Родовой травматизм в судебно-медицинской экспертизе
Роль судебно-медицинского эксперта при таких экспертизах весьма ответственна, так как в подобных случаях приходится устанавливать не только причину смерти, но и определять, была ли в данном случае смерть насильственной или же она была обусловлена неправильно примененным акушерским пособием во время родов, или была связана с патологией самого плода.
Трудности эти объясняются тем, что родовой процесс сам по себе может вызвать ряд нарушений и изменений в организме ребенка, которые при известных обстоятельствах - стремительные роды, тайные роды, — могут вызвать подозрение в детоубийстве.
Большинство авторов самой частой причиной мертворождаемости и ранней смерти новорожденных считают родовую травму.
М. Д. Гутнер из 86 детей, родившихся в асфиксии, нашел родовую травму у 48, т. е. в 55%, А. Н. Морозова, Ковтун при изучении причин смерти новорожденных в первые 8-14 дней установили родовую травму в 13,5-12%.
С. В. Кисин в качестве причины смерти новорожденных нашел кровоизлияния в 25%. Фишер на вскрытиях за 10 лет установил причину смерти в 34,1 % вследствие родовой травмы, причем в этих случаях кровоизлияние в мозг и разрыв мозжечкового намета встретились в 81,3%.
Варьянович на материале родильных домов установил смерть от кровоизлияний в 39% вскрытий трупов новорожденных. Из них 78,6% произошли в результате повреждения мозжечкового намета в связи с родовой травмой.
B. М. Смольянинов и Александер-Кац считают, что большее число внутричерепных кровоизлияний и разрывов мозжечкового намета связано со стремительными родами.
С. Н. Бакулев исследовал 120 трупов мертворожденных детей, из них доношенных было 103, и недоношенных - 17; 70 родились в асфиксии. К цитологии родового процесса автор относит неправильное положение плода, выпадение и обвитие пуповины; кроме того, в 50 случаях у матерей имелись заболевания. При вскрытии мертворожденных у 60 были обнаружены родовые травмы в виде кровоизлияний под оболочки мозга; у 41 мертворожденного, т, с. в 68%, кровоизлияния были вызваны разрывом мозжечкового намета и большого серповидного отростка. Они располагались преимущественно на основании мозга в области мозжечка и продолговатого мозга. В 3 случаях разрывы мозжечкового намета и кровоизлияние под оболочки мозга явились следствием перелома костей черепа, связанного с наложением щипцов. Из 17 недоношенных мертворожденных родовая травма встретилась у 10, т. е. в 60%; из них половина родились в асфиксии; у них был обнаружен разрыв мозжечкового намета с кровоизлиянием под оболочки мозга, преимущественно в области мозжечка и продолговатого мозга.
Основной причиной внутриутробной асфиксии, которая очень часто сопровождает черепно-мозговые травмы, является нарушение внутриутробного кровообращения.
Причиной асфиксии в некоторых случаях является недостаточное освобождение дыхательных путей от слизи и около¬плодных вод. В таких случаях применение искусственного дыхания может способствовать глубокому проталкиванию в паренхиму - легких слизи, которая, заполняя бронхиолы и альвеолы, окончательно препятствует попаданию туда воздуха.
Продолжительность жизни детей в связи с родовой травмой колеблется в пределах от нескольких минут до суток. Большинство детей умирает в первые же часы после рождения и лишь в отдельных «случаях они живут до 3-4-6 суток.
Иногда детей, рожденных в асфиксии, удавалось оживить, но у них наблюдалась слабость, приступы вторичной асфиксия, общая синюха, судороги, отсутствие сосательного рефлекса, напряженность большого родничка. При вскрытии макроскопически никаких патологических изменений со стороны внутренних органов не обнаруживалось. Гистологическое же исследование кусочков мозга обнаруживало наличие множественных мелких кровоизлияний, располагавшихся чаще всего периваскулярно.
Важность точной оценки значимости черепно-мозговых кровоизлияний в судебно-медицинском отношении очевидна, так как кровоизлияния под оболочки мозга встречаются и при насильственных травмах головки, связанных с детоубийством, но в этих случаях разрыва мозжечкового намета не встречается. Асфиксия является основным симптомом внутричерепных кровоизлияний при родовой травме.
Вскрытие трупов новорожденных требует внимательного отношения, чтобы выявить истинную причину смерти, так как такие заключения, как «смерть от недоношенности» или смерть от врожденной слабости, в настоящее время нельзя считать полноценными.
Для правильной оценки внутричерепных кровоизлияний огромное значение имеет методика вскрытия черепа, так как неправильное вскрытие головки может вызвать артефакт и образование посмертных разрывов мозжечкового намета что может отразиться на правильности судебно-медицинского заключения. Посмертные разрывы мозжечкового намета отличаются тем, что не сопровождаются кровоизлияниями в толщу его ткани.
