Лечение перитонита

Это воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит) или за пределами его (диффузный или разлитой перитонит). Лечение проводят с учетом его клинической формы и стадии, характера возбудителя, степени нарушений метаболических процессов и функции жизненно важных органов.

Принято выделять общую и местную терапию перитонита. Первую осуществляют путем коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена; восстановления нарушений функции внутренних органов; борьбы с инфекцией и интоксикацией. Местная терапия включает раннее удаление очага инфекции и борьбу с паралитической кишечной непроходимостью. Лечение перитонита этапное и включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

Немедикаментозное лечение

Проводят перед операцией или после нее. Широко применяют немедикаментозные методы детоксикации (см. Сальпингит острый), лазертерапию (БЛОК, ультрафиолетовый, инфракрасный), ИРТ, баротерапию.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка – обязательный и важный этап лечения. Длительность ее колеблется от 2 до 6 ч, в зависимости от тяжести заболевания больной, степени интоксикации и состояния гемодинамики. Сокращают ее до минимума в случае невозможности исключения у больных диагноза деструктивного аппендицита, кишечной непроходимости или другой хирургической патологии. Основные компоненты предоперационной подготовки: коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния; восполнение внеклеточного белка; коррекция анемии; устранение болевого синдрома; улучшение функции паренхиматозных органов; введение стероидных гормонов; желудочная декомпрессия; кардиотоническая терапия; улучшение микроциркуляции; антибактериальная терапия; введение ингибиторов протеаз.

Оперативное вмешательство

Является главным в лечении перитонита. Цель операции: удаление источника перитонита (инфекции), экссудата из брюшной полости, проведение декомпрессии пищеварительного канала и адекватного дренирования. Главное условие – выполнение операции в ранние сроки от начала заболевания. Оперативный доступ – нижнесрединная лапаротомия. Во время операции хирург должен уточнить форму перитонита по характеру экссудата и распространенности поражения брюшины (ограниченный, диффузный). Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести и локализации процесса, возраста, состояния больной. Устранение хирургическим путем анатомического источника перитонита – главное в выполнении вмешательства. Объем операции должен быть радикальным и включать: удаление яичников (придатков) – при пиосальпинксе, пиоваре; удаление матки с трубами – при перитоните после кесарева сечения.

Нижнесрединная лапаротомия позволяет провести ревизию органов малого таза, определить характер экссудата, осуществить трансназальную интубацию тонкой кишки при значительно выраженном парезе. При необходимости интубируют толстый кишечник через анальное отверстие до селезеночного угла после растяжения ануса по Субботину. Далее проводят тщательный туалет брюшной полости антисептическим раствором после оценки характера экссудата и обязательное дренирование брюшной полости и малого таза по общим принципам (см. Сальпингит острый). При пельвиоперитоните и начинающемся диффузном-перитоните не рекомендуется перитонеальный диализ из-за ряда недостатков (гидроперитонеум, генерализация процесса, образование межпстлевых и под-диафрагмалъных абсцессов, абсцесса сальниковой сумки, кишечных свищей, большие солевые потери, гипопротеинемия, возникновение сердечно-сосудистой недостаточности). Желательно введение вне раны и дренажного отверстия микроирригаторов для проведения интрапери-тонеального орошения брюшной полости максимальными и супермаксимальными дозами антибиотиков широкого спектра действия и нитрофуранов. Однако тотальный перитонит, наличие заболевания с выраженной интоксикацией являются показаниями к проведению брюшного диализа.

Перспективный метод – открытое ведение брюшной полости – перитонеостомия и ее санация через день с целью профилактики образования вторичных метастатических очагов инфекции или дренирования возникших затеков. Показания: перитонит вследствие прорыва гнойных опухолей придатков в брюшную полость; после операции кесарева сечения; после гнойного эндометрита на фоне ВМС. Методика включает:

• удаление источника перитонита;
• промывание брюшной полости антисептическими растворами (7–9 л), туалет брюшной полости;
• дополнительные вмешательства (разделение спаек, илсостомию);
• дренирование в подвздошных областях и подреберьях, интубацию кишечника;
• перед наложением швов на переднюю брюшную стенку петли кишечника покрывают перфорированной полиэтиленовой пленкой, поверх которой накладывают многослойную стерильную марлевую салфетку, пропитанную раствором антисептика. Далее пленку заводят за края париетальной брюшины, на рану брюшной стенки накладывают через все слои 3–4 временных лавсановых шва, что позволяет осуществлять прогнозированную релапаротомию (удалять гнойный экссудат, пленки фибрина, промывать брюшную полость, проверять проходимость дренажей). Продолжающаяся гнойная экссудация является показанием к повторному промыванию. Открытое ведение продолжается 3– 7 сут.

Послеоперационное ведение

Основные задачи – восстановление и поддержание нормального гомеостаза. Продолжают комплексное дифференцированное интенсивное лечение, начатое еще до операции, используя современные методы медикаментозной и немедикаментозной детоксикации.

Для профилактики и борьбы с парезом кишечника используют рефлексотерапию (ИРТ, ЛРТ) на ТА: Л2 в сочетании с медикаментозными воздействиями. Содержимое тонкого кишечника удаляют отсосом или шприцем Жанэ каждые 2–3 ч с последующим промыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия (минеральная вода). При перинеостомии брюшную полость промывают антисептическим раствором под наркозом через день в течение 6–8 дн интраперитонеальное орошение брюшной полости проводят лекарственной смесью ежедневно (3–4 дня): канамицин – 4 000 000–8 000 000 ЕД, фурацилин – 1:5000 – 300 мл, новокаин(0,5 %-й р-р – 100 мл/сут.). Описанный метод антибактериальной терапии допустим при широком дренировании брюшной полости. Дренажные трубки извлекают на 3–6-е сутки. Герметизацию брюшной полости при перинеостомии производят после исчезновения фибрина, порозовения кишечника и восстановления его перистальтических движений. Широко применяют гелий-неоновый лазер (длина волны – 0,63 мкм) на область послеоперационного шва, дренажей (сфокусированный луч, плотность мощности – 3,3–4,8 мВт/см2), гипогастральную область (расфокусированный луч, плотность мощности - до 100 мВт/см2), БЛОК (3–5 сеансов через день, экспозиция – до 60 мин) или БЛОК УФ-лазером (2–7 сеансов, экспозиция – 15 мин, длина волны – 0,337 мкм).

Дальнейшее ведение соответствует общепринятым установкам.