Использование лазерного излучения для стимуляции тканевой регенерации при патологических состояниях и травмах половых путей

Биостимулирующее действие лазерного излучения может быть достигнуто не только при лазеропунктуре и лазерной рефлексотерапии, но и при прямом воздействии излучения на патологический очаг, локализованный на коже или слизистой оболочке половых органов женщины. Такое воздействие излучения может быть использовано для стимуляции регенерации эпителия при доброкачественных патологических состояниях шейки матки (истинная эрозия, эктропион, эктопия и др.) либо для ускорения заживления ран шейки матки (после электроконизации, диатермокоагуляции или других воздействий), а также с целью стимуляции заживления ран при разрывах или рассечении тканей промежности у родильниц, при трещине соска у кормящей женщины.

В экспериментальных и клинических исследованиях, посвященных изучению особенностей течения воспалительного процесса, заживления трофических и ожоговых язв было установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение красной области спектра вызывает усиленное образование и потребление энергии в клетках и тканях, способствующее интенсификации белковосиитетических и других метаболических процессов, улучшению трофики тканей и элиминации продуктов распада из патологического очага, ускорению роста его клеточного деления, что в целом проявляется усилением способностей тканей к регенерации.

В результате облучения отмечается быстрое исчезновение отека, сокращение дегенеративно-деструктивной фазы воспалительного процесса, ускорение развития активных грануляций и эпителизации раневой поверхности. Наблюдается также лучшее восстановление органоспецифичности тканей и почти постоянный аналгезирующий эффект облучения.

В экспериментальных исследованиях кожа наиболее часто подвергалась воздействию лазерных лучей. По данным В. М.. Медведева и соавторов (1979), кожа способна поглощать 39-51 % падающего монохроматического света гелий-неонового лазера. При изучении реакции кожи на многократное (5-10 сеансов) лазерное облучение (А, нм) небольшой мощности (5-25 мВт) при непродолжительном воздействии (однократная экспозиция 0,05-5 мин) выявлены четкие биохимические изменения в ней, указывающие на усиление обменных и репаративных процессов. С другой стороны, при длительном облучении кожи (одноразовая экспозиция 10-20 и более минут) гелий-неоновым потоком обнаружены существенные нарушения в системе ДНК-РНК-белок, торможение обменных процессов (В. В. Чаплинский и соавт., 1978; А. М. Мороз, 1980, и др.). В этих исследованиях получены убедительные данные о том, что усиление энергообразующих процессов наблюдается лишь при определенных однократных и курсовых экспозициях облучения (при использовании облучения лазера типа ЛГ-75 продолжительность однократного воздействия не превышает 3-5 мин и курсового – 30-40 мин). Аналогичная зависимость биологических эффектов от экспозиционных доз облучения гелий-неоновым лазером отмечена многими авторами. В дополнение к сказанному о роли фактора времени при воздействии на биологические ткани низкоинтенсивного лазерного излучения приведем данные С. Д. Плетнева (1978). Им установлено, что ежедневное фракционное облучение участков кожи продолжительностью 10 мин в течение 5 или 10 дней не идентично по биологическим эффектам однократному воздействию того же лучевого фактора длительностью соответственно 50 или 100 мин, хотя и в том и в другом случаях организм получает одну и ту же суммарную экспозиционную и энергетическую (30 Дж) дозу облучения. Эффекты оказались более выраженными при фракционных воздействиях.

Имеются данные литературы о том, что более неблагоприятные изменения в тканях и органах наблюдаются не при усилении интенсивности облучения, а при увеличении экспозиции воздействия монохроматического красного света.