В целях сохранения целости мозжечкового намета и мозговых синусов С. Н. Бакулев рекомендует производить вскрытие черепа новорожденных путем образования широких отверстий в теменных костях. При такой методике должны остаться неповрежденными синусы твердой мозговой оболочки, большой серповидный отросток и мозжечковый намет. Подробности техники вскрытия С. Н. Бакулев описывает следующим образом. «Вскрытие черепа производят остроконечными ножницами. Разрез от большого родничка вдоль стреловидного шва, отступя от него на 0,5 см, должен идти к малому родничку. Затем он проводится вдоль ламбдовидного шва по затылочному краю теменной кости и дугообразно переходит на чешуйчатый шов, направляясь к венечному. Такие разрезы производятся изолированно как справа, так и слева. Образовавшиеся лоскуты теменных костей отворачиваются вперед и удерживаются помощником или отрезываются совсем по венечному шву. При таком способе образуются два широких отверстия, через которые осторожно удаляются полушария мозга - каждое в отдельности. После этого большой серповидный отросток, мозжечковый намет, мозжечок и продолговатый мозг могут быть осмотрены и препарованы. При этом способе могут быть тщательно осмотрены синусы твердой мозговой оболочки и распределение излившейся крови в полость черепа».
Патогенез родовой травмы представляет собой совокупность многих факторов, способствующих разрыву мозжечкового намета и образованию кровоизлияний. При этом большое значение имеет процесс родов и сопровождающие его обстоятельства прохождения головки через родовые пути, а также в некоторых случаях форма акушерской помощи - оперативные роды. Даже при самопроизвольных родах большое значение имеет застой крови в сосудах мозга вследствие дли¬тельного стояния головки, разница во внутриматочном и вне¬маточном давлении, круговое сдавление головки, смещение костей черепа, увеличение поперечного диаметра черепа, создающего условия для растяжения мозжечкового намета и по вреждения сосудов и отростков твердой мозговой оболочки. Подобные изменения в основном связаны с характером изменений конфигурации головки, которые она претерпевает в течение родового процесса.
Если оставить в стороне акушерские условия, то нужно признать, - что кровоизлияния встречаются чаще у доношенных, зрелых, особенно крупных плодов. Однако некоторые авторы наблюдали кровоизлияния у недоношенных чаще, чем у доношенных, и объясняли это тем, что мягкие черепные кости не могут оказать достаточного сопротивления сдавлению головки при прохождении ее через родовые пути и, что самое главное, не вполне сформировавшиеся, хрупкие сосуды недо¬ношенных легко разрываются. Основное отличие родовой травмы от насильственных повреждений состоит в отсутствии следов повреждений на коже тела и главным образом на мягких частях головы, хотя в этом отношении могут быть и исключения. Например, при родоразрешении по методу Виллайт-Иванова, состоящему в наложении кожно-головных щипцов типа пулевых, Мюзе, Дуайена и других моделей, по Я. И. Русину, после щипцов Мюзе и Дуайена на коже головки образуются кожные рваные ранки, отек, инфильтраты, нагноения, особенно в тех случаях, когда пулевые щипцы соскальзывали или под влиянием привешиваемого и влекущего груза прорезывались. Показанием к наложению кожно-головных щипцов служит необходимость ускорения родоразрешения или остановка кровотечения при частичном или краевом предлежании последа. Щипцы накладывают на складку кожи в области малого родничка как на ведущую точку и к ним привешивают груз весом до 700 г по Я. И. Русину. При исследовании трупов новорожденных судебно-медицинский эксперт во избежание ошибки должен иметь в виду эту форму родового травматизма. Если в сопровождающих документах указание на подобное вмешательство отсутствует, необходимо запросить о нем учреждение, направившее труп для вскрытия.
Трещинам, надломам и переломам ключиц у новорожденных до настоящего времени уделялось недостаточно вниманий.
Но о существовании этого родового травматизма акушеры должны знать, чтобы в целях профилактики изменить характер ручных приемов при родовспоможении. Судебные эксперты должны быть осведомлены о возможности такой травмы потому, что она может возникать независимо от каких-либо ошибочных манипуляций со стороны врача-акушера или акушерки, проводящих роды.
Предметом судебно-медицинской экспертизы подобного травматизма являются лишь те немногие случаи, когда «при оскольчатом переломе ключицы с ранением легочной ткани у новорожденного развивается пневмония со смертельным исходом.
В 1902 г. Ритер первый обратил внимание на самопроизвольные переломы ключиц, после чего многие авторы (Гауе, Мусс, Троицкая, Гурвич, О. С. Тупинг и др.) сообщали о переломе ключиц у новорожденных как об акушерском травматизме, процент которого колеблется в пределах от 0,05 до 1,9 при самопроизвольных родах и от 4,2 до 6 при оперативных родах. Мусс отмечает значительное учащение переломов ключиц при поворотах и извлечениях плода. На основании указанных исследований можно придти к заключению, что у новорожденных переломы ключицы представляют довольно частое осложнение при родах, но оперативные роды сопровождаются ими чаще, чем самопроизвольные. При повторных родах переломы ключиц встречаются чаще, причем имеет значение вес ребенка 3000-3500 г и быстрота родов.
