Медикаментозные методы обезболивания родов

В последние годы с целью подкрепления болеутоляющего эффекта психопрофилактической подготовки, а также для изолированного медикаментозного обезболивания родов в тех относительно редких случаях, когда женщина поступает в акушерский стационар уже в родах, не пройдя предварительной подготовки, применяют лекарственные средства в основном следующих пяти групп: спазмолитики, анальгетики, атарактики (транквилянты), анестетики, наркотики.

Хорошие результаты наблюдаются при сочетании психопрофилактической подготовки с назначением одного из атарактиков (транквилянтов): андаксина, мепробамата, триоксазина или седуксена. Особенно рекомендуется седуксен, так как он, наряду с транквилизирующим, обладает также выраженным антиспазматическим, а также антигипоксическим действием. Транквилянты уменьшают или полностью снимают чувство страха, возбуждения, беспокойства, волнения, внутренней напряженности, нисколько при этом не нарушая сознания, способности мышления; способствуя спокойному, уравновешенному поведению, эффективно тормозят отрицательные эмоции.

Между тем, как известно, страх перед родовыми болями порождает в родах более интенсивные, чем обычно, болевые ощущения. Мы неоднократно убеждались в том, что страх и боль обусловливают повышение тонуса шейки матки, чем в значительной мере и объясняется затяжное течение родового акта.

Scott, Wallance и другие установили возможность ликвидации спазма шейки матки, укорочения первого периода родов и повышения «способности» переносить боль при использовании транквилянтов.

Об эффективности одного из транквилянтов – андаксина – для преодоления чувства страха и нервного возбуждения писали Н. С. Бакшеев, Л. В. Тимошенко, Г. И. Чарчиян и многие другие. По данным А. М. Фоя, андаксин, кроме того, потенцирует анальгезирующие и спазмолитические свойства промедола в родах. Г. И. Чарчиян своими клиническими исследованиями подтвердила, что андаксин (а в дальнейшем – и другие транквилянты), снимая чрезмерное возбуждение гипоталамуса, заметно уменьшает чувство страха, тревоги, внутренней напряженности; препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и уже через 20–30 мин оказывает на рожениц успокаивающее и некоторое обезболивающее действие, которое продолжается 4–6 ч. Подобное влияние оказывают триоксазин и седуксен.

Мы считаем, что более выгодно применять в родах седуксен как препарат, обладающий наряду с выраженным успокаивающим действием антигипоксической активностью. Вообще же мы рекомендуем широко применять ингаляции кислорода при любом способе обезболивания родон, в том числе и с помощью транквилянтов, тем более в сочетании с такими препаратами, как проме-дол и, особенно, текодин. На физиологическое течение родов и на плод отрицательного влияния транквилянты не оказывают. Применять препарат можно двумя способами:

• примерно за неделю до родов ежедневно внутрь по одной таблетке (0,2 г) 3 раза в день; при поступлении в акушерский стационар 0,4 г (две таблетки) и еще 0,4 г, если затягивается первый период;
• если премедикация до поступления беременной в акушерский стационар не была проведена, дают роженице по 0,4 г андаксина в течение первого периода родов через каждые 3 ч 3 раза, одновременно применяя спазмолитики, анальгетики, легкие наркотики, кислород.

Независимо от этого во всех случаях немедленно после поступления роженицы в стационар ей дают столовую ложку (20 мл) микстуры следующего состава: натрия бромида – 4 г, пирамидона – 4 г, настойки валерианы простой – 4 г, кофеина бензойнокислого – 1 мл, воды – 200 мл.

Чрезвычайно полезная основа (фон) для любого вида обезболивания – обогащение крови роженицы кислородом. Последний дают вдыхать из баллона, снабженного редуктором и дозиметром, в крайнем случае – из подушки в смеси с воздухом (60% кислорода) в увлажненном виде. Скорость притока кислорода в воронку пли лучше в специальную маску, снабженную выдыхательным клапаном, – 6–8 л в минуту. Нельзя давать кислород более 5 мин подряд, следует делать перерывы в 10 мин. С такими перерывами можно дышать кислородом 1–2 ч.

