Судебно-медицинская экспертиза стремительных и быстрых родов

Под названием стремительных, быстрых родов подразумевают такие роды, которые заканчиваются настолько быстро, что могут застигнуть женщину врасплох и поэтому могут происходить в неблагоприятной для родоразрешения обстановке.

Изгнание плода происходит с такой стремительной быстротой, что ребенок внезапно выталкивается из половых органов часто при положении матери на корточках или стоя.

Средняя продолжительность нормальных родов для первородящих - от 20 до 24 часов, у повторнородящих 10-12 часов. Период изгнания у первородящих продолжается около часов, а у повторнородящих - около одного часа.

При объяснении стремительного окончания родового акта в каждом отдельном случае необходимо принимать во внимание различные обстоятельства. Среди причин подобных родов огромное значение имеет безболезненное течение родов, когда совершенно отсутствуют те болевые импульсы, которые в нормальных условиях заставляют женщину своевременно прибегнуть к акушерской помощи, или болевые ощущения появляются настолько поздно, что женщина не успевает во-время прибегнуть к соответствующей помощи.

Стремительным родам благоприятствует также широкий таз, широкие и легко растяжимые мягкие ткани родового канала, малые размеры плода, головное предлежание, бурные схватки, сильные потуги и пониженная чувствительность женщины, а также состояние центральной нервной системы, местные генитальные изменения и состояние всего организма, откуда могут возникать раздражители, оказывающие рефлекторное влияние.

Безболезненные стремительные роды надо отличать от уличных родов, которые встречаются чаще и с которыми они имеют мало сходства, так как последние происходят при совершенно иных обстоятельствах: главную роль здесь играет незнание или игнорирование срока возможных родов, или преждевременное наступление их.

По типу уличных родов стремительные роды иногда происходят в железнодорожном вагоне, на пароходе, в автомобиле.

В некоторых случаях, по неопытности, а иногда из желания скрыть свои роды возможно дольше, женщина не обращается в консультацию, и, не желая их провести в родильном доме и избегая акушерскую помощь, родит во всяком положении — стоя, сидя, на ходу.

Желая избавиться от ребенка, женщина в ряде случаев преднамеренно ставит себя в особые, неблагоприятные для родоразрешения условия: удаляется в лес на время родов и пр. Из литературы известен случай, когда беременная во время начавшихся родов вошла в реку и оставалась в ней до окончания родов. Ребенок вместе с последом был унесен течением реки.

Судебная гинекология знает значительное количество стремительных родов, когда женщина из боязни, чтобы не была обнаружена ее беременность, до последней минуты крепилась, не желая выдать свою тайну, и, несмотря на сильные родовые боли, продолжала выполнять свои обязанности, а затем, уединившись, умышленно рожала без помощи.

Если свидетельствуемая заявляет, что роды у нее закончились после нескольких потуг, то начало родов правильнее будет отнести к более раннему периоду. В таких случаях подробный опрос выясняет многое и показывает, что за не¬сколько часов и дней до родов у нее были боли, хотя бы и небольшие. Известно, что под влиянием хотя бы незначительной боли родовая деятельность развертывается и сглаживание и раскрытие маточного зева происходит прежде, чем отойдут воды и начнется изгнание плода. После такой подготовительной работы матке действительно часто бывает достаточно всего лишь нескольких сильных потуг. При таких условиях женщина может разрешиться совершенно неожиданно для себя, но в подобных случаях причина таких родов будет заключаться в игнорировании тех едва болезненных или умеренных схваток, которым свидетельствуемая не придала должного значения. Многие женщины заявляют, что роды происходили при дефекации или мочеиспускании, когда они сидели над стульчаком.

Судебно-медицинская экспертиза по поводу быстрых родов над стульчаком имеет ряд особенностей. Нередко обвиняемая, желая избегнуть наказания, старается запутать или извратить факты. В таких случаях она сообщает, что роды у нее происходили в другом месте, ребенок родился мертвым и позднее она бросила труп его в отхожее место.

