Анализ желудочного сока

Тубаж желудка

Анализ желудочного сока нуждается во взятии этого последнего посредством тубажа. Содержимое желудка может быть собрано натощак или после возбуждения, вызванного либо пробным обедом, либо впрыскиванием гистамина. При тубажах с возбуждением извлечение желудочного сока может быть сделано в один или несколько приемов. Обычно этим тубажам предшествует тубаж, проводимый натощак.

Тубаж, проводимый натощак. Указан для исследования застойной жидкости. Больной ничего не ест и не пьет по меньшей мере 12 часов до проведения тубажа.

Техника. Вводят зонд Эйнгорна и слегка отсасывают содержимое желудка шприцем, приспособленным на свободном конце зонда. В нормальных условиях получают 30–40 мл желудочного сока.

Тубаж после пробного обеда. Этот вид тубажа применяется для оценки пищеварительной функции и опорожнения желудка или для исследования желудочной кислотности, пепсина и прочих элементов.

Пробный ужин Боас. Применяется для исследования эвакуаторной функции желудка. Вечером в 20 часов больному дают пробный, ужин, предложенный Боасом, и состоящий из 70–100 г белого хлеба с маслом, холодного мяса, 500 мл чая и немного сахара. После этого больной уже ничего не ест и не пьет и на следующий день в 8 часов утра производится тубаж. В нормальных условиях пробный ужин эвакуируется в течение 7 часов, так что в момент произведения тубажа присутствие каких-либо остатков пищи исключено. При эвакуаторной недостаточности отсасываемая жидкость содержит более или менее значительные количества остатков пищи.

Пробный обед по Эвальд-Боасу. После проведения тубажа натощак, больному дают 300 мл слабого чая, без сахара и булочку или 70–100 г жаренного хлеба, который нужно как можно лучше прожевать, для того чтобы во время отсасывания зондом он не закупоривал бы последний остатками пищи. Спустя 45–60 минут производят тубаж зондом Фоше. В нормальных условиях количество отсасываемой жидкости не превышает 100 мл более значительное количество указывает на желудочную гиперсекоепию на эвакуаторную недостаточность или на их сочетание.

Характеристика желудочного сока после пробного обеда по Эвальд-Боасу

Аспект. Полученная жидкость, отстоявшаяся в течение 1–2 часов в стакане, разделяется на два слоя: нижний состоящий из остатков хлеба и верхний, содержащий проглоченный чай и секретированный желудочный сок. В нормальных условиях слой твердого осадка приблизительно равен слою жидкости.

Более значительное количество жидкости указывает на гиперсекрецию, а в противном случае – на замедление эвакуации.

Запах слабый или слегка кислый, особенно при гиперкислотности. Органические кислоты (молочная, масляная, уксусная) придают соку кисло- затхлый запах, а наличие рака – зловонный запах.

Цвет в нормальных условиях – желтовато-беловатый, при наличии желчи – желто-зеленый, а присутствие крови – красный вплоть до бурого, в зависимости от давности и количества содержимой крови.

Обед со спиртом

Тубаж в один прием. Обед состоит из 300 мл 5% спирта. 30 минут после приема секрецию отсасывают через зонд Эйнгорна 20 мл шприцем. Таким образом получается прозрачная жидкость, в связи с чем можно тотчас же заметить присутствие тех или иных патологических веществ: крови, гноя и др.

Тубаж в несколько приемов (продолжительный) по Кэтчу. После тубажа натощак, проведенного зондом Эйнгорна, через зонд вводят 300 мл 5% спирта, окрашенного двумя каплями 1% метиленовой синьки. После введения спирта с помощью шприца, каждые 10 минут в пронумерованные пробирки отсасывается по 10–15 мл жидкости, до получения обесцвеченного желудочного сока. Начиная с этого момента, означающего, что мы имеем, дело уже с чистым желудочным соком, шприцем отсасывают каждые 10 минут все содержимое желудка. Таким образом получаем время эвакуации и кривую секреции и кислотности желудочного сока, определяя кислотность всех собранных образцов. Нормальная желудочная секреция продолжается 90–120 минут, достигая максимума по истечения 50–70 минут.