Оксигенотерапия в родах оказывает многообразное и полезное действие:

• улучшается общее самочувствие, повышается активность роженицы;
• усиливаются газообмен и окислительные процессы, уменьшается ацидотический сдвиг;
• менее выражены болевые ощущения, так как ликвидируется избыток кислых продуктов, всегда усиливающих чувствительность интерорецепторов (в частности, матки);
• отмечается спазмолитическое действие на круговые мышцы шейки матки, в связи с чем облегчается раскрытие зева;
• усиливается сократительная способность матки.

Продолжительность родов уменьшается. Особенно активно протекает второй период родов и притом со значительно меньшим физическим и нервным утомлением роженицы. Наконец, обогащение крови матери кислородом оказывает исключительно благоприятное влияние на плод и предупреждает асфиксию.

Из медикаментозных средств для обезболивания родов в настоящее время наиболее широко применяют промедол. По характеру болеутоляющего действия он близок к морфину и пантопону, однако менее токсичен, легче переносится, чем морфин, и обладает в то же время выраженным спазмолитическим действием, ускоряя и облегчая раскрытие шейки матки. Благодаря этим свойствам промедола роды несколько ускоряются. В то же время при чрезмерно бурной родовой деятельности промедол, особенно в сочетании с андаксином, нормализует и регулирует схватки.

Обезболивающий эффект от промедола может быть значительно усилен текодином, препаратом морфиноподобного действия, менее токсичным, чем морфин. Оба эти препарата следует вводить не одновременно, а последовательно: при раскрытии маточного зева на 1,5–2 поперечника пальцев под кожу вводят 2 мл 1% раствора промедола; спустя 2 ч, но при раскрытии шейки не менее чем на 2,5 поперечника пальцев вводят также под кожу 1,5 мл 1% раствора текодина. Однако хороший обезболивающий эффект от такого сочетания двух наркотиков в части случаев сопровождается некоторыми нежелательными последствиями: затяжным течением родов и асфиксией плода. Так, если продолжительность родов до 6 ч после применения промедола наблюдалась (по В. Ф. Шмидовой) в 55,7%, то после сочетания с текодином только в 20%, а до 12 ч – соответственно в 14 и 46,6%. Профилактическое применение «триады» А. П. Николаева обязательно. Целесообразно и безопасно сочетание промедола с истинными спазмолитиками – тифеном или апрофеном. По нашему мнению, применение спазмолитических средств является основой медикаментозного или сочетанного (с психопрофилактической подготовкой) обезболивания родов. Промедол (2 мл 1% раствора) в одном шприце с 2 мл 1% раствора тифена или апрофена нужно вводить под кожу в первой трети периода раскрытия шейки матки. Через 5–6 ч введение промедола в случае усиления болей можно повторить. Повторное введение спазмолитиков также допустимо, однако его применяют редко, так как раскрытие шейки происходит довольно быстро уже после первой инъекции.

Мы уже говорили выше, что для ускорения и обезболивания периода раскрытия шейки матки хороший эффект оказывает введение промедола и апрофена (или тифена) в указанных дозах непосредственно в толщу передней губы шейки матки и притом вместе с лидазой (гиалуронидазой). С этой целью содержимое ампулы лидазы (64 ед.) растворяют в 3–5 мл 0,5% раствора новокаина и вводят, как сказано, в толщу шейки; выждав 2– 3 мин, через ту же иглу вводят смесь промедола с апрофеном (или тифеном). Вместе с этим роженице систематически (с небольшими перерывами) дают дышать кислородом.
   Не следует забывать также о необходимости применения витаминов комплекса В в целях болеутоления в родах. Две методики являются особенно эффективными.

Методика Шуба. Как обычно, проводят психопрофилактическую подготовку беременных к родам. В начале родовой деятельности роженице вводят внутримышечно витамины B1 – 60 мг, В6 - 60 мг, B12 - 500 у 1-2 раза. По Р. Л. Шубу, у 40% рожениц наблюдалось обезболивание родов, у 40% – выраженное болеутоление. Ускорение родов отмечалось у 90% всех рожениц, получавших указанный комплекс.

