Лечение маточной формы аменореи
Лечение должно быть причинным, направлено на устранение синехий в полости матки, аллотрансплантацию эндометрия, восстановление цикличности в нем. В зависимости от состояния эндометрия и функции яичников, лечение которых принципиально различно, выделено три группы маточной аменореи.
1-я группа. Нормальный (гипопластический) эндометрий, нормальная (сниженная) функция яичников. Основная нозологическая форма – синехии цервикального канала и полости матки. Для лечения применяют комбинированный метод. Основные лечебные мероприятия при синехиях цервикального канала: нормализация биоценоза влагалища (санация половых путей); полноценная премедикация и адекватное обезболивание; проведение операции – трансцервикального разрушения спаек зондом, расширителями Гегара, кюретками; введение в цервикальный канал и полость матки в течение 8–12 дней ежедневно на 24 ч турунды, смоченной раствором следующего состава: линимент синтомицина 5–10 %-й – 5,0 г, гид-, рокортизон 1 %-й – 25 мг, фолликулин 10 000 ЕД (эстра-диола дипропионат 0,1 %-й – 2 мл), лидаза – 64 ЕД. При синехиях полости матки дополнительно вводят индивидуально подобранную ВМС на 3–4 мес.
2-я группа. Полное отсутствие (глубокая атрофия) эндометрия, нормальная (сниженная) функция яичников.
Хирургическое лечение. Является методом выбора – в виде трансвагинальной аллогенной трансплантации консервированного эндометрия, забранного во время операции искусственного аборта. При подборе доноров учитывают группу крови и резус-фактор. Консервацию осуществляют проточным или проточно-рециркуляционным методом в растворе Тироде или Шумакова – Колинза при температуре от +2 °С до +4 °С (ткань хорошо сохраняется, возможно гистологическое исследование).
Подготовка к операции включает: эстрогенный фон – фолликулин 5000 ЕД в/м 1 раз в день в течение 5 дн.; снотворное (транквилизаторы) – внутрь на ночь накануне операции; очистительные клизмы – вечером накануне и утром в день операции; адекватную премедикацию и обезболивание.
Основные этапы операции. Шейку обнажают в зеркалах, фиксируют, зондируют полость матки, цервикальный канал расширяют расширителями Гегара до № 7– 8 или вибродилататорами, выскабливают стенки матки, высушивают марлевыми турундами. На влагалищную часть шейки матки у внутреннего зева накладывают два провизорных шва, но не завязывают. Шприцем от ВМС вводят 2–3 мл измельченного ножницами консервированного эндометрия с последующим завязыванием шелковых (№ 3–4) или лавсановых швов, наложенных провизорно.
После операции назначают: стол 1а – 16 в течение 6–7 дн.; строгий постельный режим; фармакотерапию – среднетерапевтические дозы спазмолитиков, витамины С, Е, К, глюкокортикоиды, стимуляторы регенерации (метил-урацил), антибиотики широкого спектра действия; эстрогены – по 5000 ЕД в/м в день в течение 12 дн., в дальнейшем как реабилитацию – циклическую гормональную терапию.
3-я группа. Отсутствие (атрофия) эндометрия, резко сниженная функция яичников.
Хирургическое лечение. Производят сочетанную трансплантацию консервированных тканей яичников и эндометрия. Подготовка к операции идентична 2-й группе и выполняется в два этапа. Вначале проводят аллогенную трансплантацию консервированного яичника (под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина) по следующей методике. Поперечным надлобковым разрезом длиной 4–5 см рассекают послойно ткани до мышц. Между ними и брюшиной в предбрюшинную клетчатку в созданные карманы вводят 5–6 кусочков яичника (следует учитывать группу крови и резус-фактор).
Рану ушивают наглухо, накладывают асептическую наклейку. Швы снимают на 7-е сутки.
Следующий этап – аллогенная трансплантация консервированного эндометрия. Проводят так же, как во второй группе аменореи, либо с возможной модификацией. Эндометрий после операции искусственного аборта отмывают в растворе (300 000 ЕД бензилпенициллина на 10 мл физиологического раствора поваренной соли), помещают в лоскут амниальных оболочек, связывают кетгутом и после расширения цервикального канала вводят за внутренний зев. Провизорные швы не накладывают. Гормональную терапию не проводят.
После выписки из стационара назначают циклическую гормональную терапию в любом варианте. АФТ используют по следующей схеме: 1-й и 4-й месяцы в виде эндоназального электрофореза с витамином В) (по Г. Н. Кассилю: 15–20 сеансов); 2-й месяц – электрофорез с 0,5– 1 %-м р-ром сульфата меди на низ живота (15–20 процедур); 3-й месяц – перерыв.
Аменорея, обусловленная гипотиреозом. Стойкая аменорея при субклиническом течении заболевания – ведущий симптом.
Фармакотерапия. Методом патогенетической терапии гипотиреоза является лечение тиреоидными гормонами.
Вопрос о дозе препарата и длительности лечения решается совместно с эндокринологом. Обязателен индивидуальный подход к каждой больной. При субклиническом течении заболевания назначают небольшие дозы тиреоидина – по 0,1 г через день на протяжении месяца, а в последующем – 1 раз в день 6 дней в неделю на протяжении 3–6 мес. При клинических проявлениях заболевания дозу тиреоидина (тиреокомба) постепенно увеличивают до исчезновения клинической симптоматики гипотиреоза, галактореи, нормализации менструальной функции, уровней тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина. При этом длительность приема препаратов для достижения эутиреоидного состояния составляет в среднем 4,5 мес. (колеблется от 2 до 10 мес). Состояние больных улучшается через 1–2 мес, исчезает галакторея, спустя 2–3 мес. от начала лечения возникает менструальноподобная реакция, затем нерегулярные месячные по типу олигоменореи. При выраженном гипотиреозе назначают от 100 до 200 мкг 2,-тироксина. При стойкой ановуляции, несмотря на терапию тиреоидными гормонами, дополнительно назначают индукторы овуляции (кломифен и его аналоги) по общепринятой схеме. Обычно после третьего цикла лечения восстанавливается овуляторный менструальный цикл и фертильность.
Аменорея, обусловленная патологией надпочечников. Встречается наиболее часто при опухолях надпочечников или врожденной дисфункции коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Лечение первой патологии проводят эндокринологи и хирурги.