Гистаминовый тест

После тубажа натощак, произведенного зондом Эйнгорна до полного опорожнения содержимого желудка, больному впрыскивают подкожно 1 мл 1/1 000 раствора (1 мг) хлоргидрата гистамина (иногда вслед за инъекцией появляются легкие расстройства: покраснение лица, головные боли, ускорение пульса, непродолжительное головокружение). Затем в течение 1 1/2–2 часов каждые 15 минут желудочный сок отсасывают шприцем и собирают в пронумерованные пробирки. Секреция начинается спустя 15 минут после впрыскивания, достигая максимального уровня (100–150 мл) по истечении 30 минут. Если впрыскивание гистамина не вызывает повышения кислотности, то весьма часто можно говорить об атрофии слизистой желудка (окончательное поражение).

Химическое исследование

Свободная, связанная и общая кислотность. Метод Тепфера-Линоссье

В полученной жидкости кислотность дозируют экстракцией за один прием или в каждой жидкости путем фракционированной экстракции после пробного обеда или впрыскивания гистамина. Сначала пробы центрифугируются или, еще лучше, фильтруются через вату или марлю.

Принцип. Титрование свободной или общей кислотности едким натром 0,1 н. Свободная кислотность выражается свободной соляной кислотой, а также рядом органических кислот (молочной, масляной и уксусной), находящихся в весьма малых количествах в нормальном желудочном «же, которые нейтрализуются одновременно со связанной кислотностью. Связанная кислотность представлена соляной кислотой, сочетающейся с белками (хлоргидрат протеинов) в желудочном соке. Общая кислотность выражается суммой обеих кислотностей: свободной и связанной.

Реактивы.

1. Раствор диметиламидоазобензола 1% в спирте 95°.
2. Едкий натр 0,1 н.
3. Фенолфталеин в спирте 95°.

Техника.

а) Свободная соляная кислота: в фарфоровую чашку берут 10 мл центрифугированного или отфильтрованного желудочного сока, добавляют 2 капли диметиламидо-азобензола (1) и 5 мл дистиллированной воды. Если образец содержит свободную соляную кислоту, то он тотчас же приобретает ярко-красную – черешневую окраску; Титруют едким натром 0,1 н. (2) до исчезновения красного цвета, причем желудочный сок окрашивается в желтый бледно-розоватый цвет. Отмечается количество миллилитров едкого натра 0,1 н. (%), израсходованных для титрования.

б) Связанная соляная кислота. Добавляют 2 капли фенолфталеина 1%(3), после чего титрование продолжают до получения устойчивой розовой окраски, появляющейся после того, как вираж прошел через соломенно-желтый цвет. Снова отмечают израсходованное количество едкого натра.

Расчет. 1 мл едкого натра 0,1 н. соответствует 0,003 65 г соляной кислоты.

Свободная соляная кислота = 0,00365x100 г/1000 мл.

Связанная соляная кислота = 0,003 65x100 г/1 000 мл.

Общая кислотность = 0,003 65x100 г/1 000 мл.

Примечание. Разумеется, что в случае анахлоргидрии (отсутствие свободной соляной кислоты) следует титровать только общую кислотность, используя с самого начала спиртовый раствор фенолфталеина 1°.
Свободная соляная кислота может быть выявлена также посредством качественной реакции реактивом Грюнцберга (растворяют 2 г флюороглюцина и 1 г ванилина в 30 мл спирта 95°), следующим образом: в фарфоровую чашку вводят 5 капель реактива и добавляют 5–10 капель исследуемого желудочного сока.

Чашку осторожно нагревают в кипящей водяной бане или на газовой горелке, на небольшом пламени до тех пор, пока жидкость не начинает испаряться. В присутствии свободной соляной кислоты осадок окрашивается в ярко-красный цвет.

