Психопрофилактическая подготовка к родам

Изучению теоретических основ и методов обезболивания родов посвящены многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом. Поиски методов обезболивания и их практические применения представляют собой пример гуманного отношения врача к беременной, его стремление избавить роженицу от болей и отрицательных эмоций, связанных с болевыми ощущениями.

Обезболивание родов практикуется более 100 лет. В разработке методов борьбы с родовой болью приняли активное участие А. Я. Красовский, И. П. Лазаревич, В. А. Курдиновский, Б. А. Архангельский, А. Ю. Лурье, А. П. Николаев, К. Н. Жмакин, Ф. А. Сыроватко, М. А. Петров-Маслаков и др.

В прошлом и в начале текущего столетия изучались медикаментозные методы обезболивания родов, имеющие наряду с достоинствами (снижение или устранение болевых ощущений) и недостатки, к которым относятся:

• недоступность обезболивания в течение многих часов (период раскрытия и изгнания) в связи с необходимостью использования значительных количеств обезболивающих средств;
• переход аналгезирующих препаратов в организм плода и риск отрицательного воздействия на его важнейшие функции;
• возможность торможения сократительной деятельности матки при дозах, обеспечивающих аналгезирующее действие, и др.

В прошлом в некоторых лечебных учреждениях прибегали к методу словесного внушения (гипноз), но он не нашел широкого распространения.

В настоящее время происходит совершенствование методов медикаментозного обезболивания родов с применением фармакологических препаратов и их сочетаний. При использовании ряда методов обезболивающие средства назначают в комплексе со спазмолитиками, транквилизаторами и другими препаратами, что повышает эффект обезболивания и способствует предупреждению ряда осложнений.

В связи с совершенствованием методов медикаментозного обезболивания родов в ряде учреждений не практикуется в должной мере психопрофилактическая подготовка к родам. Поводом для этого, в частности, является скептическое отношение к обезболивающему эффекту психопрофилактики.

В процессе родов в результате сокращений матки, сдавления ее, растяжения связочного аппарата, смещения параметрия происходит значительное раздражение нервных окончаний и сплетений. При этом образуется мощный поток афферентной импульсации к центральной нервной системе. Афферентные волокна, проводящие импульсы от внутренних половых органов в центральную нервную систему, входят в симпатические и парасимпатические нервы. Передача и переработка болевой импульсации происходят в основном с участием подкорковых образований мозга: таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга, лимбических структур. В таламической области болевое возбуждение приобретает характер тягостного, неприятного чувства. В гипоталамусе формируется вегетативный компонент болевой реакции (возбуждение центров, регулирующих обмен веществ, функции сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем). Ретикулярная формация мобилизует кору головного мозга на восприятие болевых ощущений. Формирование болевых ощущений («осознание» боли) происходит в коре головного мозга. Лимбические структуры определяют эмоционально-негативное отношение к боли.

Таким образом, родовые боли сопровождаются комплексом сложных изменений в центральной нервной системе, которые отражаются на деятельности сердца, сосудов, эндокринных, выделительных и других органов. Сильная боль, особенно продолжительная (или возникающая повторно), оказывает отрицательное влияние на важнейшие органы и системы, маточно-плацентарное кровообращение, сократительную деятельность матки, а также на состояние плода, особенно при сильных эмоциональных реакциях, сопутствующих боли. В организме существует эндогенная противоболевая система, обеспечивающая генетически обусловленный порог болевой чувствительности и индивидуальную чувствительность к болевым раздражениям. К основным компонентам противоболевой системы относятся морфино-подобные вещества - эндорфины и энкефалины, образующиеся в структурах мозга (гипоталамус, гипофиз) и являющиеся производными (или фрагментами) В-липотропинов. Полагают, в контроле болевой чувствительности участвуют серотонинергические вещества и катехоламины. Во время беременности содержание эндорфинов в крови увеличивается, что способствует понижению тонуса миометрия и снижению болевых ощущений во время родов. Благодаря наличию противоболевой системы роды сопровождаются болевыми ощущениями, степень зависит от индивидуальных особенностей роженицы. Это в значительной мере связано с условнорефлекторным компонентом болевых ощущений.

Согласно учению о родовой боли (К. И. Платонов, И. И. Вельвовский, А. П. Николаев, Ф. А. Сыроватко и др.), в формировании последней участвует также психогенный (условнорефлекторный) компонент, основой которого являются страх перед болью, убежденность в ее неизбежности, воспитанная сложившимися представлениями о том, что родам всегда сопутствует боль. Этот психогенный компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением нервной системы матки и других отделов родовых путей. Приведенные краткие сведения о родовой боли показывают необходимость проведения психопрофилактической подготовки беременных к родам в условиях женской консультации.

