Стерилизация женщины в судебно-медицинской практике

Стерилизация — это операция, лишающая женщину способности деторождения. В попытках изыскания наиболее верных и действенных способов регулирования и ограничения деторождения непрерывно выдвигается целый ряд предложений. Для стерилизации женщин применяют различные механические, термические, хирургические, а в последнее время, в связи с успехами современной биологии, и биологические способы.

Более 50 лет институты и клиники подвергают оценке и испытывают различные оперативные способы, стремясь найти наиболее рациональный метод не только радикальной, но и временной стерилизации женщины, в последнем случае - такие способы, которые не нарушали бы функции женского организма и поэтому давали бы возможность вернуть женщине способность к зачатию.

Сущность всех предложенных многочисленных методов стерилизации сводится к закрытию проходимости фаллопиевых труб, однако восстановление их проходимости в дальнейшем не всегда возможно.

Так называемой временной хирургической стерилизацией до 1922 г. в СССР пользовались главным образом по медицинским показаниям. Наметившееся в дальнейшем кое-где стремление постепенно расширять показания к хирургической стерилизации женщины должно быть признано неправильным. В ряде случаев врачи руководствуются только нежеланием женщины иметь ребенка или применяют хирургическую стерилизацию как профилактическую меру против часто следующих друг за другом искусственных абортов. Обычно вред и риск, причиняемые часто применяемыми абортами, противопоставляются якобы относительной безвредности стерилизации. Однако этот взгляд, не имеющий научного обоснования, весьма условен и проблематичен. Существенная разница между этими операциями заключается в том, что искусственный аборт, несмотря на приносимый им вред, не таит в себе тех бесповоротных и непоправимых последствий, которые возникают в результате стерилизации.

Практика жизни показывает, что женщина в определенный период настойчиво не желает иметь детей и считает мотивы, но которым принято это решение, весьма серьезными. Однако кто может предвидеть, что ожидает ее в будущем? Ряд случаев показывает, что, перенеся операцию стерилизации, через
2 года - 5 лет та же женщина является на прием к врачу и умоляет его вылечить ее от последствий стерилизации и вернуть утраченную функцию материнства. Однако выполнить это желание после хирургической стерилизации, даже если она произведена по так называемому способу временной стерилизации, не всегда возможно.

Ряд современных методов временной и постоянной стерилизации женщины, в число которых входит применение рентгеновых лучей, электрокоагуляция трубных отверстий на внутренней поверхности матки, спермоиммунитет и др., с одной стороны, практически эффективны, а с другой — не являются вполне безвредными. Нужно напомнить, что после облучения рентгеновыми лучами может наступать стойкая, не поддающаяся излечению аменорея (полное прекращение менструаций), бесплодие и т. п. В некоторых случаях, правда, в небольшом проценте, в результате пользования такими методами временной стерилизации наблюдается понижение полового чувства, некоторые функциональные расстройства, а иногда наблюдается даже рождение детей-уродов.

Важно отметить, и это имеет большое судебно-медицинское значение, что термин «временная трубная стерилизация» по существу неправилен. Почти все подобные методы на трубах — перевязка их, перерезка, вшивание и др. — приводят к стойкой, постоянной стерилизации, ибо даже при высокой технике выполнения обратная операция, т. е. пересадка труб в матку для восстановления деторождения, только в 10% может дать шансы к наступлению беременности.

Поэтому совершенно правильна точка зрения советских юристов, которые считают, что хирургическая стерилизация без медицинских показаний, установленных не консультативно, должна считаться недопустимой. Статья 142 Уголовного кодекса карает всякое тяжкое увечье, а именно «потерю зрения, слуха или какого-нибудь иного органа». Совершенно ясно, что под потерей органа понимается не только его уничтожение, отсечение — анатомическая потеря, но и приведение его в такое состояние, при котором он перестает выполнять свое назначение — функциональная потеря. Сюда относится и уничтожение способности женских половых органов к зачатию, которая является одной из основных функций женского организма; поэтому уничтожение навсегда этой способности есть тяжкое увечье, и по этой же причине стерилизация женщины должна применяться только по медицинским показаниям, устанавливаемым консультативно в лечебных учреждениях, что не вызывает разногласий среди юристов и медиков. Применение стерилизации по одним лишь социальным показаниям в условиях социалистического общества не имеет под собой оснований.

Применение же стерилизации без указанных условий социалистическая законность приравнивает к статье 142, которая говорит об умышленном тяжелом повреждении, повлекшем за собой потерю какого-либо органа.

Медицинские показания вступают в силу если состояние здоровья женщины исключает на длительный срок или на всегда возможность иметь беременность.

К медицинским показаниям относятся следующие.

