Течение родов при клинически узком тазе

Трудности в течении родового процесса при узких тазах прямо пропорциональны степени сужения таза. У женщин с легким и средним сужением таза при благоприятных моментах (хорошие схватки, нормальные размеры головки, нормальное вставление ее, хорошая способность головки к конфигурации, податливые мягкие части) роды могут пройти без особых осложнений. У повторнобеременных, у которых и плод крупнее, и схватки слабее, роды даже при незначительных и средних степенях сужения таза протекают гораздо труднее и чаще требуют оперативного вмешательства.

Схватки, вне зависимости от индивидуальных свойств роженицы, протекают при различных формах узкого таза неодинаково. У женщин с равномернообщесуженным тазом (инфантильный таз) обычно наблюдается первичная слабость схваток, так как в этом случае одновременно с гипоплазией таза имеется и гипоплазия мышечной ткани, resp. матки. Наоборот, у женщин с рахитическим тазом обычно бывают хорошие схватки.

Одним из серьезных осложнений родового акта при узком тазе является несвоевременное отхождение вод, которое происходит вследствие недостаточного обхвата высокостоящей головки поясом прилегания. При этом изливаются воды не только передние, но и часть задних (рис. 144, 145). Несвоевременное отхождение вод часто приводит к выпадению пуповины.

Рис. 144. Заслоночное действие головки при нормальном тазе. 1 — cervix; 2 — передние воды.

Рис. 145. Узкий таз. Головка стоит высоко. Передние воды свободно сообщаются с задними.

Выпадение пуповины, «сухие роды», асфиксия плода, инфекция, преждевременная отслойка плаценты и пр. — таковы осложнения, вызываемые преждевременным и ранним отхождением вод при узком тазе.

Период раскрытия. В периоде раскрытия, как только что упоминалось, происходит раннее излитие вод. Это осложнение при плоских тазах встречается чаще, чем при равномернообщесуженных. Ввиду этого во время периода раскрытия все внимание должно быть сосредоточено на со¬хранении плодного пузыря (постельный режим, в случае надобности применение кольпейриза). Для предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря рекомендуется положение роженицы на боку. При плоских тазах роженицу укладывают на тот бок, где расположен большой родничок, в дальнейшем он должен опускаться первым, а при равномернообщесуженных — на ту сторону, где находится малый родничок. Если же околоплодные воды излились раньше срока, то необходимо сразу произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение пуповины и других мелких частей плода. Затем тщательно выслушивают сердцебиение плода. Следят за общим состоянием роженицы. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

Период изгнания. Для того чтобы начался период изгнания, требуется подготовительная работа, как принято говорить, по вставлении головки и наличие определенной ее конфигурации (фаза «становления») Чтобы головка соответствующим образом установилась во входе в малый таз, должно пройти определенное время между концом периода раскрытия и началом периода изгнания. Этот промежуток времени — самый ответственный в периоде родов при узком тазе, необходимый для конфигурации и вставления головки. Мы называем его «периодом конфигурации».

Прогноз

В случаях значительного сужения таза прогноз в смысле исхода родов неблагоприятен. При прочих равных условиях прогноз для матери и плода более неблагоприятен при плоском общесуженном тазе (особенно большая смертность плодов).

Две категории опасностей угрожают роженице при затянувшихся родах: инфекция и травматические повреждения тканей.

Травматические повреждения тканей могут быть различного характера:

• свищи мочеполовые и кишечнополовые на почве некроза и гангрены тканей вследствие длительного сдавливания их головкой;
• разрыв лонного сочленения;
• отрыв влагалищных сводов от матки (кольпопорексис);
• разрывы матки (особенно у повторнородящих).

Инфекция при родах с узким тазом возникает в результате несвоевременного отхождения вод и связанного с этим длительного течения родового акта. В данном случае опасность серьезного септического заболевания в послеродовом периоде, грозящая роженице, прямо пропорциональна продолжительности родов после отхождения вод. Инфекция возникает не только в результате заноса микробов извне, но и вследствие самостоятельного проникновения в полость матки микробов из влагалища. Часто применяемые при родах с узким тазом всякого рода оперативные вмешательства и оперативные пособия также способствуют заносу инфекции.

Необходимо твердо помнить, что роженица с узким тазом, при наличии которого невозможны самопроизвольные роды, в случае отсутствия своевременной и надлежащей помощи погибает или вследствие разрыва матки, или вследствие инфекции.

В последнее время с введением в практику антибиотиков и сульфанил-амидов опасность инфекции значительно снижена.

Прогноз для плода при родах с узким тазом также неблагоприятен. Смертность детей достигает 10%. Объясняется это тем, что при узких тазах часто наблюдаются неправильные положения и предлежания плода, несвоевременное отхождение околоплодных вод, выпадение пуповины, сдавливание ее во время родов и пр. У женщин с узким тазом роды продолжаются дольше, поэтому плоду грозит большая опасность погибнуть от асфиксии. В тяжелых, запущенных случаях при узких тазах чаще, чем при других осложнениях, приходится применять плодоразрушающие операции (перфорация, эмбриотомия). Особого внимания заслуживают различные формы сдавливания тканей головки плода (кефалогематомы, вдавливание черепных костей, мозговые кровоизлияния и пр.).

