Плазмозаменители

На XII Международном конгрессе по переливанию крови предложена функциональная классификация плазмозаменителей. Приводим классификацию и направленность действия основных плазмозаменителей, имеющихся в Советском Союзе и за рубежом (П. С. Васильев, Д. М. Гроздов, 1972).

Препараты, обладающие выраженным гемодинамическим эффектом

Для того чтобы стойко нормализовать гемодинамику, трансфузионная среда должна отвечать следующим требованиям: молекулярная масса препарата должна быть достаточно большой (30 000– 70 000), чтобы он длительно (1–3 сут) удерживался в сосудистом русле; препарат должен выводиться из организма или вступать в обмен веществ, обладать осмотическим давлением (400–600 мм вод. ст.), вязкостью и другими физико-химическими свойствами, постоянными и близкими к плазме крови; препарат не должен вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях, быть токсичным, пирогенным; должен легко стерилизоваться, выдерживать достаточно большие сроки хранения. Этим требованиям отвечают препараты плазмы – альбумин, протеин, а также высокомолекулярные плазмозамещающие растворы, полученные путем химического и биологического синтеза.

Обобщенная классификация всех видов плазмозаменителей приведена на следующем рисунке.

Полиглюкин

Препарат является одним из наиболее употребляемых коллоидных плазмозаменителей и представляет собой 6% раствор частичного гидролизованного декстрана. Выпускается во флаконах емкостью 400 мл, срок хранения – до 5 лет при комнатной температуре. Его относительная вязкость и осмотическое давление примерно в 2 раза выше, чем плазмы крови. Полиглюкин благодаря большой молекулярной массе (80 000) не проникает через сосудистые мембраны и поэтому долго задерживается в кровяном русле реципиента (до 3–7 сут), что обусловливает его высокий и стабильный гемодинамический эффект.

Значительная роль полиглюкина в терапии шоковых состояний обусловлена тем, что механизм его гемодинамического действия в известной мере может быть расшифрован как своеобразная аутогемо-трансфузия. Благодаря стимулирующему влиянию на нервные и гуморальные факторы регуляции артериального давления вливания полиглюкина сопровождаются мобилизацией крови из депо. Полиглюкин показан при необходимости быстрого наполнения сосудистого русла в случае геморрагического, травматического и операционного шока.

Особенно эффективным является его применение в комбинации с плазмой и кровью при острой кровопотере. Так, Б. В. Петровский и Ч. С. Гусейнов (1971) рекомендуют следующую схему трансфузионной терапии кровопотери при остановленном кровотечении:

1. Легкая степень кровопотери (около 15% ОЦК, то есть 750–1000 мл): 500–1800 мл полиглюкина, 250 мл эритроцитной массы.
2. Средняя степень кровопотери (около 25% ОЦК, то есть 1500–2000 мл): 1000–1500 мл (первые 500 мл струйно) полиглюкина, 250 мл крови или эритроцитной массы и по 250 мл следующие 3 дня.
3. Тяжелая кровопотеря (50% всей массы крови, то есть 2500– 3000 мл): до получения крови – 1000–1500 мл полиглюкина, 500–1000 мл плазмы, 3500 мл крови или эритроцитной массы  (струйно).
4. Коллаптоидные состояния при различных интоксикациях (кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, а также инфекционные болезни).
5. В тех случаях,  когда  необходимо  замещение  крови,  например при почечной недостаточности с нарастающей уремией, предложен метод заменного переливания крови. Кровопускание производится на фоне переливания полиглюкина, что позволяет максимально вывести из организма токсические субстанции. Затем объем кровопотери восстанавливается гемотрансфузией.

Противопоказаниями к переливанию полиглюкина являются состояния, при которых нежелательно повышение артериального давления: гипертоническая болезнь, заболевания почек, нефропатии беременных, тромбофлебит, выраженные склеротические изменения сосудов сердца, головного мозга, сердечная недостаточность, церебральная гипертензия.

Желатиноль

Препарат представляет собой 8% раствор частично гидролизованной желатины. В раствор входят пептиды с молекулярной массой от 5000 до 80 000–100 000, что обеспечивает коллоидно-осмотическое давление, подобно плазме крови. Выпускается во флаконах по 400 мл, срок хранения до 5 лет при комнатной температуре.

Непосредственный прессорный эффект желатиноля несколько слабее, чем полиглюкина. Однако увеличение объема циркулирующей крови при трансфузии желатиноля является достаточным, чтобы стабилизировать гемодинамику. Препарат лишен токсичности, не вызывает сенсибилизации, не кумулируется в организме, не изменяет структуры эритроцитов и состава крови, не оказывает влияния на систему гемостаза. Желатиноль применяют при шоковых состояниях любой этиологии, гнойно-септических заболеваниях. Он противопоказан при острых заболеваниях почек.

При массивных введениях (2500–3000 мл) в сосудистое русло крупномолекулярные жидкости могут блокировать нормальный белковый обмен между капиллярами и межклеточным пространством. В последнем снижается осмотическое давление, увеличивается тканевая гипоксия. Большие дозы высокомолекулярного декстрана могут угнетать образование гуморальных факторов системы гемостаза. В связи с этим в последние годы для клинического применения предложены модифицированные растворы декстрана, молекулярная масса которого ниже 60 000. Низкомолекулярный декстран оказывает особо положительное действие на микроциркуляцию (устраняет агрегацию эритроцитов и микроэмболии, что восстанавливает капиллярный кровоток и улучшает обмен веществ в тканях).

