Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз возникает в результате проникновения возбудителя через плаценту в организм плода от матери, больной токсоплазмозом, или от матери – носительницы токсоплазм.

Токсоплазмы распространяются по кровеносным путям, но, возможно, и по лимфатическим. Попав в организм плода, токсоплазмы размножаются главным образом в клетках ретикулоэндо-телиальной и нервной систем. Поражается в основном сосудистая сеть. В организме ребенка токсоплазмы вызывают дегенеративные и пролиферативные изменения.

Нарушение состояния плода при токсоплазмозе обусловлено целым рядом причин: плод страдает не только от прямого воздействия инфекционного начала, но и от вторичных изменений плаценты, нарушения ее проницаемости, поражения сосудов, снижения экскреции половых гормонов и нарушения функционального состояния ряда органов и систем у матери.

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза зависят от времени и степени поражения плода. Если заражение наступает в ранних стадиях развития плода, он может погибнуть, и беременность прерывается самопроизвольным выкидышем. Нередки в результате внутриутробного заражения плода токсоплазмией различные уродства развития. Дефекты внутриутробного развития могут быть причинами нежизнеспособности, а также смерти в периоде новорожденности. Кроме того, они могут быть причиной пожизненной, иногда тяжелой инвалидности детей.

Заражение плода в более поздние сроки может привести к рождению детей с острым врожденным токсоплазмозом, который проявляется воспалительными изменениями внутренних органов, центральной нервной системы и глаз. Прежде всего отмечаются лихорадка, гепатоспленомегалия, возможна желтуха, экзантема, пневмония, поражение сердца. В более ранние сроки инфицирования плода стадия генерализации заканчивается внутриутробно; в таких случаях ребенок рождается с подострым течением заболевания. При этом преобладают симптомы поражения центральной нервной системы (менингоэнцефалит, проявляющийся судорогами, параличами, рвотой, беспокойством или, наоборот, адинамией), нарастает гидроцефалия или наблюдается микроцефалия.

Если острая или подострая стадия болезни прошли внутриутробно,  то ребенок рождается с хроническим токсоплазмозом.

При этом наблюдаются органические поражения центральной нервной системы, различные врожденные уродства и пороки развития: симптомокомплекс болезни Дауна, Литтля, гидроцефалия, микроцефалия, олигофрения, идиотия, эпилепсия, пороки сердца, расщепление губ, твердого и мягкого нёба, анэнцефалия, недоразвитие и уродства конечностей, спинномозговая грыжа, микрофтальмия, анофтальмия, врожденная катаракта, хориоретинит, косоглазие, гипоспадия, гермафродитизм и др.

Все перечисленные поражения наблюдаются, если беременность сохраняется и плод продолжает развиваться до момента рождения. В некоторых случаях плод погибает, и беременность заканчивается самопроизвольным абортом, мертворождением, а в других случаях – рождением нежизнеспособного ребенка; тогда смерть новорожденного наступает в первые часы или дни его жизни.

Иногда внутриутробно инфицированный ребенок может родиться внешне здоровым, однако спустя несколько дней, недель или месяцев у него отмечаются типичные симптомы острого токсоплазмоза.

Полиморфизм клинических проявлений врожденного токсоплазмоза обычно затрудняет своевременную постановку диагноза. Трудность диагностики этой формы заболевания заключается также в большом сходстве его симптомов у детей раннего возраста с симптомами врожденного сифилиса, листериоза, бруцеллеза, туберкулеза, гемолитической болезни новорожденных, с остаточными явлениями внутричерепной родовой травмы и пр. Но следует иметь в виду, что уродства и аномалии развития плода и ребенка могут быть также следствием перенесенных матерью во время беременности острых инфекционных заболеваний (гриппа, краснухи, паротита, скарлатины), а также диабета, гипо- или гипертиреоза.

Диагноз врожденного токсоплазмоза обычно подтверждается положительными результатами соответствующих лабораторных исследований. Однако у детей первых двух лет жизни, даже при явных клинических признаках врожденного токсоплазмоза, серологические и аллергические пробы на токсоплазмоз чаще бывают отрицательными. Это объясняется тем, что антитела, пассивно переданные от матери плоду, в ближайшие месяцы после рождения ребенка исчезают. Это вызывает необходимость (при подозрении на токсоплазмоз) проведения иммунологических исследований (ВКП и РСК) у матери.

Для наиболее широкого и полного выявления токсоплазмоза следует подвергать специальному обследованию следующие контингенты женщин в детородном периоде:

• с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, мертворождения, акушерские кровотечения, рождение детей с различными аномалиями);
• женщин, у которых ранее родились дети с гидроцефалией, микроцефалией, симптомокомплексом болезни Дауна, Литтля и др.;
• с поражениями органа зрения (хориоретинит, увеит, врожденная катаракта, косоглазие, миопия и др.), особенно неясной этиологии;
• страдающих неврологическими заболеваниями неясной этиологии;
• с поражением внутренних органов, особенно невыясненной этиологии (заболевания сердца и сосудов, печени, легких, лимфатических узлов).

Кроме того, необходимо периодически обследовать женщин детородного периода, имеющих по роду своей профессии контакт с домашними и дикими животными, птицами, с больными токсоплазмозом людьми. К этой категории лиц относятся животноводы, рабочие птицеферм, ветеринары, зоотехники, рабочие боен, мясокомбинатов, кожевенной промышленности, работники пищеблоков, вивариумов, медицинские работники акушерско-гинекологических, хирургических и инфекционных отделений. Указанным контингентам женщин следует проводить ВКП в женских консультациях и амбулаторно-поликлинических отделениях больниц.

