Саркома матки
Из всех органов малого таза женщины наиболее часто саркомой поражается матка (78–92%). По отношению к общему числу опухолей матки саркомы составляют от 1,2 до 2,2%, по отношению к злокачественным опухолям матки – от 2,4 до 7,8%.
Сочетание саркомы и фибромиомы наблюдается в 51% случаев. Саркоме матки может предшествовать фибромиома (от 1,9 до 26%). Саркоматозное превращение фибромиом, по данным разных авторов, встречается в 1,4–2,2% случаев преимущественно в возрасте 40–50 лет.
Этиопатогенез сарком матки изучен мало. По-видимому, возникновение саркоматозных опухолей обусловлено полиэтиологическими факторами в сочетании с дисэмбриоплазиями и рецидивирующими травмами, сопровождающимися пролиферацией регенерирующих тканей.
Следует полагать, что саркоме предшествует ряд патологических состояний. Наиболее часто озлокачествляются очаговые узелковые образования миометрия в виде пролиферирующих фибромиом.
Саркомы чаще всего развиваются в миометрии (47,2%), в фиброматозных узлах (25,3%) и в эндометрии (27,5%). Реже встречаются смешанные (стромального и эпителиального происхождения) опухоли – карциносаркомы.
Саркоматозные узлы мышечного слоя матки имеют округлую форму и нередко плохо отграничены от окружающей ткани. На разрезе узлы матового, белесого, серовато-розового цвета, мягкой крошащейся консистенции. Иногда узлы имеют характер мозговидной распадающейся ткани или вареного рыбьего мяса. При наличии кровоизлияний и некрозов опухоль приобретает пестрый вид. Саркомы слизистой оболочки тела матки могут быть ограниченными (полипозными, узловатыми) и более редко – диффузными.
По гистологическому строению различают фибробластические, веретеноклеточные, полиморфноклеточные, круглоклеточные, мышечно-клеточные, гигантоклеточные саркомы. Наиболее часто встречаются мышечно-клеточные.
Саркомы могут метастазировать гематогенным, лимфогенным путем с распространением по протяжению на соседние органы. Наиболее частой локализацией метастазов являются легкие (17%), печень (9%), ретроперитонеальные лимфатические узлы (8%), яичники (7%), кости (5%). Гематогенный путь наблюдается в 95%. Обычно метастазируют незрелые компоненты опухоли.
Саркомы матки встречаются в любом возрасте, в том числе и у детей. Клинические проявления (кровотечение, боль, гнилостные выделения) зависят от локализации, направления и быстроты роста опухоли, а также присоединения инфекции. Саркома может протекать вначале бессимптомно (особенно при интрамуральной или субсерозной локализации), характеризуясь только быстрым ростом. В запущенных случаях отмечается выраженная интоксикация, кахексия, анемия, не связанная с кровотечением, асцит, метастазы в легкие, печень и другие органы. Наиболее выраженная симптоматика наблюдается при саркоме эндометрия и субмукозных узлов.
Диагностика саркомы матки трудна. Можно заподозрить саркому при наличии следующих признаков: быстрый рост опухоли матки или миоматозных узлов, ациклические кровотечения, анемия без кровопотери при наличии опухоли матки, увеличение СОЭ, ухудшение общего состояния, рецидив после удаления полипов или субмукозных узлов, развитие опухоли в культе после надвлагалищной ампутации матки.
Диагноз обычно устанавливается при гистологическом исследовании соскоба, отторгающейся из полости матки ткани или опухоли, удаленной при операции. При гистологическом исследовании саркому необходимо дифференцировать с клеточными миомами, с миомами, сопровождающимися воспалительными явлениями и распадом, с некротизированными полипами, воспалительными процессами эндометрия, раками солидного строения.
При осмотре в зеркалах определяется цианоз и отек слизистой шейки, гипертрофия или опухоль шейки, рождающийся саркоматозный узел. При бимануальном и ректо-вагинальном исследовании определяется величина и локализация опухолевых узлов, их консистенция, подвижность органов, наличие параметральных инфильтратов, состояние тазовых пристеночных лимфатических узлов, состояние придатков. Цитологическое исследование содержимого полости матки иногда позволяет обнаружить атипические полиморфные клетки.