Примечания. Новейшие исследования доказали что определение свободной соляной кислоты методом Тепфера-Линоссье не обеспечивает получения абсолютно точных значений, поскольку связанная соляная кислота проявляет резко выраженную тенденцию к гидролитическому разложению, чему способствует именно титрование. Во время титрования свободные ионы нейтрализуются едким натром, но в то же время освобождаются новые, до тех пор связанные йоны Некоторые также нейтрализуются едким натром. Следовательно, вполне правильно утверждать, что титрование едким натром в присутствии п-диметиламидоазобензола не выражает количество свободной соляной кислоты, а потенциальную кислотность желудочного сока, то есть свободную соляную кислоту, плюс часть связанной соляной кислоты, перетерпевшей во время титрования гидролитическое разложение.

Однако, с практической точки зрения эта погрешность не представляет особого значения, особенно в случае применения пробного обеда по Эвальд- Боасу, содержащего весьма небольшое количество белков, так что количество связанной соляной кислоты будет меньшим.

Точное определение свободной кислотности можно произвести только электрометрическим путем (pH).

Другим несложным и достаточно точным методом является метод Сали: в пробирку берут 10 мл желудочного сока и добавляют 0,5 мл раствора метил-фиолетового 1%. В другую пробирку берут 10 мл дистиллированной воды и 0,5 мл метилфиолетового 1%, затем по каплям добавляют н. соляную кислоту, ДО получения окраски, одинаковой с окраской пробирки, в которой находится желудочный сок. Принимая за основу количество израсходованной соляной кислоты н, подсчитывают свободную соляную кислоту в желудочном соке.

Нормальные значения. Экстракция за один прием спустя 1    час после пробного обеда: свободная соляная кислота 0,50 г/1000 мл, общая кислотность 1,90 г/1 000 мл. Фракционная экстракция спустя 90 минут после пробного обеда дает максимальную кислотность: свободная соляная кислота 1,00 – 1,50 г/1000 мл; общая кислотность – 1,90–2,00 г/1 000 мл. В случае теста с гистамином, отсутствие участия пищевых веществ ведет к тому, что фракция со свободной соляной кислотой (1,70 г/1 000 мл) значительно приближается & общей кислотности (2,00 г/1000 мл).

Патологические изменения. При гиперхлоргидриях, язвах и др., свободная соляная кислота увеличивается до 1,6–2,9 г/1 000 мл, соответственно 3,5/1 000 мл для общей кислотности. При раке и тяжелых формах анемии свободная соляная кислота значительно понижена – до 0,20–0,50 г/1 000 мл.

Молочная кислота

Качественные реакции

Реакция Берга. В пробирку берут 10 мл реактива Берга (на 100 мл дистиллированной воды добавляют 2 капли 30% раствора хлористого  железа и 2 капли концентрированной соляной кислоты), затем добавляют 5–10 капель отфильтрованного желудочного сока. В присутствии молочной кислоты, жидкость приобретает ярко-желтый цвет.

Реакция Уффельмана. Реактив приготовляют, добавляя 1 каплю хлористого 30% железа к 20 мл раствора фенола 1%. Смесь окрашивается в аметисто-синий-фиолетовый цвет, переходящий в результате добавления 4–5 капель отфильтрованного желудочного сока в ярко-желтый цвет, в случае присутствия в соке молочной кислоты.

Реакция Дениже. В разделительную воронку на 50 мл берут 5 мл отфильтрованного желудочного сока, добавляя 25 мл эфира и встряхивают. Оставляют в покое для разделения эфирного слоя, удаляют слой воды, затем эфирный экстракт переводят в фарфоровую чашку, а эфир выпаривают. Осадок растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды и переводят в пробирку, в которую приливают 4 мл чистой концентрированной серной кислоты. Пробирку погружают на 2 минуты в кипящую водяную баню. После охлаждения добавляют 20 мл раствора гваякола 5% в спирте 95°. В присутствии молочной кислоты появляется красная окраска.