Таким образом, невзирая на то, что биологическое действие излучения низкоэнергетических лазеров зависит не только от величины суммарной дозы облучения, но и от распределения ее во времени, мы сочли необходимым здесь еще раз подчеркнуть этот факт, так как недооценка его нередко приводит к неверной трактовке полученных результатов, их противоречивости, а подчас и к неоправданным (даже вредным) практическим рекомендациям. Так, например, в работах У.Я. Богдановича и соавторов (1974, 1976), И. Г. Шеметило, И. Г. Воробьева (1980) и ряда других авторов для стимуляции регенеративных и репаративных процессов рекомендуется проводить облучение продолжительностью однократной экспозиции 10, 20, 30 мин и более. Учитывая приведенные данные литературы, а также результаты собственных исследований, считаем нецелесообразным проводить облучение гелий-неоновым лазером продолжительностью более 5 мин.

При изучении влияния излучения гелий-неонового лазера на раневую инфекцию показано отсутствие действия монохроматического красного света на микрофлору ран (В. В. Шур и соавт., 1972; А. П. Ракчеев, 1973; П. Р. Чекуров, 1972; Т. В. Кошлаков, 1975; В. В. Чаплинский и соавт., 1978, и др.). Исследования состояния микробной флоры патологического очага, проведенные Д. Л. Корытным (1969), показали, что после курса облучений гелий-неоновым лазером длительно незаживающей раны количество микроорганизмов уменьшилось почти в 4 раза. Это сопровождалось утратой гиалуронидазной активности и вирулентности. Параллельное облучение этих кокков на чашках Петри не оказывало действенного влияния на культуральные, морфологические и биологические свойства патогенных стрептококков и стафилококков, в связи с чем автор делает вывод об отсутствии прямого воздействия лазерного света на свойства кокков. Причиной изменений свойств этих микробов при облучении макроорганизма, по мнению автора, является положительное влияние лучевого фактора на защитные реакции организма. Считаем такое объяснение вполне логичным и не разделяем мнение У. Я. Богдановича и соавторов (1973) и некоторых других авторов о бактериостатическом действии излучения гелий-неонового лазера, поскольку оно противоречит известным данным о том, что излучение в терапевтических дозах обладает биостимулирующим эффектом.

В целом изложенные данные служат предпосылкой для обоснования целесообразности локального воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения с целью стимуляции заживления ран, лечения воспалительного или другого патологического процесса.

В ряде работ лазерное излучение применяли для стимуляции тканевой регенерации при травмах и некоторых патологических состояниях половых путей. Впервые Н. Г. Богдашкин и соавторы (1976) сообщили об успешном применении излучения гелий-неонового лазера (X 628 нм, выходная мощность 25 мВт) для стимуляции регенерации при эрозии шейки матки, а также для лечения сочетанной патологии: эрозии шейки матки и хронических воспалительных заболеваний маточных труб и яичников путем локального воздействия излучения на влагалищную часть шейки матки. Непосредственное воздействие на патологический очаг достигалось с помощью световодов, фокусирующей оптики. Однако в работе не указаны ни плотность потока мощности излучения, ни энергия излучения, поэтому трудно дать сравнительную оценку полученным результатам и воспроизвести их.

Л. В. Ковач и соавторы (1978, 1981) применяли излучение гелий-неонового лазера типа ЛГ-8 (изделие ВНР, мощность 5 мВт) при эритроплакии, псеводоэрозии, эндо-цервиците и эктропионе, протекающих на фоне старых разрывов шейки матки у многорожавших женщин. Аппарат устанавливали на расстоянии 124 см от больной так, чтобы на 1 см2 облучаемой поверхности приходился 1 Дж энергии. К сожалению, в этих работах не указаны экспозиционные дозы воздействия, плотность потока мощности излучения, не ясно и количество сеансов облучения. Процесс регенерации прослеживали в динамике до и во время лечения с помощью серии кольпоснимков по методу Папаниколау. Полученные данные свидетельствуют об эффективной регенерации многослойного плоского эпителия при перечисленных видах патологии и полном клиническом выздоровлении больных. При наблюдении за перенесшими лазеротерапию женщинами в течение 7 лет выявлено, что генеративная функция у них после такого воздействия была нормальной.

