Ведение родов при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание плода наблюдается у 3–3,5% всех рожениц, то есть достаточно часто. Мертворождаемость при этом колеблется в широких пределах – от 3 до 10%.

Диагностируя у беременной женщины или роженицы тазовое предлежание плода, врач не должен упускать из виду, что роды в этом случае могут сопровождаться осложнениями как для плода (интранатальная асфиксия, внутричерепная травма с кровоизлиянием в мозг, вывих тазобедренного сустава и пр.), так и для матери (затяжные роды, значительные повреждения мягких родовых путей, послеродовые заболевания).

Основные положения тактики ведения родов в тазовом предлежании состоят в следующем:

1. Рассматривать роды в тазовом предлежании не как норму, а как пограничную патологию, чреватую большими опасностями для плода.
2. Возможно дольше сохранять околоплодные воды. С этой целью в необходимых случаях использовать кольпейриз.
3. В случае отхождения вод до достижения полного раскрытия шейки матки производить метрейриз.
4. Для ускорения и облегчения раскрытия шейки матки широко применять спазмолитики (апрофен, тифен, изоверин, диколин), вводя их вместе с лидазой (64 ед.), растворенной в 0,5% растворе новокаина, непосредственно в толщу передней губы шейки матки.
5. В случае намечающейся недостаточности родовой деятельности стимулировать матку, применяя метод Беккермана – Тимошенко.
6. На протяжении всего родового акта обогащать организм матери, а следовательно, и внутриутробного плода кислородом, а в наиболее ответственные моменты родов повторно применять «триаду» А. П. Николаева в ее последнем варианте (с эстрогенами).
7. При врезывании и прорезывании ягодиц вести роды по Цовьянову.

Однако даже при использовании метода Н. А. Цовьянова мертворождаемость остается довольно высокой (3–6% и более). Поэтому с целью уменьшения числа возможных осложнений и снижения мертворождаемости необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия, из которых наиболее действенное – профилактический наружный поворот плода на головку. Как указывают Б. А. Архангельський, М. Б. Трубкович и другие авторы, в результате своевременного применения такого поворота мертворождаемость при тазовом предлежании снижается примерно в 10 раз. Профилактический наружный поворот можно производить   при    нормальных   размерах   таза,    а   также   при сужении таза, с истинной конъюгатой не менее 9 см. Особо показан профилактический поворот при наличии относительно крупного плода, а также у пожилых первородящих, то есть тогда, когда мертворождаемость при родах в тазовом предлежании плода особенно высока.

Профилактический наружный поворот рекомендуется производить на 33–35-й неделе беременности в стационаре. При этом обязательным является соблюдение следующих условий:

1. Срок беременности не свыше 36 нед, живой плод, четкое и ритмичное сердцебиение его.
2. Точная ориентировка в позиции плода, виде и, главное, в предлежании. В случае сомнений в правильности диагностики обязательна рентгенография. При невозможности совершенно точной диагностики поворот делать не следует.
3. Состояние полного покоя, расслабления, податливости мускулатуры матки и брюшного пресса матери.
4. Полная подвижность плода при достаточном (но не чрезмерном) количестве околоплодных вод.
5. Согласие беременной, которой нужно объяснить цель операции.

Я. Гордон рекомендует описываемую манипуляцию, в целях щажения психики беременной, именовать не «операцией профилактического наружного поворота», а «пособием для профилактического изменения положения плода».

Противопоказаниями к указанному пособию являются:

1. Отсутствие хорошей подвижности плода (напряжение брюшного пресса, маловодие, опущение ягодиц во вход в таз).
2. Кровотечение, хотя бы самое незначительное, установленное в процессе наблюдения или из анамнеза.
3. Самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды в анамнезе.
4. Многоводие.
5. Многоплодие.
6. Сужение таза II степени и большее (истинная конъюгата меньше 9 см).
7. Рубцы во влагалище, когда возможность естественного родоразрешения живым плодом сомнительна.
8. Осложнение беременности тяжелой нефропатией, преэклампсией.
9. Водянка головки плода.
10. Абдоминальное кесарево сечение в анамнезе или внутри-брюшные спайки после других чревосечений.
11. Аномалии развития матки (одно-, двурогая матка), фибромиомы матки, опухоли придатков матки или другие опухоли брюшной полости, а также операция миомэктомии в анамнезе.

Применяемый со строгим учетом условий и противопоказаний профилактический наружный поворот при правильной и высокой технике его выполнения не влечет за собой вредных последствий. Все же следует отметить возможные при этом осложнения.

