Дифференциальная диагностика опухолей живота

01.09.2011 20571 2.0 0

Прежде чем перейти к дифференциальной диагностике опухолей живота, необходимо остановиться на нескольких вопросах общего порядка.

Понятие «опухоль живота»

Н. Д. Стражеско рекомендует понимать под опухолью живота всякое обнаруживаемое в нем необычное образование, независимо от того, будет ли оно представлять собой целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не свойственного органам брюшной полости, может быть условно названо «опухолью живота».

Хотя такое клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-анатомическим понятием, однако с практической   точки   зрения   можно на равных правах назвать  опухолью живота и ограниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, исходящее из какого-либо органа или развившегося в свободной брюшной полости, и даже ненормально растянутую петлю кишок. При наличии больших или малых опухолей, но лежащих поверхностно, их присутствие большей частью легко определяется при осмотре или при ориентировочной пальпации. Более глубоко расположенная опухоль обыкновенно обнаруживается только при методически проведенной глубокой пальпации.

Причины патологического увеличения живота

Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците, большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано главным образом наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно переполненным мочевым пузырем.

Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клетчатке живота, как причины увеличения его размеров, обычно не представляет особых трудностей;  в ряде подобных случаев отмечается так называемый отвислый живот, объем которого может к тому же быть увеличен за счет метеоризма и отчасти за счет переполнения кишечника.

Известные трудности может представить в некоторых случаях отличие беременной матки от кистомы яичника, в особенности в тех случаях, когда не прослушивается сердцебиение плода или не удается  отчетливо прощупать его частей. Тщательный учет данных анамнеза, разрыхление шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез и ряд других, хотя и не специфических, но вероятных признаков беременности позволяют в подавляющем большинстве случаев правильно решить вопрос, если нет возможности прибегнуть к рентгенографии. Тем не менее из практики известно некоторое количество казуистических случаев, когда и опытные клиницисты принимали беременную матку даже в более поздние сроки за кисту яичника.

Одной из частых причин значительного увеличения живота является водянка. Количество асцитической жидкости может достигать очень больших размеров (10–15–20 л и больше).

Асцит может быть различного происхождения. При асците сердечного происхождения отмечаются сердечно-сосудистая декомпенсация, увеличение размеров печени, отечность нижних конечностей. При циррозе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, развитие коллатерального кровообращения.

Асцит при туберкулезном перитоните нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре, в половом аппарате.

Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей.

Значительный асцит может появляться при диссеминации в брюшной полости злокачественной опухоли (метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при саркоме, эмбриобластоме и др.).

Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных опухолях, в частности при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (синдром Мейгса–Meigs). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, развития гладкой или бугристой опухоли и др.

Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем тягучих густых желеобразных масс при ложном слизевике брюшины. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное увеличение живота, причем прощупать какую-либо отчетливую опухоль не удается. В отличие от изменений границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе (как это бывает при асците) – при ложном слизевике брюшины на большей части поверхности живота получается приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или нисходящей части толстых кишок. В то же время при перкуссии средней части живота и окружности пупка отмечается тупой звук, наподобие того, как это определяется при больших опухолях, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.

При увеличении нижней части живота, когда на глаз определяется выраженное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверять, опорожнен ли мочевой пузырь, так как встречаются случаи скопления в нем огромных количеств мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие опухоли. Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.

При эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В брюшной полости определяется наличие асцита. Исследование  крови показывает эозинофилию.

С точки зрения дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнестические данные относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли).

При асимметричном выпячивании живота следует думать о наличии опухоли или об осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.

Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения функции кишечника: поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощупывается локализованная опухоль. Перкуссия выявляет зоны притупления, которые сменяются участками тимпанита. Характерно отсутствие болей при исследовании. При инкапсулированных формах фиброзного перитонита больные нередко жалуются на коликообразные боли и нарушения функции кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется «опухоль», которая иногда  относительно сопутствующих явлений в виде острых и тупых болей, нарушений проходимости кишечника, повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание, на фоне которого стало вырисовываться увеличение живота) и др.

Весьма важное значение имеют данные тщательного объективного исследования состояния органов брюшной полости, в особенности пальпация и перкуссия, дополненные исследованиями крови, мочи, асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при свободном или осумкованном асците в зависимости от положения  больной.

При подозрении на эхинококк показаны специальные лабораторные исследования в виде реакций Вайнберга (реакция связывания комплемента), Кацони и др.

Общая дифференциальная диагностика опухолей живота

При установлении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточнения, а именно: находится ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно; каков ее характер, подвижность, из какого органа она происходит.

Дифференциальная диагностика опухолей живота

Для решения этих вопросов нужно исходить из следующих установленных фактов. Опухоли брюшной стенки располагаются поверхностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, т. е. исходит из последней. Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опухоль не опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшным опухолям), а передвигается с перемещающейся брюшной стенкой сзади наперед и спереди назад. При более глубоком расположении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непосредственно впереди брюшины она при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, полностью, как это свойственно опухолям брюшной полости.

При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, за исключением грыж и тазовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. Грыжи распознаются по характерному положению в определенных местах (пупок, белая линия живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения – по изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газсодержащих и простых абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуация, инфильтрация вокруг абсцесса, а иногда и покраснение кожи над ним.

Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и образуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагностическое значение может иметь рентгенологическое исследование при боковом просвечивании брюшной полости после предварительного наложения пневмоперитонеума.

Что касается забрюшинной локализации опухолей, то характерными чертами последних являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с задней стенкой ее, расположение спереди от опухоли желудка или кишечника, а также ограниченная пассивная дыхательная смещаемость. Забрюшинные опухоли большей частью имеют широкое основание и при своем дальнейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или корешков нервов, они подчас вызывают жестокие боли вследствие давления, а иногда разрушают позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут вызывать ряд циркуляторных расстройств (особенно часто это касается таких сосудов, как нижняя полая и воротная вена и др.) с последующим развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении на почве давления воротного кровообращения происходит накопление асцитической жидкости, приобретающей подчас хилезный характер в случае сдавления крупных лимфатических сосудов.

Что касается перкуторных данных, то вследствие присутствия впереди опухоли полых органов, содержащих газ, при забрюшинных опухолях перкуссия дает спереди ясный или несколько приглушенный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрюшинные опухоли начинают частично соприкасаться с передней брюшной стенкой вследствие раздвигания брюшнополостных органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве выявляется тупой перкуторный звук.

В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием разнообразных процессов величины и объема последних, а также при изменении внутрибрюшного давления вышеуказанные нормальные топографические взаимоотношения могут быть значительно нарушены. В первую очередь это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или в силу своего естественного назначения меняют величину, форму и положение (например, желудок, кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только они, но и исходящие из них опухоли могут обнаруживаться совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать.

Расположенные в брюшной полости опухоли легче разыскиваются и отчетливее поддаются пальпации, чем опухоли той же величины, находящиеся забрюшинио. Они обладают значительно большей подвижностью при дыхании, в особенности, если располагаются недалеко от диафрагмы. Это касается опухолей, исходящих из печени, желудка, селезенки в случае отсутствия сращений с париетальной брюшиной. Опухоли, расположенные ближе к тазу, значительно менее подвижны.

При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны мы определяем ее пассивную подвижность. Последняя тем больше, чем более подвижен орган, из которого исходит опухоль. Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная подвижность в значительной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее она подвижна. Немалое значение в этом направлении имеют и брюшинные спайки.

Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшинной клетчатки могут возникать боли.

Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую последовательность:

  • обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи ощупывания;
  • уставновление ее локализации на основании определения ее местоположения и подвижности;
  • изучение её характера и природы;
  • выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и по возможности точное определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит.

Наконец, последнее – это выяснение влияния опухоли на функции органа, из которого она исходит, на соседние органы и на организм в целом.

Для уточнения последнего вопроса нередко приходится применять различные функциональные пробы.

При современном уровне наших знаний и современной методике исследования недопустимо ограничиваться диагнозом «опухоль живота», а должны быть использованы все находящиеся в нашем распоряжении методы физической диагностики.

В некоторых наиболее сложных случаях приходится прибегать с диагностической целью к так называемому пробному чревосечению.

Из разнообразных опухолей брюшной полости гинекологу довольно часто приходится встречаться с ложными и истинными опухолями почек.

Дифференциальная диагностика опухолей почек или околопочечной области путем физического исследования представляет нередко значительные трудности; о характере опухоли в таких неясных случаях мы судим главным образом на основании полной потери или значительной утраты функции органа (почки) и отмечаемых изменений в составе и количестве мочи. Из «опухолей» почки на первое место следует поставить дистопированную почку, которую мы встречаем в виде врожденной эктопии или приобретенного смещения органа.

При наличии увеличенной почки следует помнить об относительно нередко встречающейся в клинике почке с камнями, о гидро- или пионефрозе, о кистозной почке, о злокачественных новообразованиях и о поражении почки туберкулезом. При наличии камней почка увеличивается, становится более доступной прощупыванию; поверхность ее при этом часто неровная и консистенция неодинаковая. Существенное подспорье в диагностике может оказать рентгеновский снимок.

При наличии гидро- или пионефроза почка превращается в овоидную опухоль эластической консистенции. На основании пальпации такую почку трудно отличить от кистозно-перерожденной или пораженной эхинококком почки, равно как и от почки, пораженной туберкулезом. Следует помнить, что кистозное поражение почек нередко бывает двусторонним и почка отличается некоторой бугристостью и дольчатостью. Смещенная или блуждающая почка может быть безошибочно распознана   посредством пиелографии.

При диагностике опухоли почки применение, с одной стороны, пиелографии, с другой стороны, снимка брюшной полости после наложения пневмоперитонеума или при наполнении ободочной кишки контрастной массой большей частью позволяет отчетливо распознать контуры опухоли и ее характерные взаимоотношения с кишкой.

Пневморенография, т. е. рентгенография после введения воздуха (resp. кислорода) в околопочечную клетчатку, позволяющая получить отчетливую тень почки и надпочечника на фоне газового пузыря, требует особой осторожности ввиду возможных (правда, редких) осложнений (подкожная эмфизема, эмболия и т. п.).

Особенно важное значение имеет исследование функционального состояния почки с помощью ряда оправдавших себя в клинике проб. В некоторых случаях необходимо получить мочу отдельно из каждой почки, а также произвести функциональное исследование каждой почки в отдельности, когда предполагается поражение, требующее удаления почки, и нужно иметь точные данные о состоянии второго (остающегося) одноименного органа.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: