Травматические повреждения при родах, отличие родовой травмы от умышленной
Травматические повреждения в связи с родами, когда они являются предметом судебного разбирательства, можно рассматривать с разных точек зрения: во-первых, возникают ли они самопроизвольно или являются результатом неправильных действий акушера, во-вторых, не являются ли они умышленной травмой и, наконец, в-третьих, не есть ли это результат самопомощи при родах, протекавших тайно или в обстановке, где посторонняя помощь не могла быть оказана.
При нормальных родах встречаются повреждения наружных и внутренних половых органов, к которым относятся: трещины, разрывы промежности, влагалища, шейки матки и матки.
Трещины образуются обычно по бокам клитора при прорезывании или выведении головки. Разрывы промежности во время родов наблюдаются довольно часто. По Скробанскому, процент их колеблется в широких пределах - от 10 до 60. Они происходят во время прорезывания головки, обычно начинаются сверху, с уздечки, и постепенно углубляются кзади, к заднепроходному отверстию. Глубина и форма разрыва могут быть различны. По величине разрывы делятся на три степени: первая степень, когда разрыв не достигает середины промежности, вторая степень, когда промежность рвется до сфинктера прямой кишки и третья, когда разрывается не только промежность, но сфинктер и стенка кишки. Предметом судебно-медицинской экспертизы разрывы бывают в тех случаях, когда процент их в каком-нибудь учреждении достигает высоких цифр или когда разрыв является причиной ряда осложнений, в результате которых преимущественно на почве сепсиса наступает смерть женщины.
Разрывы стенок влагалища наблюдаются преимущественно в верхних и нижних отделах. Разрывы в верхней трети влагалища чаще всего являются продолжением разрывов шейки матки или самой матки. По отношению ко всем разрывам шейки матки самопроизвольные разрывы, по данным Вележевой, Котельникова и Ханиной, встречаются при родах в 17,2%. Иногда разрывы влагалища проникают в брюшную полость и сопровождаются выпадением сальника и кишок. Иногда это является результатом сложных акушерских операций, например, при наложении высоких щипцов, при повороте. Вследствие тяжелых кровотечений или последующего перитонита такие разрывы могут закончиться смертью. В подобных случаях родственники умершей возбуждают судебное дело, которое и требует всесторонней судебно-медицинской экспертизы.
Травматизация шейки матки происходит значительно чаще у первобеременных. Такие разрывы происходят при несоответствии величины головки размерам таза. Из патологических изменений тканей шейки, предрасполагающих к ее отрыву, особенное значение имеет наличие инфильтрации тканей шейки, отек ее.
Иногда во время родов встречаются самопроизвольные кольцевые отрывы шейки. А. Д. Дмитриев описал 2 случая самопроизвольных кольцевых отрывов шейки матки во время родов. Эти случаи встретились на 10 230 родов. В одном случае роды потребовали наложения щипцов, в другом они были самопроизвольные.
Исследованием было выяснено, что оторвавшиеся части шейки имели вид колец. Широкая часть: диаметр левой стороны - 6,5 см; узкая часть - 4 см, толщина 0,3-1 см. Край наружного отверстия слегка зазубрен, без надрывов. При микроскопическом исследовании установлено: ткани отечны, сосуды расширены, наполнены кровью, избыточное развитие соединительной ткани, пучки мышечных волокон, мелкоклеточная инфильтрация, по краям отрыва некроз тканей.
Разрывы матки и мочеполовые свищи относятся к тяжелым последствиям акушерского травматизма. Различают самопроизвольные разрывы и разрывы как осложнение неумело примененных вмешательств - наложение высоких щипцов, поворота плода - или как следствие несвоевременно сделанных родоразрешающих операций - кесарево сечение, перфорация головки, эмбриотомия и пр.
Самопроизвольные разрывы матки большей частью возникают в результате наличия препятствий к продвижению плода в нижний отдел шейки матки, что влечет за собой чрезмерное перерастяжение перешейка и всей шейки матки в целом. Течение родов в таких случаях осложняется. Причиной препятствий могут быть: поперечное положение плода, головная водянка плода — гидроцефалия, задне-теменное вставление головки и некоторые другие неправильные положения плода, значительные сужения таза или аномалии отдельных его частей, как, например, костные выступы, чрезмерно большие размеры плода. Самопроизвольные разрывы матки как во время беременности, так и во время родов могут возникать на месте рубцов матки после бывшего кесарева сечения, на месте бывшей перфорации матки при предшествующих родам абортах, вследствие патологических изменений шейки матки, например, аденомиоз, воспалительные изменения.
Причиной самопроизвольных разрывов матки являются далее, патологоанатомические изменения стенок матки с перерождением и истончением ее ткани, замена мышечной ткани фиброзной, гиалиноз ее, далее, проникновение децидуальной ткани в рубцовую при наличии рубцов в стенках матки после
операции на матке, например, при кесаревом сечении в прошлом и пр. Если вышеуказанные причины самопроизвольных разрывов матки в процессе родового акта не были учтены и в результате этого недосмотра произошел разрыв, родственники роженицы могут поставить это в вину медицинскому персоналу.