Подобные ситуации требуют изучения многих фактов и обстоятельств для заключения экспертизы. Необходимо установить характер родового процесса. Не меньшее значение приобретает осмотр местности и установление того факта, что роды происходили именно здесь. На месте, где происходили роды, при своевременном осмотре могут быть обнаружены следы крови, хотя вполне возможно, что кровь может быть смыта. Однако при более подробном осмотре стульчака, краев отверстия и нижележащих стенок уборной можно отыскать следы крови. Без сомнения, в зависимости от фактора времени подобные находки требуют строгой критической оценки, потому что и сведение, и стульчак могут быть случайно испачканы кровью; кроме того, необходимо доказать принадлежность данных следов крови именно подозреваемой или обвиняемой. В некоторых случаях кровь попадает на сидение или стульчак, когда женщина, родив в другом месте, приносит ребенка, чтобы бросить его в отхожее место, куда кровь попадает из последа или пуповины.

Следы крови иногда можно проследить от комнаты до уборной. При этом могут иметь место разные варианты — в одном случае следы крови могли возникнуть при родах, начавшихся вне уборной и закончившихся именно в ней, в другом - они могут возникнуть при родах, начавшихся в отхожем месте и закончившихся в комнате.

Нужно иметь в виду, что полностью или частично мумифицированная пуповина определенно доказывает, что ребенок попал в яму с нечистотами не при быстрых родах, так как свежая пуповина в жидкостях никогда не мумифицируется и не высыхает; подсыхание пуповины происходит через 5-7 дней после родов, так что нахождение ребенка с мумифицированной пуповиной опровергает стремительные роды.
Перед экспертизой может быть поставлен вопрос, долго ли находился плод в выгребной яме. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо получить данные о времени года, средней температуре предполагаемого периода и о других обстоятельствах, могущих оказать влияние на степень трупного разложения; кроме того, важно полученные сведения сопоставить с данными судебно-медицинского вскрытия трупа ребенка.

Скорость и степень трупного разложения зависят от многих условий внешней среды: времени года, метеорологических условий, пребывания трупа на воздухе, в разнообразных жидкостях или в полужидкой среде, характера почвы, в которой находился труп, - болотистая, глинозем, песчанка, грунт, навоз и пр.
Разная степень разложения трупа зависит также от развития гнилостных бактерий, содержащихся в желудке и кишечнике: через кишечные стенки они проникают в печень и другие соседние органы. В результате этого летом через 20-25 часов, а зимой через 2-3 суток появляются зеленые трупные пятна.
Начало трупной эмфиземы наступает летом через 2-6 суток, а зимой - через 20-30 суток; гниение трупа - на вторые сутки, через месяц и больше; разрушение мухами - на 2-е сутки; начало гнилостного размягчения трупа - через 3 недели, 3-4 месяца и более; поверхностная мумификация трупа - через 2-3 месяца; полная мумификация через 4-12 месяцев; начало образования жировоска - через 1-3 месяца; полное скелетирование погребенного трупа через полтора года и более.

Эти данные (по Н. В. Попову) имеют ориентировочное значение, так как приведенные сроки могут колебаться в зависимости от вышеуказанных условий. Очень важно учитывать, что процессы гниения и трупного разложения у недоношенных наступают при прочих равных условиях значительно скорее, чем у доношенных.

Для объективного исследования процессов разложения трупов С. С. Быстров предложил фотоколориметрический метод, основанный на принципе последовательных определений концентрации углекислоты. Для объективной оценки интенсивности процессов разложения автор разработал специальные показатели, объективно выражающие интенсивность и тенденцию процессов разложения. Методика основана на математическом учете всех, в том числе и малейших, изменений концентрации углекислоты в динамике. Автор считает, что предлагаемый им метод может найти применение не только в судебной медицине, но и в других отраслях медицины - гигиене, микробиологии - во всех случаях, когда требуется чувствительный метод точных динамических определений таких газов, как углекислота и аммиак.

К числу осложнений у матери при стремительных родах относятся разрывы промежности и разрывы шейки. В связи с быстрым опорожнением матки иногда возникают значительной силы атонические кровотечения. Вследствие внезапного падения кровяного давления может наступить выворот матки и обморочное состояние матери.

