) и «зоны превращения»;
• внутриэпителиальную карциному;
• микро- и макрорак шейки матки.

Оценка кольпоскопической картины значительно облегчается применением так называемой расширенной кольпоскопии (обработка шейки 3% раствором уксусной кислоты или раствором Люголя). Раствор уксусной кислоты позволяет удалить слизь; эпителий шейки набухает, и типичные для эктопии гроздья цилиндрического эпителия выступают рельефно. Граница эктопии и многослойного плоского эпителия шейки матки обычно бывает резко обозначена.

Одним из наиболее часто отмечаемых при кольпоскопии изменений шейки матки является процесс ороговения (образование уже упоминавшейся лейкоплакии). Важной кольпоскопической формой атипического эпителия является основа лейкоплакии – нежный участок слизистой с тонкими красными пятнами, обнаруживаемыми в местах отпадения ороговевших слоев лейкоплакии. Большого внимания заслуживает сосочковая (папиллярная) основа, представляющая собой более грубую форму обычной основы. При сосочковой основе имеет место интенсивное разрастание плоского эпителия с краев участков цилиндрического эпителия, причем на вершинах папиллярных возвышений просвечивают расширенные капилляры, в результате чего этот участок папиллярной основы иногда напоминает собой валикообразные возвышения. Ясно выраженные на верхушках сосочков капиллярные петли зачастую имеют вид штопора (Ganse, Mestwerdt, 1960). Обнаружение таких сосудистых изменений, равно как и бугристый характер лейкоплакии или наличие выступающих полей, дают все основания  ожидать атипические изменения эпителия.

Весьма нередко отмечаются так называемые поля (или, по терминологии некоторых иностранных авторов, «мозаицизм»), т. е. Участки слизистой оболочки шейки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты непрерывными или прерывистыми линиями красного цвета. Они обусловлены своеобразным рисунком кровеносных сосудов и атипичным разрастанием   ороговевающего   эпителия,   образующего   вышеуказанные окаймленные участки. Особое внимание должны привлекать возвышающиеся поля с причудливыми очертаниями. Смазывание их поверхности раствором уксусной кислоты усиливает контуры, а смазывание раствором Люголя хорошо выявляет иоднегативные ионы Атипические поля бывают выпуклыми; они располагаются на периферии зоны превращения, зачастую сопровождая лейкоплакию ее основу, микрорак, или обнаруживаются отдельно. Поля бывают как при наличии простого атипического эпителия, так и при выраженном атипизме эпителия, появляясь на почве процессов регенерации.

К числу наиболее частых изменений, отмечаемых при осмотре шейки матки, относятся, как известно, эктропион (выворот слизистой оболочки шеечного канала) и эрозированный эктропион, на почве которых вследствие нередко наблюдающихся нарушении трофики тканей развиваются дискератозы и железисто-мышечные гиперплазии. Сюда относятся: лейкоплакии, акантоз, эритроплакии и папилломатоз. Эти изменения А. И. Серебров и мн. другие авторы рассматривают как предраковые заболевания шейки матки.

Hinselmann, Holtorf, Э. А. Тарнаускас и Е. М. Кленицкая, а также и многие другие обозначают наблюдаемую в таких случаях кольпоскопическую картину изменений общим термином «атипический эпителий». Частота обнаружения атипического эпителия колеблется от 3,5 (Zinser) до 18,8% (Holtorf) к общему числу осмотренных с помощью кольпоскопа женщин.

По Hinselmann и Zinser, основные кольпоскопические картины охватывают до 90% наблюдаемых изменений шейки матки. Они весьма отчетливы и характерны. Поэтому в таких случаях гистологическое исследование (биопсия) необязательно. Что касается соотношения частоты различных видов атипизма эпителия шейки, то, по Гольторфу, определяются следующие данные: лейкоплакии – 10,1%, основа лейкоплакии – 5,5%, «поля» – 17,5%, иоднегативные участки – 38,2%, различные сочетания видов атипического строения слизистой оболочки – 28,7%. По Zinser, образование полей (мозаиковидные лейкоплакии) наблюдается в 60,7% всех случаев атипической слизистой.

По Holtorf, в 1,6% случаев атипический эпителий через несколько (1-8) лет превращается в рак. Характерными для злокачественного поражения шейки являются атипические изменения формы сосудов. Особенно важна оценка реакции кровеносных сосудов в так называемой зоне превращения. Доброкачественная гипертрофия сосудов характеризуется более или менее правильным радиальным их направлением. Воспалительный процесс может весьма затруднять правильную оценку кольпоскопической картины. Поскольку в известной степени похожие изменения могут наблюдаться в зонах превращения, при воспалительных процессах и во время беременности, важное дифференциально-диагностическое значение имеет применение приема Rieck: смазывание поверхности шейки уксусной кислотой. Это смазывание вызывает исчезновение сосудов с нормальной конфигурацией или ослабление их очертаний в результате наступающего сужения, чего не происходит с сосудами тканей новообразования, на стенки которых Уксусная  кислота  не  оказывает  влияния.

Наиболее подозрительными в смысле злокачественного поражения  раком шейки  кольпоскопическими картинами являются, по Алессандреску и соавт. (1963), следующие: 1) бугристая лейкоплакия, выпуклые  поля;   2)   изъязвления  или  даже  небольшие эрозии; 3) извилистые широкие, отчетливо выявляющиеся (особенно флюоресцентном свете или с зеленым фильтром) легко травмирующиеся бугорки.

Помимо обычной или расширенной кольпоскопии в последние годы стала применяться кольпомикроскопия. Она позволяет обнаруживать подозрительные зоны атипических изменений клеток, но не дает никаких сведений о 6а-вальной мембране. Поэтому необходима биопсия шейки в соответствующей зоне. При кольпомикроскопии в этом участке нередко удается выявить признаки злокачественности (или подозрительных на злокачественность) клеточных элементов: анизоцитоз, анизонуклеоз, гиперхромазия, гигантские ядра. Отмечается большая плотность расположения ядер.

Staffl (1963) описал метод контактной окраски подозрительных при кольпоскопии участков шейки матки (путем прикладывания окрашенных пластинок агара) и доказал с помощью фотокольпомикроскопии возможность достоверной диагностики ранних стадий рака шейки.

Видео про кольпоскопию в современных условиях: