Функциональное исследование почки и надпочечника

Тест с Конго красным

Впервые тест с Конго красным был использован Грисбахом в 1932 году для измерения кровяной массы, а через год Беннхольд рекомендует этот метод для определения почечного амилоидоза.

Принцип. При внутривенном впрыскивании Конго красного, последний быстро исчезает из крови, так как фиксируется тканями, претерпевшими амилоидное вырождение.

Реактивы:

1. Конго красный 0,6%. Растворяют 0,6 г Конго красного в 100 мл дистиллированной воды, кипятят 2–3 минуты для стерилизации, оставляют для охлаждения и дважды фильтруют через стерильный фильтр. Раствор должен быть свежим. Его приготовляют не раньше чем за день до проведения теста. Из этого раствора больному впрыскивают мл/10 кг живого веса.
2. Стандартные растворы. Предположим, что количество раствора Конго красного, необходимое для пациента весом в 70 кг составляет 14 мл. Это количество разбавляют в 5 л дистиллированной воды. Образец этого раствора (100%) соответствует случаю, в котором равномерно распределенный в кровяной массе краситель не подвергался какой-либо фиксации. (Показатель фиксации красителя = О). Из этого основного раствора приготовляют прогрессивные разбавления 1/10; 1/20; 1/30... 1/100, образующие серию окрасок, причем каждое разбавление соответствует на 10% менее яркой окраске по сравнению с предыдущей, соответственно с все более высокими показателями фиксации красителя (10%; 20%; 30%... 100%), или иными словами, все более значительному исчезновению Конго красного из крови.

Эту серию стандартных растворов используют для оценки выделенного в мочу Конго красного.

Техника. Пробу производят утром натощак. До впрыскивания больной опорожняет мочевой пузырь и затем у него берут 10 мл негемолизированной крови непосредственно через иглу или отсасывают совершенно сухим шприцем, или промытым изотоническим раствором NaCl. После взятия крови пациенту тотчас же впрыскивают внутривенно в противоположную руку количество раствора Конго красного, соответствующее его живому весу. Впрыскивание красителя должно производиться быстро. Спустя 1 час после инъекции берут новое количество в 10 мл крови в тех же условиях, как и выше, а также новый образец мочи. Оба образца тотчас же центрифугируются при 3 500–4 000 об/мин до отделения прозрачной сыворотки. Образцы мочи, собранные до и после впрыскивания красителя также сохраняются и направляются в лабораторию. После центрифугирования сыворотку отделяют из порции, взятой спустя 1 час после инъекции, причем ее окраску сопоставляют с окраской стандартных растворов, устанавливая соответствующее разбавление. Таким же образом поступают с мочой, собранной после произведения теста.

Примечание. За 2–3 дня до проведения теста больной должен избегать богатой жирами пищи.

Оценка теста. У нормального субъекта после внутривенной инъекции, раствор Конго красного энергично связывается с сывороточным альбумином и равномерно распределяется в плазме в течение 4–5 минут после впрыскивания. Спустя 10 минут плазма начинает обесцвечиваться, а через 24 часа в крови обнаруживаются только следы Конго красного, в то время как остальное количество в крови прогрессивно зафиксировалось рядом тканевых элементов.

В случае почечного амилоидоза, Конго красный быстро исчезает из крови, будучи зафиксирован амилоидным веществом. В этом случае спустя 1 час в сыворотке можно обнаружить лишь 40%, или даже меньше, впрыскиваемого количества Конго красного.

Меньшая потеря Конго красного (от 40 до 60%) наблюдается также при нефрозе. В отличие от нефрозов, при которых значительное количество красителя удаляется вместе с мочой, главным образом при формах, сопровождающихся альбуминуриями, превышающими 2 г/л и без почечной недостаточности, при почечном амилоидозе моча совершенно не содержит красителя и лишь весьма малое количество в случаях, сопровождающихся значительной альбуминурией (более 2 г/л) и без существенной почечной недостаточности.

И наконец, Конго красный быстро исчезает из крови в случае болезни коллагена, будучи фиксированным ретикуло-эндотелиальной тканью.