Методика Верхратской. Беременным в течение месяца до родов ежедневно дают внутрь по 30 мг витамина B1 в 2–3 приема. После такой подготовки роды проходят, по данным автора, быстро, легко и почти безболезненно.

Оба метода абсолютно безвредны.

Витамин B1, нормализуя углеводный обмен, способствует синтезу и депонированию гликогена в печени, мышцах и мозговой ткани, создавая необходимый энергетический запас для активного сокращения матки и брюшного пресса во время родов. Кроме того, этот витамин способствует синтезу ацетилхолина, усиливает холинергические реакции в организме роженицы и угнетает действие холинэстеразы. Исследования Р. Л. Шуба, А. П. Николаева и других убедительно показали благоприятное влияние витамина B1 на сократительную деятельность матки. Д. А. Верхратская наблюдала, что прием этого витамина в конце беременности предупреждает развитие слабости родовой деятельности, ускоряет течение родов, делая их менее болезненными.

В отдельных случаях родов, когда требуется незначительное и непродолжительное болеутоление, не утратили своего значения свечи различного состава.

Так, например, К. К. Скробанский предлагает такой состав свечей: экстракт белладонны – 0,04, антипирин – 0,5, пантопон – 0,02, масло какао – 1,5. Многие акушеры применяют эти же свечи, заменив антипирин пирамидоном, который действует, несомненно, более эффективно. Еще более сильным болеутоляющим действием обладает анальгин в дозе 1 г на свечу.

Свечи могут быть заменены микроклизмами того же состава: указанные ингредиенты растворяют в 45 мл теплой воды и полученный раствор с помощью клизменного баллона через надетый на его наконечник толстый резиновый катетер вводят высоко (12–15 см) в прямую кишку в положении роженицы на боку. Практика показала также целесообразность нижеследующей прописи для успокаивающих и болеутоляющих микроклизм: промедол – 0,01, натрия бромид – 2,0, новокаин – 0,1, прозерин – 0,003, вода – 45 мл (В. П. Михедко).

Г. К. Степанковская рекомендует несколько иной состав свечей: новокаин – 0,2, промедол – 0,02, хинин – 0,15, прозерин – 0,0035, лидаза – 64 ед. Добавление новокаина усиливает местное болеутоляющее действие. Лидаза способствует более быстрому всасыванию всех ингредиентов, наряду с этим усиливает спазмолитический эффект промедола и обусловливает разрыхление тканей шейки матки, а следовательно, ее более быстрое раскрытие.

Описанные выше средства и способы предназначены, в основном, для обезболивания и для болеутоления в первом периоде родов.

Болезненность во втором периоде родов зависит от сильнейшего раздражения чувствительных нервных рецепторов тазового дна, влагалища, промежности, причем эти раздражения, непрерывно усиливаясь,   учащаясь  и  суммируясь,   влияют  на  уже в значительной мере перенапряженную, истощенную к концу родов центральную нервную систему. Эти рецепторы доступны нашему воздействию, и импульсы,   исходящие от них, с успехом   могут быть блокированы, подавлены при помощи пудендальной (ишио-ректальной)  анестезии. Этот способ анестезии во втором периоде родов особенно ценен тем, что при нем полностью сохранено сознание   роженицы,   благодаря   чему врач и акушерка, а под их руководством   и   сама   роженица,   имеют   полную   возможность управлять периодом изгнания. Типичная методика, применяемая и в настоящее   время   большинством   акушеров,   заключается в следующем: роженицу укладывают на край рахмановской кровати в положении для камнесечения.   Длинную   тонкую   иглу 20-граммового шприца,  наполненного  0,25%   раствором  новокаина, вкалывают посередине между седалищным бугром и анусом примерно на 2 см кнутри от седалищного бугра. Дойдя до последнего, иглу проводят вглубь на 3–4 см и новокаин инъецируют в cavum ischiorectale, причем иглу осторожно поворачивают острием вверх, вниз и в стороны. При проведении иглы рекомендуется предпосылать ей струю раствора: жидкость раздвигает ткани и предупреждает опасность прокола сосуда. С каждой стороны вводят 40–50 мл раствора. Удовлетворительный болеутоляющий эффект достигается примерно у 70% рожениц.