В результате гистологического исследования отторгающихся кусков ткани или соскоба не всегда можно установить морфологическую структуру опухоли.
Гистеросальпингография позволяет определить характер опухолевого роста, топику опухолевого процесса, переход его на трубы и цервикальный канал, способствует целенаправленной биопсии. Рентгенография легких позволяет выявить метастазы, хромоцистоскопия – определить состояние и характер поражения стенки мочевого пузыря, функцию мочеточников. С помощью ректоскопии, ирригоскопии удается определить, вовлечен ли в опухолевый процесс кишечник. Гистерография на фоне пневмоперитонеума дает возможность определить глубину опухолевой деструкции, состояние придатков, наличие параметральных инфильтратов, отношение последних к стенкам таза. Лимфография дает информацию о состоянии лимфатических узлов. Скеннография печени позволяет выявить крупные метастазы, ангиография – судить о характере опухоли и ее васкуляризации, экскреторная урография – определить анатомическое расположение мочеточников, изменение их хода, деформацию, сдавление, расширение почечных лоханок.
Разработана следующая классификация сарком:
I стадия: саркома тела матки небольших размеров, ограничена пределами мышечного или слизистого слоя;
II стадия: а – с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах (проксимальная форма – с приматочным инфильтратом и дистальная – с параметральным инфильтратом без перехода на стенку малого таза); б – с переходом на шейку;
III стадия: а – с односторонней или двусторонней инфильтрацией параметрия с переходом на стенку таза; б – с метастазами в регионарные лимфатические узлы, придатки и влагалище, с прорастанием крупных вен; в – с прорастанием серозного покрова матки, образованием конгломератов со смежными органами без их поражения;
IV стадия: с прорастанием в другие органы и отдаленными метастазами.
Радикальное удаление опухоли является наиболее эффективным. Объем операции зависит от расположения и распространения опухоли: минимальный – экстирпация матки с придатками, максимальный – расширенная экстирпация с удалением регионарных лимфоузлов, параметральных инфильтратов, перевязкой art. hypogastricae, при соответствующих показаниях возможна резекция смежных органов. Одновременно оправдано радикальное удаление изолированных имплантационных метастазов.
Лучевая терапия показана как дополнительный метод при комбинированном лечении с целью девитализации рассеянных опухолевых клеток или как ведущий метод в комплексе с химиотерапией. Химиотерапия мало эффективна, может применяться лишь как паллиативный метод при распространенных процессах.
Прогноз мало благоприятен. Наиболее благоприятно протекают саркомы, развившиеся внутри фиброматозных узлов (пятилетняя выживаемость до 60%).
Самый плохой прогноз при быстротекущих саркомах эндометрия (пятилетняя выживаемость 25–28%). В среднем пятилетняя выживаемость составляет при I стадии 47%, II – 44%, III – 40%, IV–10%. Средняя пятилетняя выживаемость всех больных саркомой матки равна 40%.
Гетерологические мезодермальные опухоли матки чаще исходят из эндометрия, реже – из слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Они имеют полипозную или дольчатую форму, отличаются мягкой консистенцией, бело-розовым или сероватым цветом с наличием кровоизлияний.
Основной является эмбриональная ткань саркоматозного характера, способная к миксоматозному превращению. Встречается гетерологическая ткань – производная эмбриональной мезодермы (гиалиновый хрящ, поперечная полосатая мышца, жировая и костная ткань).
Гетерологические мезодермальные опухоли встречаются в любом возрасте, чаще в менопаузе. Основной симптом их – кровотечение типа метроррагии, реже боль, дизурические явления. Клинически диагностируются редко, диагноз устанавливается после гистологического исследования препарата.
Прогноз при злокачественных формах опухоли неблагоприятный. Гетерологические мезодермальные опухоли, состоящие из зрелых тканей, являются доброкачественными. Проводится хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия не эффективны.
Карциносаркома матки наблюдается редко. Опухоль является смешанной и состоит из раковой ткани (преимущественно железистого строения) и саркоматозно измененной стромы. Прогноз крайне неблагоприятный.