Реополиглюкин

Препарат 10% раствора низкомолекулярного декстрана (низкомолекулярный полиглюкин) в изотоническом растворе натрия хлорида, средняя молекулярная масса 40 000. Выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре помещения до 5 лет. Механизм действия и показания к применению те же, что и полиглюкина.

Особенностью реополиглюкина является его дезагрегационное свойство. Замедление кровотока, капиллярный стаз эритроцитов и других клеток крови при тяжелом геморрагическом и травматическом шоке является основой патогенеза расстройств микроциркуляции. Последние определяют развитие необратимых изменений  в жизненно важных органах, выпадение функции которых грозит гибелью организма. Таким образом, наиболее эффективен реополиглюкин при тяжелых шоковых состояниях. Когда больной уже выведен из терминального состояния (артериальное давление выше 80–85 мм рт. ст.), эффективность препарата проявляется в ликвидации стаза и агрегации эритроцитов, снижении вязкости крови, увеличении скорости кровотока. Применяется реополиглюкин также для предупреждения тромбоза. Он является хорошим средством для введения рентгеноконтрастных веществ при вазографии. В сосудистом русле реополиглюкин циркулирует в течение 1–2 сут. Применение реополиглюкина противопоказано при явлениях олигоанурии, тромбоцитопении, гиперволемии, сердечной недостаточности.

Поливинол среднемолекулярный

Препарат содержит 2,5% раствор фракции поливинилового спирта с молекулярной массой 10 000–40 000. Выпускается во флаконах емкостью 100, 250 и 500 мл, срок хранения при комнатной температуре до 5 лет.

Препарат применяется в случаях бактериального шока, циркуляторной недостаточности при отравлениях. Возможна адсорбция спиртовых фракций на эритроцитах, поэтому после его трансфузии повышается СОЭ.

Особенностью поливинила является его свойство кумулироваться в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом, требуется осторожность в применении препарата при подавлении реакций клеточного иммунитета (лучевая болезнь). Разовая доза не должна превышать 500–700 мл.

Препараты, обладающие выраженным дезинтоксикационным действием. Основным свойством кровезаменителя дезинтоксикационного действия является его способность быстро выводиться из организма, адсорбируя при этом продукты, вызывающие в организме токсикоз. Для проявления этого свойства препарат должен иметь достаточно низкую молекулярную массу (10 000–30 000). При этом необходимо, чтобы препарат был стерильным, анафилактогенным, непирогенным и сохранял стабильность при длительном хранении.

Гемодез

Препарат содержит 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон в растворе хлористых солей натрия, калия, кальция, магния и натрия гидрокарбоната. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл, срок годности при комнатной температуре – 5 лет. Благодаря низкой молекулярной массе (12 000–25 000) осмотическое давление препарата значительно ниже, чем крови. Вследствие этого препарат обладает повышенной проницаемостью и выводится почками уже через 4–8 ч после введения. Через 10 ч после введения препарат практически полностью выводится из организма.

Гемодез очень эффективно повышает проникновение чужеродных организму веществ через выделительный барьер. Он также нейтрализует чужеродные вещества (в том числе и некоторые лекарственные препараты), микробные токсины и другие белковые токсические субстанции, адсорбируя их из кровяного русла. Таким образом, переливание гемодеза приводит к деблокированию ретикулоэндотелиальной системы. Снижение вязкости крови и улучшение ее реологических свойств под влиянием низкомолекулярного поливинилпирролидона оказывает выраженное дезагрегационное действие. Ликвидируется стаз эритроцитов в капиллярах, улучшается внутриорганная микроциркуляция, скорость кровотока. Благодаря описанному механизму действия клинический эффект гемодеза проявляется в абортивном влиянии на течение септических процессов и интоксикаций.

Переливание гемодеза показано при септических состояниях любой этиологии. Особенно эффективно применение гемодеза при послеоперационных осложнениях воспалительного характера, перитоните, септических абортах, послеродовом и послеоперационном сепсисе, кишечной непроходимости, при интоксикации у онкогинекологических больных, обусловленной химио- и лучевой терапией, а также прогрессированием болезни.

При переливании гемодеза гиперемия кожных покровов, одышка, снижение артериального давления иногда развиваются при увеличении скорости вливания более 50–60 капель в минуту. Все явления купируются остановкой вливания и введением раствора кальция  хлорида.

Противопоказанием к инфузии гемодеза является бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в мозг.

Поливинол низкомолекулярный

Препарат содержит 2,5% низкомолекулярного поливинилового спирта в растворе натрия хлорида, выпускается во флаконах по 250 и 400 мл. Срок хранения при температуре помещения – до 5 лет. Молекулярная масса препарата – 8000–12 000.

Благодаря образованию комплексов молекулы спирта с токсинами препарат способствует нейтрализации последних. В течение 1-х суток после переливания с мочой выводится до 80% препарата.

Показания к применению те же, что и для гемодеза. Однако дезинтоксикационное действие поливинола низкомолекулярного несколько слабее, а клинический эффект проявляется более медленно, чем при лечении гемодезом.

В заключение следует отметить, что кровезаменители, обладающие выраженным дезинтоксикационным эффектом, не оказывают ни бактерицидного, ни бактериостатического действия. Поэтому они не заменяют антимикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, дезинфицирующие средства). В то же время эти растворы усиливают выведение из организма также и лекарственных препаратов. Таким образом, применение гемодеза в комплексном лечении септических состояний требует повышения общей суточной дозы антибиотиков, сердечных гликозидов и других средств. С другой стороны, следует ограничить дозировку препаратов, оказывающих токсическое влияние на почки (норсульфазол, стрептомицин и др.).