Тест разбавления и концентрации Фольхарда

Принцип. Оценка функционального значения почки по способности к разбавлению и концентрированию, благодаря ее функциональной эластичности.

Тест разбавления. В течение двух дней больной предварительно находится на смешанном режиме, выпивая ежедневно 1 500– 2 000 мл воды, а в день проведения теста остается утром в постели. В 7,30 часов он опорожняет мочевой пузырь, затем выпивает натощак 1 500 мл воды или холодного слабого чая в течение 30-минутного промежутка времени. Начиная с 8 часов мочу собирают в отдельную посуду каждые 30 мин. или каждый час в течение 4 часов. Количество и удельный вес каждого образца мочи измеряются и записываются.

В течение всего теста больной должен лежать в постели для того, чтобы не тормозить выделение воды или ее потерю потоотделением или легочной гипервентиляцией.

Оценка теста. Тест разбавления соответствует норме, если в течение этих четырех часов выделяется количество мочи, равное, или даже более высокое, по сравнению с количеством выпитой жидкости (1300–1600 мл). В течение первых двух часов выделяется более половины общего количества мочи, а удельный вес первых трех порций приближается к удельному весу воды, находясь в пределах 1 001 и 1 003.

При почечных заболеваниях количество мочи, выделяемое в течение первых четырех часов значительно меньше, чем количество выпитой жидкости, иной раз равняясь лишь 1/3 этого последнего, а удельный вес мочи более высок : 1 010–1 011.

При почечных склерозах с полиурией без отеков, количество мочи, выделяемое в течение первых 4 часов может быть равным или даже большим, в отличие от почечных заболеваний с отеками, при которых количество выделяемой жидкости значительно меньше по сравнению с выпитым количеством, как в течение первых 4 часов, так и за сутки.

Тест концентрирования. Больной предварительно, в течение двух дней, находится на смешанном режиме, ежедневно выпивая 1500–2000 мл воды, затем в течение суток он находится на режиме без жидкостей, состоящем из хлеба, мяса, яиц, мучных изделий, причем исключаются молоко, фрукты, овощи и картофель, содержащие воду. В течение этих 24 часов он должен выпить лишь только 500мл жидкости, причем мочу собирают полностью каждые 2–3 часа, или каждый раз когда больной чувствует потребность мочиться. Объем и удельный вес каждой порции мочи измеряется и записывается.

Оценка теста. Тест концентрирования соответствует норме и тогда, когда пациент мочится небольшими количествами: 20, 30, 60мл, при каждом опорожнении пузыря, причем общее количество мочи за 24 часа составляет 300-700 мл; удельный вес мочи должен превышать нормальный предел концентрации (1025), достигая максимума 1035. Обязательным условием является, чтобы по меньшей мере удельный вес одного из образцов равнялся 1025–1030.

При легких почечных недостаточностях удельный вес мочи, выделяемой во время пробы изменяется в пределах от 1017 до 1 020, а при тяжелых формах недостаточности – от 1 010 до 1 011; общее количество может быть в 2–3 раза больше, чем количество выпитой жидкости.

Примечание. Тест концентрирования можно производить тотчас же после теста разбавления, так что по истечении 4 часов, необходимых для проведения теста растворения больной должен находиться в течение дальнейших 24 часов на сухом режиме теста концентрирования.

Коэффициент очищения Ван Слайка

Принцип. Здоровая почка способна очистить от мочевины в течение 1 минуты определенный объем мочи. Ван Слайк показал, что это соотношение прямо пропорционально лишь тогда, когда выделяемый в течение одной минуты объем мочи превышает 1,5 мл. Если выводимая моча спадает менее 1,5 мл в минуту, то количество удаляемой мочевины также снижается, будучи пропорциональным квадратному корню объема мочи. Таким образом можно определить «коэффициент максимального очищения» и « коэффициент стандартного очищения».

Техника. Утром, в день произведения теста, больной съедает обычный завтрак, однако, без кофе или чая, и остается в постели. Тест начинают примерно через час, когда больной полностью опорожнил пузырь, причем мочу выбрасывают, затем ему дают выпить стакан воды (200–300 мл). Спустя 1 час больной мочится снова, причем эта моча сохраняется и у него берут 10–15 мл крови, после чего он выпивает еще один стакан воды, а затем, по истечении 1 часа мочится третий раз, причем сохраняется и эта моча.

Отдельно измеряют объем обоих часовых образцов мочи, причем результат делят на 60 для того, чтобы получить мочевой дебит в минуту, затем мочевину определяют в обоих образцах, а также в образце крови. Образцы мочи служат для взаимного контроля и в случае, если высчитанные результаты за каждый час отличаются между собой более чем на 15%, то можно предположить, что моча не была правильно собрана (мочевой пузырь не был хорошо опорожнен, потеряно некоторое количество мочи и т. д.) и, следовательно, тест недействителен. В случае, если у больного наблюдается удержание мочи или трудности при мочеиспускании, следует прибегнуть к зондажу, так как, если часовой объем мочи менее 25 мл, проведение теста не представляется возможным.

Расчет. Коэффициент очищения мочевины (К) представляет собой объем крови, который почка способна очистить от мочевины в течение 1 минуты. Этот коэффициент выражается соотношением между мочевым дебитом мочевины в мг/мин. (ОМ) и концентрацией мочевины в крови в мг/мл (С).

Примечание. Коэффициент мочевинного очищения не дает фактических значений в случае, если диурез ниже 1,5 мл/мин. Поэтому, на практике, для того чтобы. получить более высокий диурез, больному дают более значительные количества воды, чем указанные в технике проведения теста.

Оценка теста. У взрослого субъекта Км имеет среднее значение 75 мл/мин, а Кс – 54 мл/мин. В случае, если значения даются в процентах, то нормальные величины коэффициента мочевинного очищения начинаются от 60– 65% и выше, а патологические значения находятся ниже этих пределов. Значения в 120–200% указывают на почечную гиперфункцию.

Коэффициент очищения Ван Слайка считается одним из наиболее чувствительных тестов почечной функции, будучи более ценным по сравнению с другими исследовательскими методами.

Коэффициент очищения эндогенного креатинина

Принцип. Определение креатинина в крови и моче при одновременном измерении мочевого дебита за данный период.

Техника. Утром, в день произведения теста, больной ничего не ест и не пьет и остается в постели. В 8 часов он опорожняет мочевой пузырь, причем эту мочу выбрасывают, а по истечении 30 минут (8,30) у него берут 10 мл крови (Рх). В 9 часов он снова мочится. Эту мочу сохраняют (М*). Тест можно продолжать в течение еще одного часа, собирая 10 мл крови (Pjj) в 9,30 часов, а также всю мочу в 10 часов (Мя).

Измеряют мочу обоих образцов мочи (в мл) и подсчитывают мочевой дебит в мл/мин., деля полученные значения на 60. В обоих образцах крови Pi и Ра и в моче (Мх и Ма) креатинин определяют по известным методам.

Примечания. На тест не влияют диурез или употребление белков, причем он дает на 10–15% меньшие значения, чем фактическая гломерулярная фильтрация, так как метод определения креатинина в крови также дает завышенные на 0–20% значения по сравнению с фактическими.

Тест можно производить также после предварительного перорального приема 2–5 г креатинина, получая таким образом коэффициент эксогенного креатинина.

Оценка теста. По К. Зосин коэффициент очищения эндогенного креатинина изменяется в пределах 118–168 мл/мин, в среднем 138 мл/мин.

Проба Ромео

Разработка методов клиренса дала возможность измерить клубочковый фильтрат. Все же следует отметить, что эти тесты не разрешают вопроса исследования тубулярных функций, соответственно измерения тубулярной реабсорбции.

Для разрешения этой проблемы Ромео предложил одновременное определение клиренса мочевины и клиренса эндогенного креатинина.

Техника. Больной, не принимавший пищи накануне вечером, опорожняет мочевой пузырь, причем эту мочу выбрасывают. Отмечают момент опорожнения мочевого пузыря, после чего начинают проведение теста как такового. Больной остается в постели и выпивает 500 мл неподслащенного чая. Спустя 50 минут с момента опорожнения пузыря берут 10–12 мл венозной крови, затем больной снова по истечении 100 минут с начала теста опорожняет пузырь. Эту мочу сохраняют. Количество мочи измеряют и подсчитывают часовой дебит мочи (D4).