М. Б. Трубкович наблюдал такие осложнения после профилактического поворота (824 случая): преждевременные роды – 1,2%, преждевременное отхождение вод – 2,4%, кровотечения при беременности – 0,5%, выпадение пуповины – 0,38%, обвитие пуповины – 7%, разгибательные предлежания головки – 0,45 %. Мертворождаемость после профилактического поворота, по А. Е. Шулешовой (1961), составляет 1,4%.

Из этих данных видно, что процент осложнений после профилактического наружного поворота на головку не превышает процента осложнений при обычном физиологическом головном предлежании.

Подготовка беременной к профилактическому наружному повороту заключается в следующем. Предварительно необходимо провести психопрофилактическую подготовку беременной к этому вмешательству: разъяснить положительное значение этой манипуляции для нее самой и особенно для ребенка, научить ее свободно и глубоко дышать, полностью расслаблять мышцы брюшной стенки; подчеркнуть, что манипуляция будет совершенно безболезненна, если не напрягать живот и управлять своим дыханием, не задерживая его. За день до проведения поворота беременной назначают внутрь андаксин (мепробамат) по 2 таблетки по 0,2 г на каждый прием 3 раза в день. За час до операции беременная должна принять еще одну или две таблетки. Андаксин можно заменить триоксазином по 1 таблетке (0,3 г) на прием.

Эти препараты устраняют чувство настороженности, нервной напряженности, страх. Кроме того, нужно предупредить женщину, чтобы она при появлении хотя бы самых незначительных неприятных ощущений за время осуществления поворота немедленно заявила об этом врачу. Независимо от этого врач должен внимательно следить за выражением лица беременной и при малейших признаках болевой реакции прекратить или временно приостановить выполнение манипуляций.

В период подготовки беременной к профилактическому повороту накануне или за несколько часов до манипуляций опорожняют кишечник; мочевой пузырь следует опорожнить непосредственно перед манипуляцией. При неподатливой брюшной стенке, а также нервным и легко возбудимым женщинам следует за час до манипуляции дать столовую ложку микстуры.

Техника наружного профилактического поворота

Производить его следует весьма осторожно, бережно, без малейшего насилия и без наркоза. При проведении этой манипуляции женщина должна лежать на твердой кушетке (постель или мягкая кушетка непригодны, так как тазовая область беременной вдавливается, проваливается, что создает значительные трудности для акушера). Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Для этой же цели рекомендуется подложить под коленные суставы валик. Акушер садится на край кушетки или на придвинутый к ней стул с правой стороны от женщины, лицом к ее лицу.

Прежде чем приступить к повороту, необходимо еще раз получить ясное представление о положении, виде и позиции плода.

Общее правило успешного поворота заключается в том, чтобы плод сохранил физиологическую форму, для чего ягодицы смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, головку – в сторону брюшной стенки.

Неправильная техника – смещение головки в сторону спинки – приводит к разгибанию головки и увеличению длинника плода, что создает исключительные трудности и опасности при повороте. И если при этом поворот все же заканчивается успешно, то не исключена возможность образования разгибательного предлежания и вставления головки в разогнутом положении со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Различные позиции и виды тазовых предлежаний требуют особой техники поворота. Ниже мы приводим ее по Б. А. Архангельскому.

Наружный поворот при первой позиции и переднем виде тазового предлежания

Поворот необходимо производить соответственно указанному выше правилу со смещением тазового конца в сторону спинки, спинки – в сторону головки и головки – ко входу в таз (по стенке матки, противоположной позиции плода).

Начинать поворот следует с охвата рукой ягодиц и отведения их несколько кверху от входа в таз, что достигается сведением пальцев рук между симфизом и ягодицами. Когда врач убедится, что ягодицы действительно находятся над входом и подвижны, он смещает их, но без малейшего насилия, в сторону позиции плода.

Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как в этих случаях давление, оказываемое рукой на головку, находящуюся в подреберье, неминуемо передается на тазовый конец плода, вследствие чего ягодицы вновь опустятся во вход в таз, что будет препятствовать смещению их в сторону.

Смещение головки начинают лишь тогда, когда ягодицы оказываются уже смещенными в сторону от входа в таз. В этот момент при первой позиции левой рукой охватывают головку со стороны подзатылочной области и смещают ее по правому ребру матки ко входу в таз, причем правой рукой, удерживающей ягодицы в левой подвздошной области, поднимают их по левому ребру матки (соответственно позиции плода) кверху. Если при этом появляется болезненное ощущение или напряжение мышц матки и брюшных стенок, поворот следует прекратить до полного расслабления мышц, оставляя, однако, руки в прежнем положении, чтобы закрепить ту часть поворота, которая уже сделана. Как только наступает расслабление мускулатуры, поворот продолжают.