Сердечные заболевания

При оценке их с точки зрения стерилизации должен быть учтен тот факт, что нарушения сердечной деятельности могут наблюдаться при одной беременности и совершенно отсутствовать при следующей. Очень важно также взвесить, когда к искусственному аборту следует присоединять стерилизацию,

Стерилизация показана при следующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

1. Декомпенсированные пороки сердца, если декомпенсация повторяется при нескольких беременностях и особенно в случаях большой плодовитости, когда краткость сроков между беременностями не оставляет времени для рациональной терапии.
2. Тяжелые декомпенсированные пороки сердца, если порок не поддается лечению, приобретает хроническую форму и, по заключению терапевтов, беременность и роды представляют угрозу жизни матери.
3. Миокардит. Так как миокардит является по преимуществу уделом более пожилого возраста, вопрос о стерилизации в этом случае требует индивидуального разрешения. Однако в случаях миокардита у молодых женщин как последствия перенесенных инфекционных заболеваний вопрос о стерилизации стоит более определенно. В этом убеждают наблюдения Байта над женщинами, страдавшими миокардитом. Его наблюдения показывают, что большая часть молодых женщин, страдавших миокардитом, погибала вскоре после родов и ни одна из них (при значительной по численности группе) оставалась здоровой и трудоспособной.
4. Кардиосклероз. Если имеется беременность и необходимо стерилизацию комбинировать с абортом, эти операции лучше проводить двухмоментно. При этом должны быть учтены условия наркоза и влияние операционной травмы особенно опасные для страдающих кардиосклерозом.
5. Эндокардит. При свежем эндокардите для решения вопроса о стерилизации требуется предварительно провести терапевтическое лечение. Стерилизация показана при хроническом эндокардите, если он не поддается лечению. В отношении заболеваний и расстройств сердечно-сосудистой системы, при установлении показаний к производству стерилизации важно учитывать не только степень их тяжести, но и совокупность их с различными сопутствующими факторами: возраст, психика больной, социальное положение, количество имеющихся детей. В тех случаях, когда мысль о последствиях непоправимого бесплодия для больной мучительна или когда операция стерилизации как определенное вмешательство, представляет известный риск, целесообразнее вместо хирургической стерилизации рекомендовать применение предохранительных средств. Применение их более целесообразно.

Туберкулез легких, гортани, костей и суставов

Здесь надо учитывать обстоятельства: а) стойкая стерилизация молодой бездетной женщины является весьма жестоким мероприятием, вредно отражающимся на общем балансе женского организма; б) в начальных стадиях туберкулеза при компенсированных формах, при железистых формах беременность возможна, и в таких стадиях почти в 3/4 случаев можно не опасаться ухудшения процесса под влиянием беременности; в) при далеко зашедших случаях туберкулеза легких применение стерилизации не может дать ожидаемого благоприятного эффекта, а может вызвать лишь ухудшение состояния, не обещая никаких выгод.

С учетом этих условий стерилизация показана:

• при ясно выраженном туберкулезе легких в первой стадии у молодых женщин, у которых беременность вызывает явное обострение процесса и особенно при наличии соответствующих неблагоприятных бытовых условий;
• при туберкулезе гортани, но не в безнадежных, далеко зашедших случаях;
• при костно-суставном туберкулезе с симптомами интоксикации и при наличии открытых свищей стерилизация вполне показана.

Заболевания почек и почечных лоханок

1. Острый нефрит, если он принимает рецидивирующую форму и наступает при каждой новой беременности. В этом случае, кроме аборта, необходима стерилизация.
2. Хронический нефрит, если во время беременности наступают угрожающие явления — уменьшение количества мочи или осложнения со стороны глаз; при хроническом нефрите, протекающем без осложнений, стерилизации обычно не требуется.

Примечание. Почечнокаменная болезнь, гидро- и пионефрозы, воспаления почечных лоханок стерилизации беременных не требуют, так как против основного заболевания можно с успехом бороться терапевтическим или хирургическим путем.

Заболевания желез внутренней секреции

1. Базедова болезнь при тяжелых прогрессирующих формах с токсическими явлениями, с нарушениями со стороны сердца, при часто следующих друг за другом беременностях, когда в кратковременных промежутках между ними не хватает времени для лечения; в 60% случаев течение базедовой болезни (данные Зейтца) под влиянием беременности ухудшается, а в 6,4% заканчивается летально.

2. Акромегалия, которая ухудшает течение беременности. В этом случае искусственный аборт следует сочетать со стерилизацией. Однако надо учитывать, что возможность зачатия при акромегалии значительно понижена и поэтому показания к стерилизации носят условный характер.

Нервные и душевные заболевания (эпилепсия, хорея, раннее слабоумие — только при тяжелых формах)

Установление медицинских показаний для применения стерилизации при нервных и душевных заболеваниях представляет некоторые трудности: при многих психозах соответствующее лечение, режим и покой могут дать улучшение и даже полное излечение, а в ряде случаев предсказания о наступлении рецидивов не сбываются и, кроме того, влияние присоединившейся беременности на них недостаточно выяснено. Поэтому вопрос о стерилизации и в таких случаях должен решаться консультативно.

Упорные и не поддающиеся лечению формы шизофрении после испытания в специальных психиатрических лечебных учреждениях дают повод к применению стерилизации.

Заболевания женских половых органов

 Узкий таз в форме резких степеней сужения при истинной конъюгате, равной 6 см. Если женщина категорически не желает подвергать себя риску кесарева сечения, узкий таз является прямым показанием к стерилизации.

Применение попутной стерилизации при кесаревом сечении по поводу узкого таза допустимо, но лишь после вторичного кесарева сечения. При комбинированных показаниях (например, уродства, пороки сердца и узкий таз) и во время первой операции кесарева сечения стерилизация показана.

При неправильных положениях матки (опущения, выпадения ее) стерилизация необходима для гарантии лучших отдаленных результатов основной операции при исправлении этих дефектов.

Свищи мочеполового аппарата, требующие применения обширной пластики, так как последующая беременность и роды могут свести на нет полученные с помощью операции лечебные результаты.