Примечание. Реакция Уффельмана является более четкой, но менее чувствительной, чем реакция Берга, которая однако не является специфической, так как получается и при других оксикислотах. Реакция Дениже специфична для молочной кислоты.

Определение методом Боаса

Принцип. Титрование молочной кислоты едким натром 0,1 н.

Реактивы.

1. Чистая концентрированная серная кислота.
2. Эфир.
3. Фенолфталеин 1%.
4. Едкий натр 0,1 н.

Техника. Берут 10 мл отфильтрованного желудочного сока и добавляют 5 капель серной кислоты (1), нагревают на пламени для коагулирования белков. Фильтруют в фарфоровую чашку, которую помещают на кипящую водяную баню, и выпаривают до тех пор, пока жидкость не приобретает консистенцию сиропа, после чего добавляют 10 мл дистиллированной воды и выпаривают снова до того же уровня, для удаления летучих жирных кислот. Осадок переводят в разделительную воронку, ополаскивая чашку 2–3 раза по 2–3 мл дистиллированной воды, которую также сливают в воронку, затем добавляют эфир (2) (около 100 мл на 10 мл жидкости). Воронку хорошо встряхивают, эфирный экстракт отделяют, а жид. кость повторно экстрагируется эфиром, добавляемым к первому экстракту. Эфир отгоняют, а осадок в колбе растворяют в 2 мл дистиллированной воды, добавляют 2 капли фенолфталеина (3) и титруют едким натром 1 н. (4) до красной окраски, отмечая израсходованное количество милли» литров NaOH 0,1 н (п).

Расчет: 1 мл NaOH 0,1 н. соответствует 9 мг молочной кислоты.

Молочная кислота мг/100 мл = n X 9 X 10.

Обсуждение результата. Нормальный желудочный сок содержит исключительно малое количество молочной кислоты; эта последняя находится в более значительных количествах лишь только в определенных патологических состояниях: гипокислотность или анахлоргидрия, брожения, которым способствует желудочный застой, рак желудка, злокачественная анемия и др.

Пепсин

Принцип. Определяется пищеварительная способность по отношению к стандартным образцам коагулированного альбумина.

Реактив: коагулированный альбумин. Отделяют белок очень свежих 2–3 яиц и фильтруют через марлю. Нарезывают серию тонкостенных стеклянных трубок длиной 10–15 см с просветом 1–2 мм (Метт). Белок всасывают в стеклянную трубку, запаивая затем один из концов на пламени. Трубочки с альбумином погружают на 5 минут в кипящую водяную баню, а после охлаждения второй их конец закупоривают парафином чтобы предупредить высыхание альбумина. Воздушные пузырьки, которые могут присутствовать в коагулированном альбумине, исчезают в течение 2 дней.

Техника. К 5 мл желудочного сока, нейтрализованного едким натром 0,1 н. в колбе добавляют 50 мл соляной кислоты 0,2% (или 28 мл соляной кислоты 0,1 н). Одну из трубочек Метта разрезают на куски 2 см длиной, причем вводят 2–3 куска в колбу, которую кладут на 24 часа в термостат при 37°. По истечение этого промежутка времени измеряют длину дигестии альбумина на каждом конце трубочки Метта и подсчитывают общее среднее значение.

Расчет. Пептическую активность рассчитывают в зависимости от подвергнувшейся дигестии длины, учитывая, что эта длина пропорциональна квадрату присутствующего количества пепсина.

Пример: если длина подвергнувшегося дигестии альбумина равна 3 мм, то пептическая способность составляет 9.

Физиопатологические изменения. В нормальных условиях пептическая способность колеблется в пределах от 8 до 9. Одновременно отсутствие пепсина и кислотности является следствием атрофии желудочных желез, специфичной для злокачественной анемии.

Сычужный фермент

Принцип. Определяется разбавление желудочного сока, в котором происходит свертывание казеина в молоке.

Реактивы.

1. Свежее кипяченное молоко.
2. Кристаллический хлористый кальций 1%.