На взятой моче и на крови определяют концентрацию креатинина и мочевины, отмечая следующим образом: Мк (мочевина в крови), Мм (мочевина в моче), Кк (креатинин в крови) и Км (креатинин в моче).

АГП – активная гломергулярная поверхность, являющаяся часовым эквивалентом гломерулярного фильтрата. Нормальное значение: 5–8 л/ч.

ТСОМ – тубулярная способность очищения от мочевины: указывает на способность почечной трубки препятствовать реабсорбции остаточного азота при любом снижении гломерулярного фильтрата (если мочевинный азот не увеличивается в крови). Нормальное значение 25–30%.

ПТД – показатель тубулярного диуреза. Согласно Ромео он представляет собой способность трубки выливать воду, необходимую для образования мочи или, иными словами, процент гломерулярного фильтрата, участвующего в образовании окончательной мочи. Нормальное значение 1–3%.

ПП – почечный показатель – это общее значение, отражающее результат применения первых двух формул. Он дает равновесие между гломерулярной и тубулярной функциями, если они находятся в пределах значений от 0,9 и 0,1, даже в случае, если каждая функция нарушена. Наоборот, снижение этого показателя указывает на гломеруло-тубулярное нарушение равновесия в пользу клубочка, а его увеличение – нарушение равновесия в пользу трубки.

Тест Фенолсульфонфталеином (ФСФ) (Раунтри – Герайти)

Приготовление раствора для инъекции. Отвешивают 0,6 г фенолсульфонфталеина, растворяют в 100 мл изотонического раствора NaCl и добавляют 4 капли едкого натра 40%. С помощью шприца переводят в бутылочки от пенициллина, закупоривают резиновой пробкой с металлической оправой и затем стерилизуют в автоклаве 20 минут при 120°. 1 мл этого раствора содержит 6 мг ФСФ.

Техника. Больной опорожняет пузырь, а в случае удержания мочи проводится зондаж, причем зонд не вынимают, затем больной выпивает 300 мл воды для того, чтобы способствовать диурезу. Отмечается время и впрыскивают внутривенно точно 1 мл раствора ФСФ 0,6% (6 мг), затем собирают всю мочу спустя 1 час и 2 часа после инъекции, тотчас же Приступая к определению, так как в его присутствии моча быстро портится.

Отдельно измеряют объем обоих образцов, затем в каждый добавляют по 4 мл раствора едкого натра 40%, дополняя объем до 1 000 дистиллированной водой, и наконец на колориметре Дюбоска красную окраску сопоставляют с окраской стандартного раствора ФСФ 0,6%, из которого берут 1 мл, добавляют 4 мл раствора едкого натра 40% и доводят объем до 1 ООО мл дистиллированной водой. Окраска образцов может быть сопоставлена с окраской серии эталонов, полученных разбавлением использованного стандартного раствора для сопоставления на колориметре Дюбоска, принимаемого за 100%. Из этого раствора разбавление приготовляют соответственно таблице XXXVI.Эти разбавления можно взять в пробирки одинаковой толщины, диаметра и из того же стекла, которые герметически закупоривают и сохраняют в темном месте. Таким образом серия эталонов может быть использована в течение 1 года.

Эту серию эталонов можно применять также для построения калибровочной кривой на фотометре Пульфриха, используя для отсчета затухания зеленый фильтр на 530 мл. и кювету на 5 мм.

Примечание. Если моча содержит гной или эритроциты, ее фильтруют и центрифугируют, используя надосадочную жидкость. Если кровь гемолизирована, то следует работать по методу Ватерса и Эдверда. Как уже было показано, к собранной моче добавляют 10 мл раствора едкого натра 40%, нагревают до кипения, затем добавляют 10 мл хлористого магния 10% встряхивают и снова нагревают. Объем дополняют до 1 000 мл дистиллированной водой, слегка встряхивают и фильтруют, после чего окраску фильтрата сопоставляют с окраской эталона ФСФ 0,6 г%.

Оценка теста. Здоровый человек выделяет через мочу спустя 1 час после впрыскивания 50–60%, а спустя 2 часа 70% впрыснутого количества ФСФ. Остальное выделяется затем в меньших количествах в течение последующих часов.

При почечной недостаточности выделение ФСФ снижается в пределах от 25 до 50%, а при уремии даже менее 25%. На выведение ФСФ влияет ряд внепочечных факторов. Так, например, при сердечной недостаточности оно снижается до 45% (в среднем 34%). Выведение вещества сокращается также при наличии поражений печени, при лихорадке, применении обезболивающих препаратов и др.

Тест выведения ФСФ дает весьма ценные результаты, особенно при исследовании почек у гипертензивных больных. У лиц не страдающих сердечной недостаточностью экскреция ФСФ в течение 2 часов не превышает 50%, составляя в среднем 40–41 %, в то время как при гипертензивной болезни, осложненной сердечной недостаточностью, эта экскреция не превышает 45% (в среднем 34%).

Тест с индиго-кармином (Велькер-Жозеф)

Приготовление раствора красителя: растворяют 1 г индиго-кармина в 100мл изотонического раствора NaCl. С помощью шприца раствор переводят в бутылочку от пенициллина, закупоренную резиновой пробкой с металлической оправой и стерилизуют в автоклаве в течение 20 минут при 120°.

Техника. Больной опорожняет мочевой пузырь, затем ему внутривенно впрыскивают 1 мл стерильного раствора индиго-кармина 1%.

В норме выведение красителя начинается спустя 3–5 минут, достигая через 15–20 мин. исключительной интенсивности, причем моча приобретает темно-синий цвет.

При почечной недостаточности выведение красителя запаздывая, а яркость окраски слабее, причем можно отметить также периодическое выведение.

Примечание. Выведение красителя через отверстие мочеточника можно лучше всего наблюдать с помощью цистоскопа. Если внутривенное впрыскивание красителя не представляется возможным, следует прибегнуть к внутримышечному впрыскиванию той же дозы в 1 мл раствора индиго-кармина 1%. В этом случае краситель появляется в моче спустя 10–25 минут, причем окраска мочи значительно более яркая, а выведение продолжается на протяжении более длинного промежутка времени.

Коэффициент очищения тиосульфата натрия

Принцип. Йодометрическое определение концентрации тиосульфата натрия в крови и в моче в известные промежутки времени после внутривенного введения раствора тиосульфата натрия.

Реактивы.

1. Стерильный раствор тиосульфата натрия 10%. Можно использовать тиосульфат 10%, приготовленный следующим образом: 50 г химически чистого тиосульфата растворяют в 500 мл дистиллированной воды, доводят до pH = 7,2 (pH контролируют универсальной индикаторной бумагой) посредством едкого натра н., фильтруют, стерилизуют на водяной бане и сохраняют на льду.
2. Вольфрамат натрия 10%.
3. Серная кислота 2/3 н.
4. Йодат калия 0,01 н.
5. Соляная кислота 2 н.
6. Йодистый калий 10%.
7. Крахмал 1%.
8. Тиосульфат натрия 0,01 н. приготовляют непосредственно перед употреблением с тиосульфатом 0,1 н.
9. Фенолфталеин 1%.
10. Едкий натр н.

Техника.

а) Сбор. В 8 часов утра, больной выпивает натощак 500–1000 мл дистиллированной воды или слабого чая в течение 30 минут; на протяжении проведения теста он должен лежать в постели. В 9 часов, в мочевой пузырь вводят уретральный зонд и собирают все количество мочи, из которой сохраняют 20–30 мл для контрольного образца, отмечаемого М0, а остальную часть выбрасывают. Так как сбор мочи производится непрерывно, зонд оставляют в пузыре.

В 9,05 часов берут 10 мл крови на оксалате натрия, отмечая этот контрольный образец через Р0, затем впрыскивают 0,2 г/кг живого веса раствор триосульфата натрия 10%. Следовательно, больному весом в 60 кг необходимо впрыснуть 120 мл тиосульфатного раствора. К концу инъекции (9,30 час.) выбрасывают собранную тем временем мочу. В 9,45 часов берут 10 мл крови на оксалате натрия, отмечая этот образец через Рх, а в 10 часов тщательно собирают мочу, отмечая его через Мг и измеряют объем О0.