В. А. Мишин проанализировал 445 случаев стремительного течения родов. Из них в 42% роды протекали без всякой помощи, в самой разнообразной обстановке, а именно: на улице, в экипаже, по пути в родильный дом, у дверей и на лестнице родильного дома, на носилках, в железнодорожном вагоне, на пароходе, в общежитии, в вагоне трамвая, на железно¬дорожной станции, на постоялом дворе, в автомобиле. В 84,5% случаев роды были срочными, а в остальных случаях наступали ранее обычного срока. Ягодичное предлежание наблюдалось лишь в 2,9%, разрывы промежности - в 4,2%.
Наименьший вес плода у перворожавших, при наличии разрыва промежности, равнялся 2100 г, а наибольший - 3700 г. В 94%, независимо от срока родов, младенцы родились живыми и только в 5,8% мертвыми. На основании этих данных В. А. Мишин приходит к выводу, что стремительные роды часто протекают без всяких осложнений как для матери, так и для ребенка. Однако судебно-медицинская практика показывает, что при обследовании новорожденных после стремительных родов констатируется ряд травматических повреждений, которые необходимо разграничить от насильственных повреждений при детоубийстве.

При обследовании ребенка необходимо обратить внимание на состояние пуповины, выяснить положение его при родах, определить наличие, объем и состояние головной опухоли или констатировать отсутствие ее.

При родах на корточках над стульчаком или стоя при значительном натяжении пуповина может разорваться еще до отхождения последа. Она разрывается в разных местах, но, как правило, ближе к пупку, причем иногда отрывается от пупочного кольца. Надо тщательно исследовать место разъединения пуповины и характер его, так как по особенностям краев остатка пуповины нетрудно отличить разрез острым предметом - ножом ножницами и пр. от разреза тупым инструментом и установить, отрезана ли пуповина или оборвана, оборвать пуповину может и сама женщина, хотя это и затруднительно ввиду особенностей строения пуповины. На отрезанной пуповине все части тканей отсечены в одинаковой плоскости в прямом или косом направлении, в то время как при обрывах ее водная оболочка - амнион - имеет неровный, лоскутообразный край; вследствие продольных надрывов сосуды пуповины бывают разорванными на разной высоте. Если разрыв макроскопически недостаточно ясен, следует подвергнуть его микроскопическому исследованию.

Разрыв пуповины относится к нередким явлениям и возможен не только при стремительных родах, но и в любом положении роженицы. Важным условием, способствующим разрыву пуповины, кроме короткости, является бедность вартоновой студенью и плевистое прикрепление ее. Причиной разрыва всегда является механическое воздействие. К патологическим изменениям в самой пуповине относится недостаточное развитие эластической ткани в сосудах, главным образом в артериях, и рыхлость вартоновой студени. Решение вопроса о самопроизвольном или искусственном отрыве пуповины представляет трудности, и поэтому, кроме макроскопического исследования, следует прибегать и к гистологическому исследованию.

Ввиду того что повреждения на теле и причина смерти ребенка при стремительных родах разнообразны и тесно связаны с внешними условиями, необходимо подробно обследовать место, где происходили стремительные роды.

В некоторых случаях женщина может смешать позывы к дефекации с начинающимися потугами и направиться в уборную, где у нее и могут произойти роды с падением ребенка в выгребную яму и смертью его. В таких случаях бывает трудно установить, имела ли место преднамеренность или заблуждение.

Для решения вопроса, прошел ли ребенок через отверстие судна, надо сопоставить диаметр отверстия с величиной его головки и плечиков. Через отверстие деревянного примитивного судна над выгребными уборными или через отверстие железнодорожных суден ребенок может легко проскользнуть,
о чем свидетельствует ряд случаев. Значительно труднее и почти невозможно прохождение доношенного ребенка через отверстие в сифонообразных усовершенствованных городских уборных. При насильственном проталкивании через отверстия судна на коже головки и на туловище могут оставаться повреждения.

Отсутствие у новорожденного головной опухоли может служить подтверждением стремительных родов. Однако наличие головной опухоли не может окончательно исключить стремительные роды, так как трудно учесть сочетание родоразрешенbя с длительным периодом раскрытия и быстрым, стремительным периодом изгнания. Головная опухоль образуется только у живых плодов, но если ребенок умер интранатально, т. е. до родов, то независимо от характера родов головной опухоли не образуется.

При падении ребенка во время стремительных родов на твердые предметы могут происходить переломы костей черепа, преимущественно теменных, имеющих направление от стреловидного или ламбдовидного шва к теменному бугру.

