Перекручивание ножки опухоли или целого органа

06.10.2011 934 0.0 0

Перекручивание матки или только ее тела встречается чрезвычайно редко. Органы, имеющие брыжейку или чаще всего опухоли на ножке, имеют намного большую тенденцию к перекручиванию. Перекручивания разделяются по степени на частичные, полные, многократные; по времени – на острые и постепенные.

Перекручивание ножки опухоли яичника

Кровоизлияния в орган или опухоль встречаются чаще всего при частичном перекручивании, когда вены с тонкими и слабоэластичными стенками сжаты и непроходимы, а стенки артерий как более упругие проходимы для крови. Орган или опухоль переполняется кровью, увеличивается в размерах, меняя свою окраску, при этом мелкие вены и венулы разрываются, происходит кровоизлияние. Окрашивание меняется с блестящего перламутрового в желто- или темно-коричневое.

Перекручивания с кровоизлиянием в брюшную полость бывают в тех же случаях, что и при кровоизлиянии в перекрученное образование, однако при этом повреждаются крупные поверхностные вены. Перекручивания ножки опухоли с омертвением последней наблюдается при полном пережатии сосудов ножки. В этих случаях вслед за омертвением перекрученного органа или опухоли может наблюдаться гнилостное разложение опухоли с последующим развитием перитонита.  Перекручивание  ножки опухоли бывает в любом  возрасте.

Больные с перекручиванием опухоли придатков матки в основном жалуются на боль, которая локализуется внизу живота, носит резкий нестерпимый характер с иррадиацией в ноги и поясницу. Кишечник вздут, газы не отходят. Перистальтика кишечника вялая или не прослушивается. Появляются тошнота, рвота. Пульс становится малым и частым. Температура тела в начале заболевания нормальная, затем повышена. Симптомы раздражения брюшины положительные, тошнота и рвота постепенно усиливаются. Если перекручивание опухоли сопровождается разрывом сосуда и внутренним кровотечением, то отмечаются резкое падение артериального давления, малый и частый пульс, резкая бледность кожи и слизистых, рвота, головокружение. Бимануальное исследование позволяет прощупать шаровидную опухоль туго-эластической консистенции, малоподвижную, быстро увеличивающуюся. Если опухоль невелика, то в одном из сводов можно определить ее   перекрученную ножку. В   заднем дугласовом пространстве при пункции определяют выпот, а при внутрибрюшном   кровотечении – темную кровь.

Диагностика перекручивания опухоли придатков матки представляет собой довольно трудную задачу. Дифференцировать это заболевание следует с острым аппендицитом и при прощупывании опухоли с аппендикулярным инфильтратом. Основные отличия этих заболеваний: поверхность воспалительного инфильтрата неровная, поверхность кисты гладкая; контуры инфильтрата нечеткие, но не округлой формы, перекрученная киста имеет шаровидную форму, контуры ее довольно четкие; острый аппендицит протекает с самого начала с незначительным повышением температуры и характеризуется не очень сильной болью, перекручивание кисты начинается с более резкой боли и вначале протекает без повышения температуры; при остром аппендиците с самого начала отмечается небольшой лейкоцитоз, перекрученная опухоль яичника не дает такой картины до появлений раздражения брюшины.

Для дифференциальной диагностики перекручивания опухоли яичника и внематочной беременности пользуются следующими различиями: при внематочной беременности отмечаются задержка менструаций и другие признаки беременности, при перекручивании опухоли эти признаки отсутствуют; при влагалищном исследовании больных с внематочной беременностью обнаруживают увеличение придатков, нависание и болезненность соответствующего свода, при перекручивании опухоли чаще прощупывается очень быстро увеличивающаяся опухоль с довольно четкими контурами, иногда удается прощупать перекрученную ножку; при нарушенной внематочной беременности кровь в брюшной полости чаще алая (артериальное кровотечение); при разрыве капсулы перекрученной опухоли придатков чаще обнаруживается темная венозная кровь.

Перекручивание опухоли придатков больших размеров иногда можно принять за беременность, особенно при наличии многоводия, или за асцит. При беременности, сопровождающейся многоводием, что обычно устанавливается во второй половине ее, налицо все признаки беременности, шейка матки отечна, увеличена, канал ее пропускает палец. При перекручивании опухоли придатков этих изменений нет.

У больных с асцитом при наличии свободной жидкости форма живота «лягушачья», при перкуссии определяется тимпанит; при перекрученной опухоли живот имеет более округлые контуры, вагинальное исследование позволяет определить опухоль туго-эластической консистенции.