Смещение головки производят путем отдельных надавливаний левой руки на затылок; при этом головка, если количество вод достаточно, легко продвигается вниз ко входу в таз, особенно при одновременном смещении правой рукой ягодиц кверху.

Самый ответственный момент наступает тогда, когда положение плода оказывается близким к поперечному. В это время поворот надо производить особенно осторожно, в состоянии полного покоя и расслабления матки и брюшного   пресса.   Когда   плод выведен из поперечного положения, дальнейшее продвижение головки совершается уже легко, и при одновременном смещении ягодиц в сторону дна матки она легко перемещается левой рукой ко входу в таз.

Нужно следить, чтобы головка не только была смещена ко входу в таз, но чтобы над входом оказался затылок. Для этого головку надо отодвинуть несколько в сторону, дальше центральной точки входа в таз.

Когда головка находится над входом в таз, врач перемещает руки на боковые стороны живота матери, как при втором приеме Леопольда и, слегка сдавливая матку с боковых сторон, делает несколько раз движения одновременно обеими руками от пупка кзади. Этим обеспечивается естественное расположение частей плода соответственно новому его предлежанию. Движения рук при этом напоминают, как указывает Б. А. Архангельский, движения при катании между ладонями продолговатого мягкого тела («катание теста»). В результате таких движений матка удлиняется, и плод уже самопроизвольно располагается по длиннику матки, чем обеспечивается наиболее устойчивое и наилучшее членорасположение.

После поворота следует тщательно прощупать головку. Если рядом с ней определяется ручка, целесообразно, охватив головку всей рукой, сделать пальцами скользящее движение кверху; при этом случайно опустившаяся ручка легко смещается кверху за головку, в сторону животика плода. Впрочем, необходимость в этом приеме бывает исключительно редко.

Сразу же по окончании профилактического поворота на живот беременной по обе стороны продольно расположенного теперь плода кладут два полужестких валика и достаточно туго их прибинтовывают с помощью широких бинтов или полотенец во избежание рецидива тазового предлежания.

После поворота нужно проверить сердцебиение плода. Обычно никаких изменений не обнаруживается. Лишь в крайне редких случаях наблюдается незначительное учащение или замедление ритма сердца, но через 1–2 мин он восстанавливается. Это доказано как аускультацией, так и при использовании объективного метода – фонокардиографии.

После поворота плода женщина не должна испытывать слабости, а тем более болезненных ощущений. Напротив, в большинстве случаев появляется ощущение легкости, особенно после исправления тазового предлежания при первой позиции, когда головка, располагаясь в правом подреберье, давила на печень. После манипуляции необходимо соблюдать максимальный покой в течение всего дня. Повторяем еще раз: поворот следует производить в стационаре, где беременная должна оставаться в течение 1–2 дней.

Врач должен систематически наблюдать за беременной до момента родов, чтобы быть уверенным в том, что предлежание остается головным. В тех редких случаях, когда головное предлежание вновь переходит в тазовое, наружный профилактический поворот производят повторно.

После повторного поворота также рекомендуется фиксировать плод широким бинтом (или двумя вшитыми по длине полотенцами) поверх двух плотных валиков (туго скатанные в валик полотенца), положенных по бокам матки, по длине ее. Но если и после повторного поворота плод не удерживается в головном предлежании, дальнейшие попытки повернуть его необходимо прекратить.

Техника поворота при тазовом предлежании во второй позиции такая же, как и в первой, с той лишь разницей, что ягодицы отодвигаются в правую подвздошную область (в сторону позиции) левой рукой, а головка сдвигается ко входу в таз по левой боковой стенке матки правой рукой.

Важное значение для техники поворота при тазовом предлежании имеет вид и позиция плода. При переднем виде, особенно в тех случаях, когда спинка располагается ближе к средней линии, головка оказывается крайне трудно достижимой, так как она находится в подреберье и обращена в сторону позвоночника. Охватить головку рукой при этом бывает довольно трудно. Если же ягодицы, будучи смещены в одну из подвздошных областей, отодвигаются кверху и кзади (в сторону почки), тогда головка смещается в сторону, выходит из подреберья и становится более доступной для захвата.

Когда имеется задний вид тазового предлежания, поворот не представляет трудностей, так как головка обращена к брюшным покровам матери и легко доступна для полного охвата ее всей рукой.

Если тазовое предлежание в конце беременности не было изменено с помощью профилактического наружного поворота на головное, то нужно иметь в виду, что во время родов ребенок подвергается опасности главным образом в следующих случаях.