Топография срамного нерва и ее варианты (концентрированный, рассыпной типы, по К. М. Фигурнову и Г. И. Довженко) различны и заранее определены быть не могут. Поэтому описанная методика пудендальной анестезии далеко не всегда дает желаемый эффект. Можно усилить эффект обезболивания, добавляя к вводимому раствору новокаина 32–64 ед. лидазы (с каждой стороны): лидаза в значительной степени способствует более быстрому и широкому распространению анестезирующего раствора в тканях, благодаря чему на большом пространстве блокируются веточки пудендального нерва.

Однако введение лидазы в относительно больших количествах раствора новокаина обусловливает расслоение и разволокнение тканей; вследствие этого уменьшается их способность к растяжению и увеличивается число разрывов промежности. Поэтому для обезболивания второго периода родов И. Н. Рембез предложил анестезию промежности по следующей методике: содержимое одной или двух ампул лидазы (64–128 ед.) растворяют в 4 мл 2% раствора новокаина и набирают в 5-граммовый шприц. С помощью тонкой иглы в срединную точку промежности вводят сначала внутрикожно несколько капель раствора до образования «желвака», затем иглу, вслед за вводимым по каплям раствором, продвигают на 2–3 мм в направлении задней спайки влагалища. После этого, потянув осторожно иглу назад к себе, ее поворачивают несколько кзади и продвигают в направлении сухожильного центра промежности, куда и вводят весь раствор. Выждав 2–3 мин, не вынимая иглы, через нее вводят дополнительно 10–15 мл 2% новокаина с 1–2 каплями раствора адреналина (1 : 1000).

Применяя этот метод, автор получил хорошие результаты: достаточное обезболивание, укорочение продолжительности второго периода родов (42 мин – для первородящих, 24 мин – для повторнородящих) и значительное снижение числа разрывов промежности: 6,2%, из них 5,5% –первой степени и 0,75% –второй на 755 родов.

Таким образом, наилучшим методом обезболивания родов мы считаем комплексное применение:

• тщательно проведенной психопрофилактической подготовки;
• премедикации андаксином;
• витамина B1 (100 мг);
• кислорода.

В случае надобности делают одну-две инъекции промедола в сочетании с лидазой (вторая инъекция без лидазы) в толщу шейки матки. Во втором периоде родов (если болеутоляющий эффект от вышеуказанных средств не распространился на второй период) показана пудендальная анестезия либо анестезия промежности по И. Н. Рембезу.

Оценку эффективности обезболивания родов (независимо от использованного метода обезболивания) производят по предложенной нами схеме.

В последние годы все более широко применяют и некоторые наркотические вещества: закись азота, трилен, виадрил и другие. Для применения ингаляционных анестетиков пользуются аппаратами НАПП-60, «Автонаркон», «Трилан». Аутоанальгезия   закисью азота является наиболее распространенной и безопасной. Находит применение в акушерской практике и нейролептанальгезия. Из нейролептиков применяют дроперидол, а в качестве анальгетика – фентанил.

Приведенных способов совершенно достаточно, чтобы составить арсенал средств для эффективного обезболивания родов в акушерском стационаре любого типа. Нужно лишь сделать правильный выбор в каждом отдельном случае.

Успех применения и психопрофилактического метода, и фармакологических средств в очень большой степени, повторяем, зависит от правильной организации работы в акушерском учреждении. Присутствие в родильном зале, где это возможно, не только акушерки, но и врача, атмосфера покоя и тишины, ласковое, доброжелательное и внимательное отношение всего персонала, разъяснение хода родов и всех манипуляций, убеждение и одобрение, а если нужно, то и внушение, вдумчивое непрерывное наблюдение за родами, управление ими, предупреждение и своевременное устранение всяких отклонений от физиологического их течения, предоставление в случае необходимости роженице отдыха или сна, – вот важнейшие элементы лечебно-профилактической системы, проведение которой является необходимым и весьма благоприятным фоном для наиболее успешного действия любых способов и средств обезболивания или болеутоления в родах.