Адреногенитальный синдром
Н. М. Ткаченко, Л. Г. Тумилович, Е. А. Богданова обследовали 50 девочек и девушек в возрасте 3–18 лет с врожденной и пубертатной формами адреногенитального синдрома, поставив перед собой задачу выяснить особенности формирования гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы при учете изменений уровня андрогенных гормонов в разные периоды онтогенеза. Из числа обследованных у 30 был распознан врожденный АГС. У детей младшего возраста с АГС экскреция ЛГ и характер электрической активности мозга обнаружили отличия от таковых у здоровых детей – их сверстников.
Как отмечено И. А. Мануйловой и соавт., выделение ЛГ характеризуется у здоровых девочек до 10 лет ритмическими спонтанными выбросами гормона каждые 6–10 дней, причем их уровень не превышает 80 МЕ/л. У девочек же с врожденным АГС выделение ЛГ было монотонным и не обнаруживалось спонтанных ритмических выбросов его.
У здоровых девочек 11–12 лет уже формируется циклический характер выделения гонадотропинов и экскреция их нарастает. В то же время по данным ЭЭГ определяется повышение активности синхронизирующих структур мозгового ствола.
У девочек того же возраста с врожденным АГС характер выделения ЛГ не изменился в сравнении с детьми младшего возраста. На ЭЭГ регистрировалась низкоамплитудная, плоская и быстрая активность, причем в ответ на афферентные раздражения она (альфа-ритм) продолжала отсутствовать.
У части девочек были обнаружены признаки вирилизации, появившиеся в пубертатном возрасте (13–14 лет) вскоре после первых месячных.
Неврологические симптомы у этих больных отсутствовали; у половины из них отмечался резко выраженный гирсутизм, определялось увеличение экскреции 17-КС, дегидроэпиандростерона и прегнандиола в 1V2–2 раза против ее нормы у здоровых девушек в возрасте до 18 лет. При этом было отмечено ациклическое выделение ЛГ с резкими колебаниями от 31 до 250 МЕ/л в течение 3–5 дней; в остальные же дни выделение гормона было крайне незначительным.
У здоровых девушек 13–14 лет был установлен циклический характер выделения ЛГ с одним пиком (150–187 МЕ/л) на 13–14-й день цикла. В остальные же дни выделение гормона было монотонным в количестве 31–62 МЕ/л.
Данные определения экскреции ЛГ у девушек старшего возраста с врожденным АГС показали отсутствие формирования циклического типа выделения гонадотропинов, свойственного женскому организму на указанном этапе жизни.
Эти данные, а также отсутствие альфа-ритма на ЭЭГ свидетельствуют о том, что у этой группы больных блокирована преоптическая область гипоталамуса, в то время как гипофизарная зона (средний и задний гипоталамус) функционирует.
Сравнение характера выделения ЛГ и электрической активности мозга у девочек с врожденным АГС и у девушек с пубертатной формой АГС позволило выявить различные функциональные состояния гипоталамо-гипофизарной системы при одинаковой клинической картине заболевания.
Данное обстоятельство следует объяснить гетерохронной дифференцировкой соответствующих отделов нервной системы, что свидетельствует о последовательности «критических периодов» в функционировании отдельных центров. Андрогены, как повреждающий фактор, оказывают в данном случае в разные возрастные периоды воздействие на различные нервные структуры, которые находятся в стадии интенсивной клеточной дифференциации.
Поскольку структуры заднего гипоталамуса созревают к 14 или к 15 годам, андрогены при пубертатной форме АГС приводят к исчезновению базальной секреции ЛГ, блокируя эти структуры.
По данным П. К. Анохина, И. Н. Боголеповой и А. В. Тонких, андрогены играют существенную роль в половой дифференцировке гипоталамуса человека.
С момента рождения ребенка преоптическая область гипоталамуса не дифференцирована и поэтому способна к циклическому выделению гонадотропинов у особей обоих полов; выделение же андрогенов, блокируя эту область, обусловливает отмечаемую впоследствии только тоническую экскрецию ЛГ. В смысле установления характера экскреции ЛГ возраст 10–11 лет должен рассматриваться как период действия андрогенов, критический дли структур переднего гипоталамуса.
Пубертатная форма АГС развивается в возрасте полового созревания. Эта форма имеет свои отличительные клинические гормональные черты. Гиперандрогения характеризуется стимуляцией процессов роста и созревания скелета, что ошибочно принимается за скачок роста. Гипертрихоз выражен умеренно; избыточное оволосение в основном отмечается на бедрах, частично вокруг сосков. Оволосение лобка имеет мужской тип; оволосение лица (верхней губы и подбородка) – скудное. Молочные железы развиваются очень медленно и остаются гипопластическими. Месячные приходят неправильно, с интервалами в 2–6 мес, скудны. Хотя грубые изменения телосложения у таких девочек отсутствуют, однако антропометрические исследования позволяют выявить известное уменьшение размеров таза и увеличение ширины плеч. Одним из постоянных клинических симптомов являются угри на лице и на груди. При пубертатной форме АГС нарушений строения наружных половых органов практически не наблюдается; отмечается лишь умеренная гипертрофия клитора и мужской тип оволосения лобка.
При пубертатной форме АГС нарушение синтеза стероидов проявляется после завершения полового созревания, в конце второго или начале третьего десятилетия жизни, когда формирование скелета и развитие вторичных половых признаков завершены. Избыточное количество андрогенов ведет к прогрессирующему гипертрихозу по мужскому типу и незначительной гипертрофии клитора. Отмечается патологическое оволосение лица, околососковых кружков, рук и ног. Месячные имеют характер гипоолигоменореи, они всегда ановуляторного характера. Постепенно развивается вторичная аменорея. У таких женщин никогда не наступает беременности.