Целями психопрофилактической подготовки к родам являются устранение психогенного компонента родовой боли, перестройка представления о ее неизбежности, снятие страха и опасений. Психопрофилактика способствует созданию нового представления о родах как благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором сильная боль не является обязательной.

В процессе психопрофилактической подготовки врач внушает беременной необходимость спокойного и активного поведения во время родов, знакомит ее с основными сведениями о физиологии родов, их течении и с ощущениями в периоде раскрытия, изгнания, отделения и выделения последа. При этом он подчеркивает необязательность сильных болевых ощущений, разъясняет сущность и методику приемов, способствующих ослаблению болей.

Психопрофилактическую подготовку начинают практически с самого начала беременности. Ознакомление с анамнезом, выяснение отношения беременной к будущим родам, разъяснение физиологической сущности родов и необязательности страданий при них, устранение беспокойства и страха оказывают благоприятное воздействие на психику женщины. Контакт врача с беременной является важнейшим компонентом психопрофилактической подготовки к родам.

Систематические занятия по психопрофилактике начинаются с 32-35-й недели беременности. Они сводятся к проведению бесед (лекций) и обучению приемам, имеющим целью обеспечить правильное поведение женщины во время родов и снизить интенсивность болевых ощущений.

В психопрофилактике значительную роль играют педагогические факторы.

Рекомендуются следующие темы бесед [Петров-Маслаков М. А. и др., 1963]:

1. Строение и функции половых органов (2-3 беседы).
2. Зачатие и развитие плода (1-2 беседы).
3. Изменения в организме женщины во время беременности (2 беседы).
4. Гигиена беременности (питание, одежда, личная гигиена и др.) (2 беседы).
5. Влияние факторов внешней среды на течение беременности и развитие плода (2 беседы).
6. Гигиеническое значение физической культуры во время беременности (1-2 беседы).
7. Сущность родового акта и основы правильного поведения роженицы (2 беседы).
8. Послеродовой период (1 беседа).
9. Гигиена родильницы (1 беседа).
10. Роль женской консультации в охране здоровья женщины-матери и ребенка (1-2 беседы).

Каждая беседа состоит из лекционно-демонстрационной части (15-20 мин) и ответов на вопросы, возникающие у беременных.

Правила и приемы психопрофилактической подготовки изложены в учебниках [Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., 1979], руководствах и монографиях [Вельвовский И. И., Николаев А. П., 1959, и др.]. Они хорошо знакомы врачам женских консультаций. Суть приемов обезболивания состоит в следующем.

Беседы о физиологии родов устраняют страх перед родами. Беременная успокаивается, у нее возникает сознательное отношение к родам, требующим соответствующего поведения. Беременная осваивает специальные приемы подготовки, состоящие из дыхательных, двигательных и психологических компонентов. Беременная верит, что выполнение этих приемов снизит болевые ощущения и обеспечит нормальное течение родов. Она осваивает приемы, способствующие экономному расходованию сил и активному участию в процессе родов. За время подготовки она овладевает аналгезирующими приемами пальпации (поглаживание, прижатие участка кожного покрова к внутренней поверхности передневерхних остей и наружным углам пояснично-крестцового ромба в сочетании с глубоким и ритмичным дыханием), самомассажа пояснично-крестцовой области и релаксации в соответствующие моменты родов (в паузы между схватками и потугами).

Психопрофилактическая подготовка к родам является крупным достижением акушерства. Опубликованы многочисленные исследования, указывающие снижение числа осложнений в родах у женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку. Отмечается также уменьшение числа случаев асфиксии и родовых травм у новорожденных, матери которых выполняли все правила и приемы, усвоенные ими в процессе психопрофилактической подготовки.

Особо важное значение имеет психопрофилактическая подготовка для беременных, у которых в прошлом наблюдались осложнения и оперативные вмешательства в родах, затяжные роды, мертворождения, послеродовые заболевания и другие патологические процессы.

При сочетании психопрофилактической подготовки с применением физических факторов (облучение кварцевой лампой и др.) метод носит название физиопсихопрофилатической подготовки к родам. Такая подготовка относится к числу важных видов деятельности женских консультаций. Гуманное значение этой работы, ее роль в снижении осложнений в родах не подлежит сомнению.