Разрывы матки при беременности могут быть связаны с грубой травмой - удар по животу или резкое падение на живот или на ягодицы.
Помимо самопроизвольных разрывов матки, нередко встречаются так называемые насильственные разрывы. В большинстве случаев они происходят, когда при перерастянутом отделе матки грубо и неумело применяют наложение щипцов или поворот; при повороте или при низведении ножки введенная в полость матки рука усиливает перерастяжение, что вызывает разрыв матки. Иногда разрывы матки происходят при неумело проводимой операции отделения приращенного детского места, особенно если стенка матки истончена. По глубине разрывов различают полный разрыв, когда разрывается не только стенка матки, параметрий, но и брюшина, и неполный разрыв, когда брюшина остается нетронутой.
Частота разрывов матки, по разным авторам, колеблется от 0,02 до 0,1%. По данным Л. С. Персианинова, разрывы чаще встречаются в возрасте от 31 года до 40 лет, причем они чаще бывают у многорожавших. Травматические разрывы большей частью имеют продольное направление, а самопроизвольные - зигзагообразно-поперечное. Широкое развитие в СССР родовспоможения способствовало снижению количества насильственных разрывов матки с 55,6%, по Н. 3. Иванову, в 1904 г, до 5,6%, Я. С. Персианинову, в 1954 г.
К тяжелым травматическим осложнениям послеродового периода относятся мочеполовые свищи, чаще всего пузырно-влагалищные и пузырно-кишечные, реже - мочеточниковые. Причиной их является длительное стояние головки во входе в таз, когда происходит прижатие мягких тканей, находящихся между головкой плода и костями таза. Такие свищи образуются не сразу после родов, а спустя 7-10 дней. Прижатые ткани омертвевают не сразу. Но когда этот процесс заканчивается, омертвевший участок выпадает и на его месте образуется свищевое отверстие. Травматические свищи, образующиеся вследствие ранения мочевого пузыря инструментами - перфоратором, ножницами и пр., обусловливают подтекание мочи тотчас же после родов.
Пузырно-влагалищные свищи располагаются преимущественно в своде на передней стенке влагалища и гораздо реже на задней.
Весьма редки пузырношеечные и пузырно-маточные свищи. Они встречаются при травматических повреждениях одновременно стенки матки и заднего свода влагалища.
Травматические пузырно-влагалищные и кишечно-влагалищные свищи значительных размеров являются тяжелом заболеванием ввиду постоянного подтекания мочи и недержания кала и газов. При такой патологии, если свищи не поддаются оперативному лечению, возникает вопрос о нетрудоспособности женщины.
При дифференциальной диагностике самопроизвольных акушерских свищей и травматических свищей решающее значение имеет оценка условий их возникновения и специфика самого свища.
Самопроизвольные послеродовые свищи возникают в результате затянувшихся, длительных родов. При этом продвижение по родовому каналу головки оказывает продолжительное давление на мягкие части, а именно на ткани пузырно-вагинальной и пузырно-ректальной перегородки.
В результате длительного давления наступает некроз и гангрена с последующим образованием свищей разных размеров и локализации. Основной особенностью самопроизвольных акушерских свищей является отсутствие применения в процессе родового акта оперативных вмешательств. Кроме продолжительности родов, образованию подобных свищей благоприятствует: узкий таз, неправильные вставления головки, величина плода, так как роды в этих случаях затягиваются и имеется целый ряд отклонений от нормальных родов.
Травматические послеродовые свищи являются результатом акушерских операций — наложения высоких щипцов, перфорации головки, поворота плода с извлечением его. В части случаев в процессе операции могут возникать ранения соседних с беременной маткой органов с последующим образованием травмы пузырно-влагалищных, кишечно-влагалищных, мочеточниковых, или сложных комбинированных свищей.
При экспертизе травматических свищей следует учитывать, что нередко та или иная операция производится после длительных и безуспешных родов, когда в мягких тканях родовых путей уже успел образоваться некротический очаг. При травматических пузырно-влагалищных свищах подтекание мочи обычно обнаруживается или непосредственно после операции, или вскоре после нее. При самопроизвольных акушерских свищах, возникающих в результате гангрены, подтекание мочи обнаруживается только через 1-2-3 суток после родов.
При травматических повреждениях необходимо принимать во внимание локализацию разрывов, характер ранений, вид краев раны, совпадение со временем родов. Примером этого служат повреждения на шейке матки.
Как указывалось выше, самопроизвольные разрывы встречаются довольно часто, они имеют характерное поперечное направление в углах шеечного отверстия. Травматические повреждения имеют другую локализацию. Обычно они располагаются в продольном направлении. Следует заметить, что при самопроизвольных родах - без оперативных пособий - центральные разрывы шейки встречаются очень редко. После того как мостик, отделяющий центрально расположенное отверстие на передней губе шейки от перфорационного отверстия, разрывается, разрыв приобретает продольное направление и обширный характер. Такую особенность судебно-медицниский эксперт должен принять во внимание и уметь отличить травматические повреждения от самопроизвольных, не относящихся к вмешательству медицинского персонала.
