Причины смерти ребенка во время родов

Как показывают статистические данные, мертворождаемость во время родов составляет более половины всех мертворождений.

Ввиду того что в нашей стране родовспоможение стоит на должной высоте, при судебно-медицинских вскрытиях большинство трупов новорожденных относится к родам, протекавшим без акушерской помощи, тайно, в обстановке, где новорожденный остается без помощи, как, например, в лесу, в поле и т. д.

Причины смерти младенца во время родов значительно разнообразнее, чем до родов и чаще являются объектом судебно-медицинской экспертизы. Их можно объединить в две основные группы, а именно: преждевременное прекращение плацентарного дыхания - прижатие, ущемление, обвитие пуповиной, отслойка плаценты и пр. - и сдавление головки родовыми путями.

Плацентарное кровообращение в условиях нормальных родов продолжается в течение нескольких минут после полного выхождения плода из матки. Если плацентарное дыхание закончится раньше чем начнется легочное дыхание, наступит асфиксия плода, которая может повести к его смерти во время самого акта родов или после родов, если не начнется легочного дыхания.

Плацентарное кровообращение может прекратиться раньше срока в силу следующих причин: 1) прижатие пуповины, чему способствует удлинение ее и обвитие вокруг шеи ребенка или вокруг конечностей, причем иногда настолько сильно, что происходит удушение. Это бывает при безводных затянувшихся родах; 2) короткая пуповина, в результате чего происходит преждевременная отслойка последа; 3) центральное предлежание последа; 4) чрезмерная потужная деятельность матки;
5) судорожные сокращения матки с охватом шейки плода, особенно во время прохождения последующей головки при ягодичном или ножном предлежании. В таких редких случаях на шее мертвого младенца находили вдавление в форме борозды в 1-2 см ширины, красноватого цвета с синеватым оттенком.

Во всех описанных случаях при наличии одной из вышеупомянутых причин прекращается снабжение кислородом через плаценту, отчего в крови еще неродившегося младенца накапливается углекислота, раздражающая продолговатый мозг и обусловливающая тем самым наступление преждевременных дыхательных движений; младенец аспирирует в трахею, крупные и мелкие бронхи слизь, частицы первородной смазки, волоски, меконий. Асфиксия вследствие прижатия пуповины чаще всего наблюдается при выпадении последней, чему способствует ее удлинение и положение плода. При поперечном положении и тазовом предлежании во время изгнания плода создаются условия, способствующие выпадению пуповины, чему благоприятствует также узкий таз, многоводие и ранний разрыв околоплодного пузыря.

И. А. Аршавский различает три группы асфиксии в зависимости от причин и условий их возникновения: 1) асфиксии токсического характера, преимущественно в период беременности (эклампсия, токсикозы и пр.), 2) асфиксия в результате родовой травмы и 3) асфиксия вследствие аспирации слизи и околоплодных вод в дыхательные пути.

Имеются наблюдения, что развитие синей асфиксии является результатом внезапно возникающего препятствия в кровообращении плода, белая же асфиксия - результатом медленно действующего вредного фактора.

Выше приведенная классификация несколько схематична, не охватывает всех факторов, важных для судебно-медицинского исследования причин асфиксии новорожденных, она требует дальнейшей разработки.

Применение операций, т. е. так называемые оперативные роды дают довольно значительный процент асфиксий. Проф. И. Ф. Жорданиа приводит таблицу, демонстрирующую влияние различных операций на мертворождаемость при тазовых предлежаниях.

Смерть плода во время родов может наступить также в тех случаях, когда пуповина и ее сосуды своей большей частью прикреплены не к плаценте, а к оболочкам, причем иногда на значительном расстоянии от края плаценты.