Техника. Берут серию, состоящую из 6 пробирок, причем в первую вливают 1 мл отфильтрованного желудочного сока и 9 мл дистиллированной воды, а в остальные – по 5 мл дистиллированной воды. Первую пробирку слегка встряхивают и затем отсасывают 5 мл жидкости, которую вводят во вторую пробирку. Из этой последней берут 5 мл смеси, которую переводят в 3 пробирку. Операция продолжается таким же образом до последней пробирки, из которой выбрасывают 5 мл жидкости. Таким образом, получают следующие прогрессивные разбавления желудочного сока: 1/10; 1/20; 1/40; 1/80; 1/160; 1/320. Параллельно приготовляют два контрольных образца: один из них содержит 0,5 мл желудочного сока, предварительно прокипяченного для разрушения сычужка и 4,5 мл дистиллированной воды, а другой – 5 мл дистиллированной воды. В каждую пробирку, включительно контрольные, добавляют по 5 мл свежего кипяченного молока (1) и 2,5 мл хлористого кальция 1% (2), встряхивают, после чего пробирки погружают на 20 минут в водяную баню при 40°. Затем отсчитывается разбавление, при котором произошло свертывание молока. Контрольные образцы не должны давать какой-либо коагуляции. В нормальных условиях разбавление 1/60 дает еще довольно плотный сгусток. При желудочной ахилии коагуляция совершенно не возникает или получается уже в первом разведении: 1/10.

Скрытые геморрагии

Реактивы.

1. Уксусная кислота: смешивают 2 мл ледяной уксусной кислоты с 98 мл спирта 95°.
2. Реактив Мейера. Растворяют 20 г едкого калия в 100 мл дистиллированной воды, затем прибавляют 1 г фенолфталеина и 10 г цинкового порошка. Доводят до кипения, после чего продолжают кипятить на умеренном огне до полного обесцвечивания жидкости (под влиянием выделяющегося водорода, получаемого в результате воздействия едкого калия на цинк; красный фенолфталеин в щелочной среде восстанавливается в бесцветный фенолфталеин). Фильтруют в горячем состоянии в коричневую бутылку, содержащую небольшое количество цинкового порошка для обеспечения сохранности.
3. Перекись водорода: 10 объема.

Техника. В пробирку берут 2 мл отфильтрованного желудочного сока и осторожно кипятят, встряхивая пробирку для того, чтобы смыть осадок со стенок. Кипячение необходимо для уничтожения лейкоциатрных оксидаз. Охлаждают струей воды, затем добавляют 2 мл уксусного спирта 0>0,5 мл реактива Мейера (2) и 2 капли перекиси водорода 10% (3) В присутствии крови (железное ядро гемоглобина) тотчас же появляется ярко-красная окраска.

Примечание. Реакция отличается чувствительностью и является специфичной. Во время тубажа необходимо избегать травмирования для того, чтобы не поранить слизистую желудка, что может привести к ошибочным результатам. Поэтому следует предпочитать, чтобы исследование скрытых геморрагий производилось на фекальных материях.

Желчные пигменты

Реакция Гмелина. В пробирку берут 5 мл отфильтрованного желудочного сока и с помощью пипетки Пастера, конец которой вводят на дно пробирки, добавляют 2–3 мл азотно-азотистой кислоты (на 10 мл азотной кислоты добавляют небольшой кристалл нитрата натрия), причем наблюдают за тем, чтобы обе жидкости смешались. В присутствии желчных пигментов, на границе раздела обеих жидкостей, появляется снизу вверх ряд колец, окрашенных в желтый, красный, синий, зеленый цвет.

Реакция Гримбер. Нейтрализуют 5 мл желудочного сока бикарбонатом натрия 2% (индикатор – фенолфталеин 1%), затем добавляют одну каплю из смеси, приготовленной из равных частей сульфата натрия 10% и двухнатриевого фосфата 10%, после чего определение продолжают по методу, описанному для анализа мочи.