В этиологии переломов ключиц размеры таза матери большой роли не играют, но сильная потужная деятельность может иметь значение.
Обе ключицы ломаются одинаково часто, причем, по О. С. Тупинг, у мальчиков чаще, чем у девочек, в связи с тем, что средний вес мальчиков выше среднего веса девочек. По материалам О. С. Тупинг, средний вес детей, у которых был обнаружен перелом ключиц, равнялся 3752 г. В этиологии переломов ключиц у новорожденных способ ведения родов и метод сохранения целости играют несомненную роль.
На мягких частях тела новорожденного: на коже лица, ушей, шеи и на волосистой части головы можно обнаружить следы давления в форме кровоподтеков, поверхностных ссадин и более глубоких некрозов (А. Ф. Тур). Подобные повреждения встречаются при наложении щипцов или при повороте и извлечении плода, когда могут быть нанесены и более серьезные повреждения - рваные раны в области губ, носа, век, а также разрыв уздечки языка. Кроме того, встречаются и внутримышечные кровоизлияния в области грудино-ключично-сосковой мышцы. Об этом должен знать эксперт, а клинический врач обязан обстоятельно записать эти повреждения в историю развития новорожденного.
Переломы костей предплечья и голени, а также вывихи суставов верхних и нижних конечностей представляют редкость. Чаще встречаются вывихи плечевого сустава, возникающие при освобождении запрокинутой ручки, причем иногда они сопровождаются разрывами внутрисуставной сумки с последующим кровоизлиянием в сустав.
Возможность подобных повреждений, представляющих собой родовую травму, должна быть известна судебно-медицинскому эксперту, а в случаях неясного описания их в истории болезни он должен получить дополнительные сведения от акушера и педиатра, если смерть ребенка наступила не сразу и он в течение некоторого времени находился в детском отделении родильного дома. Судебно-медицинская экспертиза о насильственной смерти новорожденного весьма ответственна и ее результаты представляют собой основной фактический материал для следствия и суда.
Для полноценности судебно-медицинского заключения необходимо, чтобы эксперт был обеспечен доброкачественным материалом расследования, который ему представляют органы следствия.
Для этого необходимо иметь точные сведения не только о месте нахождения трупа ребенка и сроке его пребывания там, но и точное подробное описание, в каком состоянии был обнаружен труп. Для этого необходим выезд судебно-медицинского эксперта на место происшествия. Очень важно выяснить характеристику матери и подозреваемых соучастников, если их несколько. Промедление в проведении следствия и ознакомлении с материалами его может быть одной из причин, затрудняющих экспертизу. Очень важно исследование предметов, которые применялись при совершении насильственной смерти.
При судебно-медицинской экспертизе должна быть осмотрена женщина, подозреваемая или обвиняемая в насильственной смерти новорожденного. Необходимо учитывать, что успех экспертизы тесно связан с ранней явкой женщины для об-следования, так как при запоздалой явке многие признаки бывших родов исчезают, в частности, теряется один из важных признаков — микроскопическая диагностика секрета молочных желез, а также уменьшается типичность признаков шейки матки, величины, консистенции и пр. самой матки и тем самым затрудняется ответ на вопрос о недавних родах, сроке и характере их (затяжные, стремительные).
На разрешение эксперта должен быть поставлен вопрос о психическом состоянии женщины, а иногда и об ее вменяемости.
После Великой Октябрьской социалистической революции предпосылки к детоубийству в значительной степени исчезли, так как положение женщины резко изменилось к лучшему Советская власть не только установила равноправие женщины но и создала для нее такое положение и условия, при которых женщины стали великой культурной и творческой силой в стране. Было уничтожено деление детей на «незаконнорожденных» и «законорожденных». Мать, родившая ребенка при незарегистрированном браке, может безотказно поместить его на воспитание в детский дом или получить денежное пособие для воспитания его в домашних условиях. Упорядочен вопрос об аборте. 23 ноября 1955 года был издан Указ Президиума Верховного Совета «Об отмене запрещения абортов». Ликвидирована безработица. Женщина за свой труд получает равную оплату с мужчиной, участвует в законодательных учреждениях. Среди членов Верховного Совета много женщин. В нашей стране широко развернута работа по охране материнства и детства, Многодетные матери обеспечены материальной помощью, им присуждаются ордена «Мать-героиня» и «Материнская слава» и «Медаль (материнства». Советский Союз имеет широко разветвленную сеть женских «и детских консультаций, родильных домов, детских яслей, молочных кухонь, санаториев для беременных. В советской стране женщина-мать окружена почетом и уважением, но пережитки прошлого различные суеверия окончательно еще не изжиты и случаи насильственной смерти новорожденного все еще встречаются.
При оценке детоубийства различают: 1) умышленное убийство новорожденного и 2) подкидывание или неоказание помощи новорожденному. Совершение этих действий предусмотрено статьями 136 и 156 Уголовного кодекса РСФСР.