1. Если родилась одна или обе ножки, или ягодицы, внешние раздражители, действуя на кожную поверхность родившейся части тела, рефлекторным путем возбуждают дыхательный центр плода. Вследствие этого возникают преждевременные дыхательные движения, и плод, головка которого находится еще высоко в родовом канале, аспирирует воды, слизь, кровь, в результате чего наступает асфиксия.

2. Если последующая головка, проходя вход в таз, а далее полость таза и выход, более или менее длительно прижимает к стенкам таза пуповину. В результате этого на некоторое время прекращается поступление кислорода к плоду и также наступает асфиксия.

3. Если имеет место (что чаще всего встречается в практике) комбинация двух вышеприведенных моментов, к ним может присоединиться спазм мускулатуры шейки матки, плотно охватывающей шею плода и препятствующей извлечению последующей головки.

Для предупреждения возможной интранатальной асфиксии плода на последних этапах рождения его в тазовом предлежании необходимо применение профилактических мероприятий.

В начале врезывания ягодиц роженице вводят внутривенно в одном шприце 50 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 1 мл раствора, содержащего 0,001 г сернокислого атропина и 0,02 г папаверина (в 1 мл дистиллированной воды). Вместо атропина с папаверином, иногда ослабляющих родовую деятельность, можно ввести также внутримышечно 1 мл 1% раствора апрофена вместе с 1 мл 2% раствора промедола. Еще лучше апрофен и промедол вводить непосредственно в толщу передней губы шейки матки (если она еще сохранилась) вместе с лидазой. Если в толщу губы ввести раствор уже не представляется возможным, все вышеуказанные препараты вводят внутримышечно. Роженице дают вдыхать кислород. Как только плод родился до пупка, осторожно подтягивают пуповину, чтобы ослабить ее натяжение.

В настоящее время ручное пособие при тазовом предлежании рационально оказывать по методу Цовьянова, имеющему две модификации: при ягодичном и ножном предлежании.

По классическому методу ручное пособие при ягодичном предлежании начинают оказывать не ранее чем после рождения плода до угла лопаток. В отличие от этого метода, по Цовьянову, необходимо захватить руками ягодицы и поддерживать уже в момент прорезывания их. Поддерживание рождающихся ягодиц, без каких бы то ни было попыток к извлечению плода, ослабляет пружинящее действие вытянутых вдоль туловища плода ножек; одновременно рождающиеся ягодицы приподнимают кверху, что способствует самостоятельному рождению нижней половины плода. Главная же цель поддерживания ягодиц заключается в том, чтобы препятствовать преждевременному рождению (выпадению) ножек из влагалища.

При захватывании ягодиц большие пальцы обеих рук акушера располагаются на задней поверхности бедер плода, остальные четыре пальца – в области крестца поперек спинки так, что концы их сближаются на позвоночнике плода. Во избежание выпадения ножек большие пальцы рук акушера по мере рождения плода передвигаются по бедрам и голеням плода, и, таким образом, все время находятся у вульвы роженицы.

Рождающиеся ягодицы и часть туловища плода следует накрыть стерильной марлевой салфеткой размерами 40X15 см. Это дает возможность наблюдать за механизмом родов, и в то же время не мешает акушеру передвигать большие пальцы рук, поддерживающие ягодицы.

После рождения плода до углов лопаток следует направить ягодицы несколько на себя и к бедру матери, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги передней ручки. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кверху и из крестцовой впадины, то есть из-за промежности выводят заднюю ручку, если она не выпадает самостоятельно. Во избежание перелома руки ее следует выводить, легко надавливая указательным пальцем на область локтевого сгиба.

Описанный способ выведения ручек должен быть правилом. Лишь при запрокидывании ручек необходимо первой освобождать заднюю ручку, находящуюся в крестцовой впадине, в которую легче и глубже может проникнуть рука акушера.

Согнутая головка плода вступает в таз в поперечном или косом размере (при первой позиции – в правом, при второй – в левом косом). Вытянутые по передней поверхности тела плода ножки препятствуют разгибанию головки. Затем ножки плода выпадают из влагалища, и в глубине зияющей половой щели роженицы можно увидеть подбородок, ротик и ноздри плода.

При энергичной родовой деятельности головка рождается самостоятельно, без всякой помощи со стороны акушера. В случае необходимости (ослабление или прекращение потуг, ослабление пульсации пуповины, припадок эклампсии и т. п.) головку выводят, применяя один из известных акушерских приемов, лучше всего – Морисо–Левре–Ляшапель. Исключительно редко головку извлекают щипцами, которые накладывают по общим правилам.