При такой патологии пупочные сосуды от места прикрепления до плаценты проходят между водной и хориальной оболочками совершенно обнаженными и не защищенными вартоновой студенью. Опасность оболочечного прикрепления пуповины возникает уже в процессе беременности вследствие нарушения питания плода, что может в некоторых случаях привести к смерти. С наступлением родов может произойти прижатие сосудов, направляющихся к последу, и даже разрыву их, в результате чего наступает кровотечение.

Такая аномалия прикрепления пуповины особенно неблагоприятна, если место разрыва пузыря совпадает с местом обнажения сосудов пуповины. Таким образом, в результате прижатия обнаженных сосудов может наступить асфиксия плода еще во внутриутробной жизни, а кровотечение в результате разрыва сосудов большей частью происходит во время родов.

При вскрытии трупа новорожденного, смерть которого наступила от асфиксии, при наружном осмотре обнаруживают различную степень синюшной окраски кожных покровов и лица, экхимозы конъюнктивы глаз, полнокровие, присутствие в дыхательных путях околоплодной жидкости, слизи, первородной смазки, волосков, крови и мекония. В полостях носа, рта, гортани, дыхательном горле и бронхах находят слизь и меконий, которые гистологически можно определить даже в мелких бронхах.
Смерть от сжатия головки. Сдавление или сжатие головки в известных границах происходит при каждых родах. Прохождение плода через родовые пути становится воз¬можным при нормальном членорасположении плода, который лежит так, чтобы занимать наименьший объем, для чего он принимает яйцевидную форму, соответствующую полости матки. Некоторые Зельхейм, Штеккель считают, что для наименьшего объема при прохождении через родовые пути плод принимает форму, приближающуюся к цилиндру — так называемый «плодный цилиндр».

При прохождении через родовые пути череп плода должен изменить свою конфигурацию и уменьшиться в размерах.

Кости черепа плода соединены между собой фиброзной податливой тканью, образующей швы, поэтому кости черепа во время родов в силу сжатия заходят одна за другую, так как наличие швов допускает их взаимную подвижность.

При изменении формы и объема черепа теменные кости у  стреловидного шва надвигаются одна на другую, лобная и затылочная кости на уровне височного и лобно-затылочного швов надвигаются одна на другую и подходят под теменные кости. В результате сжатия костей головы происходит временное уменьшение мозга. Это сдавление мозга во время прохождения головки вызывает замедление сердцебиения.

Приспособляющаяся конфигурация головки относится к физиологическим условиям родового процесса, однако эти условия иногда могут перейти границу физиологии и стать патологическими, с вытекающими неблагоприятными последствиями для плода: могут наступить тяжелые повреждения и смерть.

Затяжные роды могут вызывать повреждения костей черепа в виде вдавлений и трещин, также при известных условиях ведущих к смерти плода. Подобные трещины почти всегда локализуются в теменных костях, иногда с обеих сторон, и идут радиально от центра выпуклой части кости к периферии. Появление таких трещин связано не только с особенностями родового процесса, но и с конфигурацией костей, с дефектами окостенения.

Вдавления на костях головки располагаются на лобной и теменных костях: образование их связано с давлением промонтория или костей лонного сочленения при затяжных родах, при больших степенях сужения таза, при крупном плоде. Кровоизлияния по ходу трещины или на протяжении вдавления служат доказательством их прижизненного происхождения.

При длительном стоянии головки в полости таза, особенно если часть ее находится за пределами шейки, на ней может образоваться головная опухоль тестоватой консистенции вследствие отека и пропитывания тканей лимфой.

В результате длительных родов головная опухоль становится кровяной, так называемой кефалогематомой. Кефалогематома - это флюктуирующая опухоль величиной с куриное яйцо и более, представляющая собой кровоизлияние под периост теменных костей, большей частью односторонняя. Кровяная опухоль происходит вследствие смещения мягких частей, при котором нарушается целость сосудов, идущих от периоста к кости. В отличие от расплывчатой головной опухоли она резко отграничена и никогда не переходит линии швов или через родничок.