Смерть ребенка от потери крови вследствие неперевязывания пуповины при стремительных родах наблюдается редко вследствие быстрого сокращения пупочных артерий. Особенностью строения пупочных артерий, кроме поперечных и про¬дольных мышечных волокон, является также наличие эластических волоков. С началом легочного дыхания кровяное давление падает и в пупочных артериях. Вслед за отрывом пуповины происходит частичное закрытие просвета артерий вследствие сокращения артерий и завертывания внутрь краев внутренней оболочки сосудов, тем не менее потеря новорожденным 250-300 мл крови может обусловить смертельный исход.

Некоторые авторы считают, что отсутствие воздуха в легких и желудочно-кишечном канале новорожденного может служить подтверждением стремительных родов, независимо от того, наступила ли смерть от повреждения головки или от утопления. Это имеет следующие основания: в тех случаях,
когда ребенок во время стремительных родов не попадает непосредственно в жидкость, а его бросают туда после родов, воздух успевает попасть в легкие и желудок. Содержание воздуха при стремительных родах даже при наличии тяжелых ранений головки вполне допустимо, так как при таких повреждениях возможны предагональные вдохи и, следовательно, поступление воздуха.

При оценке возможности возникновения травмы у новорожденного при стремительных, быстрых родах судебно-медицинский эксперт должен оценить и сопоставить все условия, способствующие возникновению травмы. Сюда относятся высота и сила падения, которая может быть ослаблена благодаря натянутой пуповине. Кроме того, надо принять во внимание особенности структуры и особенности взаимоотношения костей черепа у новорожденных, которые обладают известной эластичностью. Поэтому большое значение имеют внешние условия и среда, которые встречает головка и все тело новорожденного при падении. Известны случаи падения новорожденного с большой высоты на ходу поезда, когда он проскакивал через отверстие уборной, оставался живым и не имел никаких повреждений. Приводим весьма поучительный в этом отношении случай, описанный С. П. Георгиевским.

3. X., 22 лет, 31/VII 1932 г. возвращалась из отпуска к месту службы в Новгород. Она ехала со станции Мясной Бор, отстоящей от города в 36 км. Имея последние менструации в конце декабря или в начале января, X. рассчитывала, показавшись в консультацию, продлить отпуск по беременности и вернуться домой. Садясь в вагон вместе со своей невесткой около 10 часов утра, X. чувствовала себя вполне удовлетворительно и, проехав первый перегон в 14 км, выходила на площадку вагона, чтобы повидаться и поговорить со знакомыми на ст. Подберезье (поезд здесь стоит не менее получаса).

Перед отходом поезда с этой станции X. ощутила сильную тяжесть внизу живота «стало давить на низ». Отнеся это ощущение к обычным позывам на стул, она отправилась в уборную. Здесь уже во время хода поезда, сидя на стульчаке и натуживаясь, она почувствовала, как «что-то сразу опустилось, потянуло книзу, оборвалось и хлынула кровь». Решив, что у нее происходят роды, и быть может, выпал ребенок, она открыла дверь и попросила стоявшую в проходе девочку позвать невестку. Но девочка невестку не отыскала. Пришлось обратиться с этой же просьбой к проходившей женщине, которая и направила к ней невестку. Последняя отыскала проводника вагона, тоже женщину, и главного кондуктора, и они, освободив в вагоне скамейку, перенесли X. из уборной в вагон. По словам X., она тотчас же заявила, что у нее «хлынула кровь, внизу оборвалось, в животе стало пусто, и ребенок провалился в судно». Однако поезд не остановили и он обычным своим ходом 25 км в час прибыл в положенное время, около 12 часов дня, в Новгород.

Из вагона X. препроводили в железнодорожный приемный покои, где вскоре выделилось и детское место. Так как у X, был обнаружен разрыв промежности, ее доставили в городской родильный дом, где ее приняли в 2 часа дня и немедленно наложили четыре шва на промежность.

Несмотря на то что выделившееся детское место соответствовало крупному, жизнеспособному ребенку, что факт происшедших родов в уборной вагона и потеря ребенка в пути через отверстие стульчака, не имевшего клапана, не подлежал сомнению, ни администрация приемного покоя ни администрация движения не приняли никаких мер к отысканию ребенка. Поэтому невестка X., оставив все свои личные дела, поспешила на обратном поезде, отходившем в 3-м часу дня, в Мясной Бор, чтобы сообщить родителям о происшедшем и принять меры к отысканию ребенка.