Заслуживает особого интереса работа В. В. Стежковой (1981), посвященная лазеротерапии больных с эрозией шейки матки. Автор предложила методику облучения, включающую способ расчета оптимальной дозы лазерного излучения для каждой больной до начала лечения. В эксперименте предварительно была определена оптимальная для стимуляции эпителия плотность энергии лазерного излучения (Е), равная 0,024 Дж/мм2. Правильность расчета этого показателя подтверждена результатами клинических исследований.

Таким образом, экспозицию воздействия подбирали индивидуально для каждой больной в зависимости от площади патологического очага, однако важно отметить, что она не превышала 5 мин (наиболее часто составляла 2 мин). Это согласуется с данными Литературы и нашими исследованиями о наличии оптимального диапазона биостимулирующих экспозиционных доз излучения гелий-неонового лазера. Курс лечения составил 6-10 ежедневных процедур. Лазерный луч подводили к шейке матки с помощью фокусирующей линзы. Путем изменения диаметра светового луча добивались облучения только области патологического очага. Проведено лечение у 90 больных с эрозиями шейки матки (псевдоэрозиями, истинными эрозиями, кубитальными язвами), у которых кольпоскопическими и гистологическими методами были исключены дисплазия эпителия и преинвазивный рак шейки матки. В результате проведенного лечения у 88 больных наступила полная эпителизация шейки матки в сроки от 10 до 21 дня от начала лечения, подтвержденная методом расширенной кольпоскопии. Вся эрозированная поверхность покрывалась многослойным плоским эпителием, богатым кровеносными сосудами. Заслуживает внимания тот факт, что при сочетании с хроническим воспалением внутренних половых органов наступило клиническое излечение и сопутствующей патологии.

В дальнейшем (при наблюдении за больными в течение 1-6 месяцев) отмечено восстановление менструальной функции, что наблюдали также Н. Г. Богдашкин и соавторы (1976), а также другие авторы. В работе дано экспериментально-клиническое обоснование целесообразности разработки нового метода лечения патологических состояний шейки матки с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. На созданной адекватной модели патологического процесса отработаны оптимальные режимы лечебного действия лазерного излучения, разработана методика лазерной биоэнерготерапии, которая затем апробирована в условиях клиники.

Сотрудники Тюменского мединститута (В. Н. Кожевников и соавт., 1980), организовавшие на кафедре акушерства и гинекологии лабораторию лазерной терапии, вначале создали специальную установку для облучения патологического очага на шейке матки. Затем по единой методике провели серию параллельных экспериментальных и клинических исследований по изучению эффективности использования лазерной биоэнергостимуляции для лечения некоторых видов патологии шейки матки. В экспериментах были изучены особенности превращения в условиях культивирования облученного и необлученного гелий-неоновым лазером эпителия шейки матки и железистого эпителия яичников (Г. А. Яркова и соавт., 1980). Наряду с этим был исследован характер изменений полового цикла животных в зависимости от количества сеансов облучения при постоянной однократной экспозиции (2 мин) (Т. А. Филогус, В. Н. Кожевников, 1980), а также гемокоагуляционные свойства крови при облучении шейки матки животных по той же методике (В. А. Усольцева и соавт., 1980). В условиях клиники проведено изучение особенностей заживления ран шейки матки и общих изменений в организме у женщин после электроконизации и электрокоагуляции диспластических и доброкачественных патологических процессов при местном воздействии лазерной биоэнерготерапии. Цитологическим и бактериологическим методами исследовали характер раневого экссудата шейки матки в процессе лазеротерапии (М. Р. Лангофер, 1980), особенности гемоцитограмм, изменение коагулирующих свойств крови, уровень белка, белковых фракций сыворотки крови и некоторые другие биохимические показатели крови (Р. С. Шабутина и соавт., 1980), а также менструальную функцию у женщин после указанного лечения (А. А. Бородкин, 1980).