Почечная колика иногда тоже имитирует перекручивание опухоли яичника. При ней боль начинается в поясничной области и иррадиирует в большие половые губы и внутреннюю поверхность бедра. Симптом Пастернацкого положительный. Отмечается дизурия, учащенное мочеиспускание с резями. В моче во время приступа выявляются свежие и выщелоченные эритроциты. При обтурации мочеточника камнем моча нормальная. Но при хромоцистоскопии отсутствует функция соответствующей почки.

Острая кишечная непроходимость развивается внезапно, начинается с острой боли без каких-либо предвестников. Эти признаки характерны также для перекручивания ножки опухоли придатков. Боль при острой кишечной непроходимости бывает настолько сильной и почти постоянной, что может развиться нервнорефлекторный шок: отмечается резкая бледность, пульс становится малым и частым. При осмотре живота видно передвигающуюся перистальтическую волну. С помощью пальпации можно прощупать спазмированный отрезок кишки. Звук, раздающийся при сокращении кишечника, напоминает звук воды, льющейся из графина в стакан. Газы и стул отсутствуют. При исследовании через прямую кишку на перчатке следы крови, анус зияет. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием кишечника.

При дифференцировании перекручивания кисты придатков и ущемленной грыжи следует обследовать все возможные грыжевые ворота (паховые, бедренные, пупочные, в области белой линии живота, в области послеоперационных рубцов). Если любая из выявленных грыж увеличилась и не поддается вправлению, то ее следует считать потенциально подозрительной на ущемление.

Перекручивание опухоли придатков необходимо дифференцировать также с воспалительными заболеваниями придатков матки. При влагалищном обследовании воспалительные опухоли широко и близко подходят к углу матки. Матка обычно мало подвижна или совсем неподвижна из-за образовавшихся спаек. Место отхождения трубы от матки утолщено, болезненно при пальпации, яичник отдельно не определяется. При опухоли яичника матка подвижна, прощупывается труба и место утолщения – перекручивания, форма опухоли правильная, шаровидная. С другой стороны часто прощупываются неизмененный яичник и труба.

Перекрученную опухоль яичника легко можно принять за перекрутившуюся субсерозную фибромиому, перекручивание матки или неизмененных придатков.

Нормальная беременность при ретрофлексированной матке и ущемлении ее в малом тазу тоже может быть принята за перекручивание опухоли придатков, но тогда налицо все признаки беременности, при влагалищном исследовании  прощупывается увеличенная матка.

В настоящее время все акушеры-гинекологи считают, что при перекручивании опухоли придатков оперативное лечение должно следовать немедленно, без ожидания возможных улучшений. Тотчас после перекрута образуются спайки между опухолью и окружающими органами, а из припаявшегося кишечника переходит инфекция на половые органы. Спайки с каждым часом становятся все плотнее, отделять их становится все труднее. Если производить операцию в самые ранние сроки, то спаек или нет совсем, или они очень рыхлые, в послеоперационный период самочувствие больных сразу же улучшается.

Подготовка, обезболивание и техника выполнения операции в этих случаях такая же, как и при любой экстренной гинекологической операции.

Необходимо, однако, отметить, что вскрытие брюшины следует производить чрезвычайно осторожно, особенно если от начала заболевания прошло некоторое время, потому что спайки образуются между перекрученной опухолью и кишечником, опухоль и кишка могут быть припаяны к париетальной брюшине.

Опухоль обычно бывает темно-красного цвета с кровоизлияниями, на поверхности ее налеты фибрина. Салфетками отгораживают кишечник от опухоли, отведя кишечник вверх. Рукой производят ревизию опухоли, определяют, насколько спаяна она с соседними органами. Если спайки очень рыхлые, то опухоль пытаются вывести из брюшной полости: иногда достаточно несильно надавить на край брюшной полости и опухоль сама выходит из нее. Бывают случаи, когда опухоль имеет обширные и плотные спайки с кишечником, париетальной брюшиной, маткой. Спайки рекомендуется тупо разъединить пальцами. Острым путем можно отделять спайки опухоли от брюшины, сальника, стенок таза и матки. Если припаян полый орган, то при невозможности отделить спайки тупым путем применяют тупфер и на глаз пересекают спайки ближе к опухоли. Когда нельзя определить границу между опухолью и кишечником, оставляют наружный слой капсулы на кишке. Если полость опухоли не инфицирована, то операционную рану зашивают наглухо. При подозрении на инфицирование брюшную полость дренируют. В последние годы для дренирования пользуются трубчатыми выпускниками, один из которых вводится в полость опухоли, а другой – в отгороженную брюшную полость. На 5–6-й день выпускники удаляют.

При перекручивании матки в области атрофичной и удлиненной шейки показаны лапаротомия и экстирпация матки (в детородном возрасте без придатков, в пожилом – с придатками). Надвлагалищную ампутацию при перекручивании в области элонгированной шейки производить не следует, удаляют матку с атрофичной удлиненной шейкой.


Читайте также:
Комментарии
avatar