Методика ВКП

Внутрикожную аллергическую пробу должны выполнять обученные средние медицинские работники, так как от соблюдения всех требований постановки ее зависит правильность полученных результатов. Аллерген для ВКП – токсоплазмин – выпускается в ампулах. Он представляет собой стерильный эфирный экстракт перитонеального экссудата мышей, зараженных токсоплазмозом, разведенный физиологическим раствором.

Ампулу аллергена вскрывают и содержимое набирают в 1-миллилитровый (туберкулиновый) шприц. Кожу внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% спиртом и строго внутрикожно, до получения «лимонной корочки» вводят ОД мл аллергена (токсоплазмина). Для более экономного расходования аллергена его вводят одновременно 4–5 подлежащим обследованию женщинам, так как вскрытая ампула, плотно закрытая стерильной ватой, может сохраняться не более суток (в холодильнике).

Отступя 5–7 см от места введения аллергена (в области верхней трети предплечья) или в другую руку вводят внутрикожно для контроля 0,1 мл физиологического раствора. Учет реакции производят через 24 и 48 ч. Размеры эритемы отмечают в миллиметрах. При отрицательном результате в месте введения токсоплазмина кожа не изменена. У положительно реагирующих в этом месте появляется гиперемия кожи, в большей или меньшей степени выраженная. Иногда в центре эритемы появляется папула, реже – везикула. Положительной реакция считается тогда, когда диаметр гиперемии составляет через 24 ч не менее 10 мм и через 48 ч не уменьшается.

Степень положительной реакции принято отмечать в плюсах:
( + + + + ) – резко положительная реакция, участок гиперемии более 20 мм в диаметре;
(+ + +) – положительная реакция  (15–20 мм в диаметре);
( + + ) – слабо положительная реакция (10–12 мм в диаметре);
( + ) – сомнительная  реакция   (5–10 мм  в диаметре);
(–) – отрицательная реакция (кожа не изменена, незначительное покраснение до 5 мм в диаметре).

Противопоказания к ВКП: острые лихорадочные состояния, аллергические заболевания и активный туберкулез. Всех лиц, у которых установлена положительная ВКП, направляют для дальнейшего комплексного амбулаторно-клинического и специального серологического обследования (постановка РСК) в стационар. РСК следует производить в бактериологических лабораториях районных городских и областных больниц или санэпидстанциях.

Реакция связывания комплемента (РСК)

РСК – метод серодиагностики токсоплазмоза – основана на свойстве кровяной сыворотки больных токсоплазмозом, в отличие от сыворотки здоровых лиц, образовывать с токсоплазмозным антигеном комплекс, адсорбирующий комплемент. Это свойство обнаруживается при добавлении индикаторной (гемолитической) системы к испытуемой сыворотке. Отсутствие гемолиза свидетельствует об адсорбции комплемента, который был добавлен к смеси испытуемой сыворотки и антигена и, следовательно, об их взаимодействии и образовании соответствующего комплекса (положительная реакция).

Наоборот, наступление гемолиза свидетельствует о наличии свободного комплемента, участвующего в гемолизе, то есть об отсутствии взаимодействия между сывороткой и антигеном (отрицательная реакция).

Ингредиенты РСК:

1. Испытуемая сыворотка. Кровь берут из локтевой вены в количестве 5–7 мл натощак или через 6 ч после приема пищи. Кровь осторожно собирают в сухую стерильную пробирку, отделяют сыворотку из сгустка обычным способом, но не позже, чем через 24 ч. Сыворотку хранят в холодильнике при температуре 4°.
2. Антиген, приготовленный из перитонеального экссудата мышей, зараженных токсоплазмозом, выпускают в сухом виде в ампулах. Разводят физиологическим раствором до титра, указанного на этикетке.
3. Комплемент – высушенная сыворотка крови морских свинок.
4. Эритроциты барана в виде 2,5% взвеси в физиологическом растворе.
5. Гемолитическая сыворотка – сыворотка крови кроликов, иммунизированных эритроцитами барана; разводят физиологическим раствором до тройного титра.

Смесь равных объемов 2,5% взвеси эритроцитов и гемолитической сыворотки называется гемолитической системой.

Основным методическим требованием РСК является применение оттитрованной дозы комплемента. Методика РСК подробно изложена в наставлении, сопровождающем токсоплазменный антиген.

Учитывают результат реакции через 2 ч после стояния штативов с пробирками при комнатной температуре и второй раз через 24 ч после стояния в холодильнике. Результаты реакции отмечают плюсами:

(+ + + + ) – резко положительная реакция: нерастворившиеся эритроциты на дне пробирки, надосадочная жидкость бесцветна;

(+ + +) – на дне пробирки значительный осадок эритроцитов, надосадочная жидкость желтоватого цвета;

(+ +) – слабо положительная реакция; на дне пробирки небольшой осадок эритроцитов, надосадочная жидкость розового цвета (окрашена менее интенсивно, чем при полном гемолизе);

(+) – сомнительная реакция, в опытной пробирке незначительный осадок нерастворившихся эритроцитов;

(–) – отрицательная реакция – в обеих пробирках полный гемолиз.