Созданная авторами на базе двух лазеров типа ЛГ-75 и штатива рентгеновского аппарата РУ-375 (фотоустановки) лазерная установка позволяет легко перемещать лазерные излучатели вдоль вертикальной и горизонтальной оси, а также вращать их вокруг поперечной и вертикальной оси, что дает возможность, несмотря на большие размеры установки, производить облучение различных патологических очагов почти в любых условиях: на кушетке, каталке, гинекологическом кресле. Конструкция аппарата предусматривает возможность быстрой и точной наводки лазерного пятна на зону облучения. Для контроля экспозиции воздействия применена система из сигнальных часов ПЧ-2 и электромагнитов с затворами. Выбранная экспозиция облучения задается по часам, а по истечении времени срабатывает электромагнит и затвор автоматически закрывает луч от выходного отверстия лазера. Это позволяет оставлять установку длительное время в рабочем режиме. По мнению исследователей, проводивших испытание установки в эксперименте и клинике, установка достаточно удобна, надежна в эксплуатации и может быть рекомендована для применения в гинекологической практике.

Отличительной особенностью разработанной авторами оригинальной методики облучения шейки матки является легкость расчета плотности падающей мощности и энергии облучения. При таком способе воздействия излучения гелий-неонового лазера типа ЛГ-75 диаметр светового пятна на объекте составлял 5 мм, поэтому при мощности излучения в 20 мВт плотность падающей мощности излучения на объект составляет 20 мВт/3,14XR2, где R — радиус лазерного пятна (в знаменателе величина его площади). Легко вычислить и энергию излучения в джоулях, попадающую за сеанс на одно поле (при экспозиции 1 мин доза на одно поле составляет 1,2 Дж), однако такой пересчет вряд ли целесообразен, поскольку в этом случае очень трудно судить о распределении дозы во времени, которое, как нами неоднократно подчеркивалось, имеет решающее значение для получения того или иного эффекта в облученном организме.

В целях унифицирования методического подхода при изучении биоэнерготерапевтического действия лучей гелий- неонового лазера на болезненный очаг шейки матки во всех вышеприведенных исследованиях была использована только одна экспозиция воздействия. Плотность энергии лазерного излучения при заданном режиме воздействия соответствует оптимальному уровню энергетической плотности, необходимому (согласно данным В. В. Стежковой и соавт., 1981, и др.) для стимуляции эпителия шейки матки, то есть 0, 024 Дж/мм2. К тому же, если учесть, что в экспериментальных и клинических исследованиях В. В. Стежковой и соавторов (1981) и В. В. Кожевникова и соавторов (1980) были использованы однотипные источники лазерного излучения – ЛГ-75, то становится очевидным, что полученные ими результаты исследований вполне сопоставимы. При сравнительном изучении этих данных показано, что они не только не противоречат, напротив, подтверждают и дополняют друг друга.

Таким образом, в вышеуказанных исследованиях обоснована целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в гинекологии для стимуляции репаративной регенерации эпителия шейки матки после диатермокоагуляции и диатермоконизации, Установлено, что лазерная терапия сокращает сроки формирования грануляционной ткани, уменьшает раневую поверхность за счет стимуляции процессов эпителизации. После лазерной терапии отсутствуют грубые деформирующие рубцы на вновь эпителизированной поверхности шейки матки, кольпоскопически не определяется резкой границы между неповрежденным и вновь образованным эпителием. По данным упомянутых выше авторов, лазеротерапия ожоговой раны шейки матки способствует восстановлению органоспецифичности тканей. При исследовании цитограмм раневого экссудата ожоговой раны шейки матки выявлено резкое увеличение в нем числа клеточных элементов за счет увеличения полноценных нейтрофильных гранулоцитов после однократного лазерного облучения, появление в экссудате после 3 сеансов облучения гистиоцитов, усиление фагоцитоза. Отмечалось более быстрое очищение раны от свободно лежащих микроорганизмов через 4-5 сеансов лазеротерапии, ускоренная смена фаз воспалительного процесса, что позволило исследователям сделать вывод об эффективной стимуляции излучением гелий-неонового лазера репаративной регенерации эпителия шейки матки. При бактериологическом исследовании содержимого ран, подвергнутых воздействию лазерного излучения, не обнаружено существенного различия в составе микрофлоры до и после лечения. Не выявлено отрицательного влияния данного режима облучения ожоговых ран на состояние форменных элементов периферической крови, ее белковый состав и систему свертывания крови, а также на менструальную функцию леченых женщин.