Пока мать, окруженная людьми и ни на минуту не оставляемая ими, благополучно достигла родильного дома, новорожденный еще довольно долго оставался один под открытым небом. Он оторвался на вытянутой пуповине и упал не на рельсы, а на «бровку» полотна (песочный скат от концов шпал) в расстоянии 2 км от станции Подберезье. Момент падения относится к 11-му часу дня. После этого до 4 часов пополудни младенец оставался на песке, будучи предоставлен самому себе и многочисленным опасностям: действию ветра, солнца, быть может, дождя, пробегавших собак, возможно, и диких животных, пролетавших ворон и других хищных птиц, насекомых и, наконец, действию промчавшегося над ним около 4 часов дня обратного поезда. Но все эти опасности миновали его.

В 4 часа дня проходившая по железнодорожному полотну женщина заметила живого младенца, лежавшего на бровке в песке. Однако она его не подняла, ссылаясь на то, что несла своего ребенка и еще корзину, Придя в свою деревню, смежную с железной дорогой, она рассказала свекрови, 65-летней женщине, о своей «находке» и та с соседкой направились к указанному месту с намерением взять ребенка, захватив с собой одеяльце, чтобы завернуть его. Здесь они нашли обвалявшегося в песке, с обмотанной вокруг ножки пуповиной живого младенца без заметных повреждений.

Возвращаясь домой, женщины встретили дорожного мастера, к которому и обратились за советом, что делать дальше с ребенком. Тот предложил отнести его в сельский совет, а сам доложил на станции о поднятом на железнодорожном пути младенце «в одеяльце». Эта формулировка «в одеяльце», переданная в Новгород, сыграла неприятную роль для X., которая была заподозрена в умышленном выбрасывании ребенка на ходу поезда.

Женщины в сельский совет ребенка не понесли, а, придя домой, перевязали ему пуповину, обмыли его и стали за ним ухаживать. В ночь под утро приехали брат X. с женой. Они взяли ребенка и доставили его 1/VIII в 6 часов утра в родильный дом. Таким образом, новорожденный, избегнув многих опасностей и препятствий, попал к своей матери спустя 19 часов после появления на свет.

Из истории болезни родильного дома выяснилось следующее: «Гражданка X., первородящая, доставлена в 2 часа дня 31/VII 1932 г. с разрывом промежности, но без ребенка. Наложено четыре шва на промежность. Температура выше 37,2° не поднималась; выписана из родильного дома 8/VIII». На этом же листке отмечено: «1/VIII в 6 часов утра доставлен младенец; вес 3 кг, длина 49 см. Окружность головки 35 см, окружность плечиков 34 см, окружность груди 33 см, окружность ягодиц 25 см; большой косой размер черепа 13,5 см, малый косой 9 см. На поверхности тела местами обнаружены ссадины — на левой щеке, левом боку, спинке и на правом колене. Пол — мужской».

4/VIII агентом железной дороги ГПУ с X. было снято первое показание. Кроме того, были опрошены женщина, нашедшая младенца, и дорожный мастер. В дальнейшем дело поступило к следователю, который поставил ряд вопросов судебно-медицинскому эксперту. Для разрешения этих вопросов были освидетельствованы X. и ее ребенок.

На основании данных осмотра и предшествовавшего материала расследования экспертом были сделаны следующие выводы, послужившие ответом на вопросы следователя:

1. Прохождение головки через малый таз и напирание ее на прямую кишку действительно сопровождается во время родов ощущением позывов к испражнению. 
2. Сидя на стульчаке, X. должна была ощущать сильные боли, но как первородящая могла добросовестно заблуждаться, полагая, что после испражнения боли прекратятся.
3. Падение новорожденного ребенка через отверстие стульчака, не имевшего к тому же клапана, вполне возможно, и в судебно-медицинской литературе описаны такие случаи даже на ходу курьерских поездов.
4. Отсутствие серьезных повреждений на теле ребенка говорит о том что ребенок не был брошен с высоты стульчака или выброшен в окно, а постепенно опустился на пуповине, пока последняя, вытянувшись, не оборвалась.