Для благополучного исхода родов в тазовом предлежании важное значение, как указывает Н. А. Цовьянов, имеет энергичная потужная деятельность. Для усиления ее автор рекомендует полусидячее положение роженицы на рахмановской кровати с помощью подставки и использовать тяги (вожжи). При этом уменьшается угол наклонения таза, что способствует более легкому изгнанию плода. Мы рекомендуем помимо этого применять средства, усиливающие схватки (пахикаршга, кальция хлорид и т. д.), и «триаду» А. П. Николаева в полном объеме.

Необходимо часто и внимательно выслушивать сердцебиение плода, обращая внимание на частоту его, ритм и звучность, и применять в случае ухудшения сердцебиения средства для устранения внутриутробной асфиксии плода.

Таким образом, основным в методе Цовьянова является то, что, захватывая прорезывающиеся ягодицы плода вышеописанным способом, акушер направляет их не книзу, как это рекомендовалось прежде, а все время вверх, к лону роженицы. При этом следует стремиться, чтобы ножки плода были вытянуты и прижаты к передней поверхности его тела в течение всего периода изгнания.

В случаях ножного предлежания сущность метода Цовьянова сводится к недопущению рождения ножек до появления у акушера полной уверенности в том, что изгнание плода не встретит препятствий со стороны мягких родовых путей роженицы, главным образом шейки матки.

Этот метод основан на том известном факте, что при наличии препятствия к продвижению предлежащей части плода усиленное раздражение рецепторов матки, влагалища и тазового дна рефлекторно обусловливает усиление и учащение сократительной деятельности матки и мускулатуры брюшного пресса. Поэтому главная задача акушера состоит в том, чтобы искусственно препятствовать рождению (выпадению) ножек до тех пор, пока полностью но закончится подготовка мягких родовых путей для беспрепятственного прохождения последующих объемистых частей тела плода.

Как только в глубине влагалища покажутся ножки плода, половую щель роженицы прикрывают стерильной пеленкой. Акушер садится лицом к роженице, лежащей на рахмановской кровати, справа от нее. Локоть правой руки он ставит на кровать между раздвинутыми бедрами роженицы, ладонной поверхностью той же руки, положенной поверх стерильной пеленки на вульву, во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам, задерживая их продвижение и не позволяя им родиться раньше времени. В этот момент роженице вводят кардиазол и глюкозу в вену, как указано выше, и начинают систематически давать вдыхать кислород.

Ягодицы плода опускаются на тазовое дно и образуют, с ранее опустившимися и задержанными ножками, смешанное ягодичное предлежание. Давление ножек и ягодиц и продолжающееся сопротивление, оказываемое акушером ножкам плода, приводит к дальнейшему усилению схваток и, после полного открытия шейки, к возникновению потуг. Продолжительность оказываемого акушером противодействия ножкам плода может быть различной и зависит от быстроты раскрытия шейки матки, ригидности ее краев, нарастания частоты и силы сокращения матки и брюшного пресса, расположения и высоты стояния пограничной бороздки, свидетельствующих о степени раскрытия шейки, силы давления предлежащей части на промежность и вульву, реакции роженицы на противодействие, в ответ на давление предлежащей части. Обычно, когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода (стопы), несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. С этого момента дальнейшее противодействие ножкам следует прекратить и далее вести роды по Цовьянову, как при обычном смешанном ягодичном предлежании.

В момент прекращения противодействия роженице вторично вводят в вену кардиазол и глюкозу и продолжают систематически давать вдыхать кислород до момента рождения ребенка.

Продолжительность применения противодействия может быть различной и колебаться в больших пределах – от 30 мин до нескольких часов. Нужно помнить, что высокое стояние пограничной бороздки – выше пупка, и тем более косое ее расположение – сигнал о начинающемся перерастяжении нижнего сегмента матки. В этом случае немедленно прекращают дальнейшее противодействие рождению ножек и проводят роды, как при обычном тазовом предлежании. По данным Н. А. Цовьянова, опасения перерастяжения нижнего сегмента матки и разрыв ее при описанном способе ведения родов в ножном предлежании неосновательны.

Применение этого метода, по данным автора, снижает мертворождаемость примерно в 3 раза по сравнению с прежними способами ведения родов при тазовом предлежании плода. Однако, по нашему мнению, метод является физиологичным и действительно эффективным только при чистом ягодичном предлежании. При ножном предлежании он не является безопасным, так как создается искусственное препятствие рождающейся предлежащей части, что антифизиологично.

Учитывая высокую перинатальную смертность при тазовых предлежаниях, многие авторы с успехом используют так называемую корригирующую гимнастику, разработанную И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой. Там, где эта методика широко внедрена, количество родов в тазовом предлежании снижается до 1% (Я. П. Сольский).