Изменения в мочевыводящих путях у беременных
Мочевые пути. Исследование функции почек имеет важнейшее значение для своевременной диагностики осложнений беременности, а также для определения риска акушерской патологии.
Морфологические изменения в почках здоровых беременных не возникают. Установлены усиление кровоснабжения почек и возрастание почечного кровотока с первых месяцев беременности, что можно рассматривать как приспособительную реакцию [Шехтман М. М., 1980; Friedberg F., 1980]. К концу беременности почечный кровоток снижается. В I триместре на 30–40% усиливается клубочковая фильтрация, в последние месяцы она снижается. Канальцевая реабсорбция не изменяется. Уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизмененной канальцевой реабсорбции солей и воды может вызвать задержку жидкости в организме в последние месяцы беременности.
Во время беременности в связи с увеличением фильтрационной способности почек может происходить выделение с мочой глюкозы, лактозы, белка (аминокислот), креатинина. Незначительная глюкозурия, наблюдающаяся у 1,5– 2% беременных, после родов исчезает; количество глюкозы не превышает 1,4% [Балика Ю. Д., Шехтман М. М., 1984]. Глюкозурию беременных не связывают с диабетом, но при появлении этого признака необходимо тщательное наблюдение.
Увеличение пропускной способности мембран гломерул обусловливает выделение аминокислот (гистидин, аргинин, глицин, аланин и др.) в более значительном количестве, чем у небеременных.
Протеинурия, установленная общепринятыми методами исследования, наблюдается лишь у некоторых беременных. В концентрированной суточной моче беременной белка не более 0,075 г. М. М. Шехтман (1980) и F. Friedberg (1980) считают протеинурию физиологической, если количество белка в суточной моче не превышает 0,3 г. Однако тактику врача женской консультации следует считать правильной, если беременные, выделяющие белок, будут взяты на специальный учет.
Почки участвуют в регуляции кислотно-основного состояния путем выведения и реабсорбции бикарбоната, аммиака и титруемой кислоты. При ряде осложнений беременности (тяжелые формы рвоты и поздних токсикозов беременных, пиелонефрит и др.) реакция мочи становится слабокислой или щелочной.
В моче здоровых беременных женщин могут обнаруживаться единичные лейкоциты (количество их более 5–6 в поле зрения указывает на инфекцию), эритроциты или отсутствуют, или определяются единичные. При необходимости выявления скрытой лейкоцитурии и эритроцитурии используют пробы Нечипоренко или Каковского-Аддиса.
В моче здоровых беременных женщин микробы отсутствуют или содержится небольшое количество непатогенных микробов. Количество микробов более 100 000 в 1 мл мочи указывает на инфицирование мочевых путей.
A. Koss (1956) считает критическим число бактерий 100 000 в 1 мл мочи. Более значительная бактериурия обязывает повторно исследовать мочу. Такой подход необходим для своевременного выявления бактериурии, которая служит симптомом пиелонефрита. Пиелонефрит может проявиться (латентная форма до беременности) или возникнуть во время беременности в связи с изменениями в мочевой системе (расширение абдоминальных отделов мочеточников, изменение тонуса верхних отделов мочевых путей). Микроорганизмы могут проникнуть гематогенным или лимфогенным путем из кишечника или восходящим путем (реже) через расширенную уретру. Наиболее часто высеваются эшерихии, стафилококк, стрептококк, протей и др.
Врач женской консультации должен назначать повторное (при необходимости многократное) исследование мочи при появлении в моче даже небольших количеств белка и глюкозы, а также эритроцитов и лейкоцитов в количестве, превышающем нормальные показатели. Обязательно повторное исследование мочи при бактериурии.
Исследование функции почек и мочевыводящих путей в период беременности включает определение суточного диуреза, особенно при наличии признаков токсикоза, подозрении на пиелонефрит и другие заболевания. Количество выделяемой мочи зависит от количества употребляемой жидкости и хлорида натрия, а также ряда других факторов. Здоровая беременная выделяет в сутки в среднем 1200 мл мочи, причем дневной диурез составляет 75–80% суточного. В первые месяцы беременности суточный диурез может быть выше < 1300–1400 мл), в 32–33 нед – до 2250 мл, в конце беременности – 1200 мл.
Для качественного анализа используют среднюю порцию утренней мочи, собранную в чистую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ средней порции мочи избавляет от необходимости катетеризации мочевого пузыря даже при необходимости бактериологического исследования.