Важно знать, что головная опухоль через 2-3 суток исчезает, а кровяная опухоль, наоборот, в течение первых дней увеличивается. На одной головке может образоваться две-три кефалогематомы. Кефалогематома может быть результатом длительного и затрудненного изгнания головки или оперативного родоразрешения. Рассасывание ее продолжается в течение 2-3 месяцев. От преднамеренных повреждений кефалогематома отличается наличием кругового костного вала, который образуется в результате новообразования костной ткани, чего при повреждениях насильственного характера не бывает.

При узком тазе, при затяжных и тяжелых родах, при крупном плоде, а также при патологическом течении родов или оперативном вмешательстве обнаруживаются внутричерепные или мозговые кровоизлияния. Кровоизлияния у мертворожденных встречаются в среднем в 25-30%. Частота внутричерепных кровоизлияний при родах с тазовым предлежанием особенно велика. По данным П. М. Буйко,
С. В. Кисина, внутричерепные кровоизлияния при тазовом  предлежании бывают гораздо чаще, чем при головном.

Зейтц (Seitz) различает кровоизлияния трех типов.

Кровоизлияние из sinus sagittalis или из одной из впадающих в него вен. При этом tentorium cerebelli не затрагивается.

Во время родов возникают благоприятствующие условия для возникновения кровоизлияния: при конфигурации головки происходит надвигание теменных костей одна иа другую, что создает затруднение оттока из главного отводящего ствола sinus longitudinalis. При этом может наступать отечность мозга с экстравазатами, а при длительном сдавливании, вследствие стриктуры матки, и кровоизлияние.
При надвигании чешуи затылочной кости на теменные получается сдавливание sinus transversus или rectus и разрыв синусов. Главная масса крови при этом обнаруживается под tentorium cerebelli. Кровоизлияние иногда распространяется через мозжечок на продолговатый мозг.
Третий вариант, относительно редкий, это кровоизлияние в желудочки, откуда кровь может попасть в продолговатый мозг.

В большинстве случаев кровоизлияние во время родов возникает в результате разрыва tentorium cerebelli. Такие разрывы происходят от сдавливания головки в направлении от виска к виску. Эти кровоизлияния разделяют на супра- и инфратенториальные. Опыт показывает, что изменение положения головки и удлинение ее размеров, например, при разгибательных предлежаниях, опасны, так как могут повлечь за собой разрыв тонкостенных вен мозговых оболочек. Ненахождение при вскрытии макроскопических кровоизлияний в мозгу еще не решает вопроса об отсутствии в данном случае травмы. В этом отношении для окончательного заключения требуется тонкое гистологическое исследование, при котором обнаруживают скопление жира в глиозных клетках, что свидетельствует о регрессивных изменениях как результате травмы черепа с кровоизлиянием. Единичные авторы считают эти находки физиологическим явлением, относя их к миэлогенезу.

Не все случаи кровоизлияния в мозг зависят только от пространственных соотношений между головкой младенца и тазом матери или от продолжительности родов. Большое количество внутриутробных кровоизлияний наблюдается у недоношенных, немалую роль при этом играет ломкость сосудов и большая проницаемость капилляров. Важная роль, помимо травмы, принадлежит асфиксии, тесно связанной с расстройством кровообращения от многочисленных выше изложенных причин. Поэк (Роеск) объясняет механизм кровоизлияний на почве асфиксии следующим образом. Сдавление пуповины, отслойка последа и прочие осложнения приводят к накоплению углекислоты в крови младенца и раздражению у него сосудистого центра, Сердце младенца начинает работать сильнее, нежные мозговые сосуды не выдерживают повышенного давления крови и разрываются. Однако многие авторы считают, что эта гипотеза не имеет достаточных оснований.