В случае необходимости тест продолжают в течение последующих 10 минут, взяв 10 мл (Р2) крови в 10,15 часов и всю мочу в 10,30 часов, отмечая этот образец через М2, а объем через 02.

б) Определение тиосульфата в плазме. Образцы крови Р0, Рх и Р2 центрифугируют и берут по 2 мл прозрачной плазмы, к которым прибавляют 14 мл дистиллированной воды, 2 мл вольфрамата натрия 10% (2) и 2мл серной кислоты 2/3 н (3).Хорошо взбалтывают, оставляют в покое на 5 минут, затем фильтруют или центрифугируют. Из прозрачного фильтрата берут 10 мл к которым добавляют 10 мл йодата калия 0,01н (4) и 2 мл соляной кислоты 2 н. (5), а через 5 минут 2 мл йодистого калия, 10% (6) и 2–3 капли крахмала 1 % (7).

После этого все три образца Р0, Рх, Р» титруют тиосульфатом натрия 0,01 н. (8) до исчезновения синего цвета, отмечая число мл тиосульфата 0,01н., израсходованное для каждого образца.

в) Определение тиосульфата в моче. Берут 5–10 мл из каждого образца мочи М0, Мх и М2 и подщелачивают 1–2 каплями раствора едкого натра н. (10), используя в качестве индикатора 1 каплю фенолфталеина 1 % (9), затем в каждый образец добавляют по 25 мл йодата калия 0,01 н. (4), 2 мл соляной кислоты 2 н. (5), 2 мл йодистого калия 10% (6) и 2–3 капли крахмала 1% (7). Если синий цвет не появляется, то есть если йод не выделился, – что бывает в случае мочи со значительной концентрацией тиосульфата, – добавляют еще 25 мл йодата калия 0,01 н, затем титруют тиосульфатом натрия 0,01 н. (8) до исчезновения синего цвета, учитывая при расчетах это добавление. Отмечается количество миллилитров тиосульфата, израсходованных для каждого образца.

Оценка теста. У здорового взрослого субъекта значения гломерулярной фильтрации, установленные этим методом, по К. Зосину изменяются в пределах 103–130 мл/минут, в среднем 117 мл/мин.

Тест Робинсон-Кеплера

Принцип. Тест основан на том, что в нормальных условиях, вслед за быстрым поглощением большого количества воды наблюдается пропорциональный рост диуреза, в то время как у больных Аддисоновой болезнью экстракция запаздывает. В этом последнем случае моча остается концентрированной за счет увеличенной экскреции NaCl, сопровождающейся также удержанием мочевины.

Техника. Тест состоит из двух частей.

Первая часть. Вечером, накануне исследования (в 10 часов) больной ничего не ест и не пьет, а в 22,30 часов опорожняет мочевой пузырь и выбрасывает мочу. Начиная с этого момента всю мочу собирают до следующего утра до 7,30 часов. Этот образец является ночной мочой. Больной не получает никакой пищи, причем берется отдельно кровь для определения мочевины и плазматических хлоридов (в центрифужную пробирку на оксалате), а в 8. 30 часов он снова опорожняет пузырь и выбрасывает мочу, продолжая оставаться в постели. Затем ему дают выпить 20 мл/кг веса воды или слабого неподслащенного чая в течение 45 минут (также как и при тесте разбавления Фольхарда).

Отдельно собирают каждый час мочу в течение 4 часов (9.30; 10.30; 11.30; 12.30) и измеряют объем каждого образца.

Если наибольший объем этих четырех образцов превышает общий объем мочи, собранной за ночь (включительно мочу, собранную в 7.30 утром) тест считается отрицательным, т.е. иными словами возможность наличия болезни Аддисона исключается, так как больные, страдающие этой болезнью, выделяют весьма незначительное количество мочи за один раз или два раза утром.

В этом случае необходимость проведения второй части анализа отпадает.

Если объем максимального утреннего образца, больше чем объем ночной мочи, то результат не является исчерпывающим, в связи с чем необходимо произвести также и вторую часть теста.

б) Вторая часть. Плазматические хлориды и мочевина определяются в крови, собранной натощак и в ночной моче, затем применяют известную формулу.