В последние годы Г. Г. Гоцадзе, Г. Г. Джвебенава, Н.    Н. Орджоникидзе, М. М. Гигинейшвили (1981-1982) изучали эффективность применения лучей низкоэнергетического лазера для стимуляции заживления ран и профилактики расхождения швов в области промежности в послеродовой и послеоперационный период, а также для стимуляции заживления трещины соска у кормящей грудью матери. Авторы применяли гелий-неоновый лазер типа ЛГ-75. Лазерную энергию подводили к облучаемому объекту при помощи световода из волоконно-оптического стекла, что позволило свободно манипулировать лучом лазера. Расстояние световода от раны промежности или другого объекта облучения составляло 20-25 мм. Облучение проводили скользящими движениями пучка лазерного луча вдоль раны.

При облучении раны промежности больная находилась на гинекологическом кресле. Рану высушивали стерильными ватными тампонами. Время начальной экспозиции облучения 1-3 мин при длине раны промежности 1-3 см; 4-5 мин при длине раны 4-6 см; 7-10 мин при длине ее 7-10 см. Ежедневно время облучения увеличивали на 30 с, доводя его до 3,5-5,5 мин при длине раны 1-3 см; до 6.5-8,5 мин при длине раны 4-6 см; до 9,5-12,5 мин при длине раны 7-10 см. Продолжительность курса облучения при ране промежности составляла 6 дней, начинали облучение с 1-го или 2-го дня после родов.

При облучении трещины соска женщина располагалась в удобном для нее положении. Сосок высушивали стерильными тампонами. Время начальной экспозиции составляло от 1 до 1,5 мин в зависимости от степени процесса. Так, при трещине соска I степени – 1 мин, при трещине II и III степеней – 1,5 мин. Ежедневно время облучения увеличивали на 30 с, доводя до 2,5-3 мин при трещине соска I степени, до 3,5-4 мин при трещине соска II степени, до 4,5 мин при трещине соска III степени. Курс лечения при трещине соска I степени включал 3-4 процедуры, при трещине II степени – 5-6, при трещине III степени – 6-7 процедур.

Лазерная биоэнерготерапия проведена 100 родильницам с ранами промежности и 118 кормящим матерям с трещинами сосков.

Первичное заживление ран промежности под влиянием лучей гелий-неонового лазера наступило в 99% случаев, заживление трещин сосков I степени – в 99,9 % случаев, трещин II степени – в 90 % и трещин сосков III степени — в 66,7 %. Положительными результатами лечения считали также выраженный аналгезирующий эффект, быстрое исчезновение отека и гиперемии раны, выраженную макрофагальную реакцию, снижение частоты расхождения швов промежности. Вследствие хорошего болеутоляющего эффекта при облучении трещины соска родильницы не прерывали грудного вскармливания; наблюдалось также улучшение процессов молокоотдачи.

Таким образом, эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в акушерстве и гинекологии бесспорна. Однако вопрос о широком внедрении лазеротерапии в акушерско-гинекологическую практику находится еще в стадии разработки. Предстоит совместная работа техников и медиков по созданию и налаживанию серийного производства лазерной аппаратуры целевого назначения. Создание такой аппаратуры будет способствовать значительной интенсификации исследований по использованию низкоинтенсивных лазеров в акушерстве и гинекологии. Необходима дальнейшая стандартизация самих методик лечения, отработка показаний и противопоказаний для проведения лазерной биоэнерготерапии при заболеваниях женских половых органов и различной акушерской патологии.