Важно иметь в виду, что кровоизлияние в мозг может произойти в результате разницы внутриматочного и атмосферного давления; выдающийся из шейки матки полюс головки подвергается атмосферному давлению, т. е. давлению меньшей  силы, чем часть головки, находящаяся в полости матки под  сильным внутриматочным давлением, что создает стаз в сосудах с последующим кровоизлиянием [Штерн (Stern), Шварц (Schwarz), Райц (Reiz), Зейтц и др.

Во время родов могут возникать кровоизлияния и в спинномозговой канал, что, по исследованиям Додоновой (1954), относится к одному из признаков родовой травмы. Возникновению подобных кровоизлияний благоприятствуют следующие факторы: асфиксия, обусловливающая застой кро¬ви и повышенную проницаемость сосудистой стенки, длительные роды, длительный безводный период, недостаточное развитие в сосудистой стенке у недоношенных детей эластических волокон. Эти кровоизлияния происходят не сразу, Сначала образуется отек клетчатки, затем под влиянием застоя крови - при длительных патологических родах - увеличивается кровенаполнение сосудов эпидуральной клетчатки, что приводит к разрыву сосудов и кровотечению из них. Эпидуральные кровоизлияния Г. Додонова наблюдала в 93 случаях, субдуральные - в 10 случаях, а сочетание субдуральных и эпидуральных кровоизлияний имело место в 7 случаях. Субдуральные кровоизлияния происходят вследствие затека крови из полости черепа в спинной мозг.

Важным обстоятельством является то, что на костях черепа вполне развитого новорожденного встречаются дефекты окостенения. По форме они представляют собой отверстия небольшого диаметра с неровными краями, имеющими неглубокие выемки. Дефекты окостенения часто встречаются в сочетании с трещинами костей; большей частью они расположены в области теменных костей, реже - на лобной кости. Кость в окружности отверстий истончена, просвечивает. В судебно-медицинском отношении важно, что отверстия эти никогда не бывают вдавленными, в окружности их никогда не встречается кровоизлияний, что отличает их от повреждений при родах и от насильственных повреждений.

Вскрывать череп мертворожденных надо очень осторожно чтобы не только найти кровоизлияние, но и обнаружить источник его. При наличии повреждений костей черепа как при родах с предлежащей головкой, так и при ягодичных предлежаниях требуется решить, относятся ли они к родовой травме или являются результатом насильственных повреждений, нанесенных позже.

Для дачи заключения о причине смерти ребенка во время родов необходимо подвергнуть судебно-медицинской экспертизе и мать мертворожденного, если она известна. От нее можно получить сведения, как протекали роды, были ли они первыми или повторными, узнать их характерные особенности (затяжные, быстрые, сухие, тяжелые); кроме того, можно проверить, емкость и особенности строения ее таза и внутренних половых, органов.

Сопоставление этих данных с результатами вскрытия мертворожденного может разрешить вопрос о механизме перелома костей черепа, происхождения трещин и других повреждений. Приводим примеры возможных вариантов при заключении:

1. При отсутствии повреждений на мягких покровах черепа и наличии повреждений на местах, наичаще травмируемых, родовым актом, особенно на теменных костях, можно с большей или меньшей точностью сделать заключение, что дело идет о родовой травме.
2. При наличии значительных повреждений, иногда со следами на кожных покровах головы, шеи и т. п., и одновременно признаков внеутробной жизни плода следует дать заключение, что эти повреждения произошли после родового акта.
3. Если переломы и трещины черепа, как, например, перелом основания черепа, сопровождаются повреждением кожных, покровов на местах, не типичных для родовой травмы, то при. наличии признаков внеутробной жизни плода следует дать заключение, что они не связаны с родовым актом.

Следует помнить, что в некоторых случаях роды происходят в таких условиях, когда головка ударяется о пол или какой-нибудь иной твердый предмет - пень (при родах в лесу), стульчак, что может причинить тяжелые и смертельные повреждения, в то время как биологические (легочная, желудочная и др.) пробы могут быть положительными или неясными. Вопрос в этих случаях решается на основании анализа обстоятельств дела.