Прогноз при клинически узком тазе. Материнская смертность, по данным Р. И. Калгановой за 1948-1958 гг., составляла 0,6%, мертворождаемость — 6,5%, ранняя детская смертность — 2,9%. Основной причиной потери детей является внутричерепная травма.

Ведение родов

Ведение родов при узком тазе — «искусство, которое не поддается схематизации» (Е. Бумм). Прежде чем перейти к вопросу о терапии родов при узком тазе, необходимо сделать несколько замечаний общего характера. Мы уже указывали, что следует считать неправильным, не отвечающим действительности распространенное мнение, будто равномернообщесуженный таз, встречающийся в акушерской практике часто, в прогностическом отношении менее благоприятен, чем плоский таз. При одинаковом сужении прямого размера входа в таз (общесуженный и плоский) роды при равномернообщесуженном тазе протекают cetaris paribus благополучнее, чем при плоском тазе. Отчасти это объясняется тем, что женщины с общесуженным тазом обычно рожают детей небольшого размера и веса. Именно поэтому акушеры пришли к убеждению, что течение, прогноз и терапия родов при узком тазе зависят не столько от формы таза (общесуженный или плоский), сколько, а быть может, и исключительно, от степени несоответствия его. Ввиду этого в дальнейшем изложении терапии узкого таза мы и будем исходить из указанной точки зрения.

Второе замечание касается организационных мероприятий; они имеют существенно важное значение для исхода родов при узком тазе и нередко определяют терапию при нем. Основное организационное мероприятие — своевременное выявление и взятие на учет всех беременных с узким тазом женскими консультациями и акушерками фельдшерско-акушерских пунктов и родильных домов на селе. Каждая беременная, у которой можно ожидать возникновения патологии в родах, должна быть своевременно госпитализирована в соответствующее родовспомогательное учреждение, где ей будет оказана высококвалифицированная помощь. Все же приходится считаться с тем, что в отдельных случаях акушерская помощь женщинам с узким тазом будет оказываться в условиях работы врача на участке. В связи с этим мы считаем, что терапия при узком тазе все еще сохраняет двойственный характер. Эта двойственность зависит от того, что оперативное акушерство практикуется не только в операционной, оборудованной по последнему слову техники, но в отдельных случаях и в условиях участковой работы врача. Очевидно, и показания к операции могут быть различны: одни — в современных клиниках и крупных родовспомогательных учреждениях и другие — в условиях работы практического врача на участке. Различны и методы терапии в зависимости того, где оказывается помощь роженице: в клинике или на участке.

Третье замечание касается спорного вопроса о необходимости во что бы то ни стало спасти жизнь плода. Этот спор на протяжении длительного времени проделал эволюцию, вернувшись, в конце концов, к своему исходному пункту. Жизнь матери и плода нельзя считать равноценными. В настоящее время в данном вопросе мы также стоим на той точке зрения, что здоровье и жизнь матери при всех обстоятельствах должны находиться на первом плане. В случаях явной опасности для матери, неустранимой в данной обстановке другим путем (невозможность, например, организовать на месте операцию кесарева сечения или транспортировать роженицу в соответствующее родовспомогательное учреждение), врач, особенно участковый, имеет право для спасения матери пожертвовать жизнью будущего ребенка. В дальнейшем при изложении терапии родов при узком тазе мы будем в основном исходить из обстановки, которая может сложиться у участкового врача.

Приступая к ведению родов, акушер должен самым тщательным образом определить размеры таза. В дальнейшем он устанавливает и определяет следующие три момента: каковы отношения между головкой и тазом (емкость таза), как идет вставление головки и насколько эффективны потуги после отхождения вод.
Наблюдение за схватками врач проводит еще в периоде paскрытия. В этом периоде нужно по возможности придерживаться выжидательной тактики. Необходимо предупредить несвоевременное отхождение вод. Очень хорошим средством для этого является постельное содержание роженицы. В случае крайней надобности применяют кольпейринтер, причем надо всегда учитывать, что введение его сопряжено с известной опасностью заноса инфекции.

Слабость схваток в периоде раскрытия не должна вызывать большой тревоги, если, конечно, нет таких явлений, как сильное растяжение маточных стенок (например, при многоводии). Вскрывать плодный пузырь для усиления схваток, за исключением особых случаев никогда не следует. После соответствующего покоя схватки, в конце концов, идут нормально, и роды протекают значительно благополучнее, чем в случаях, когда схватки вызываются искусственно, будь то при помощи медикаментозных средств или при помощи разрыва плодного пузыря. Если околоплодные воды излились раньше срока, то во избежание выпадения мелких частей и пуповины приходится, по крайней мере в некоторых случаях, вводить кольпейринтер. Предупреждая выпадение мелких частей и пуповины, кольпейринтер в то же время обладает свойство вызывать схватки. Поэтому следует строго взвесить в каждом отдельном случае, надо ли искусственно усиливать схватки в периоде раскрытия. В этом периоде усиливать схватки разрешается только при отсутствии явного несоответствия между головкой и тазом. При наличии несоответствия трудно предвидеть, как долго могут затянуться роды; искусственно усиливая или вызывая схватки, врач может способствовать преждевременному истощению сил роженицы.

Таким образом, говоря о схватках в периоде раскрытия, следует отметить, что, пока плодный пузырь цел, применять какие-либо средства для их усиления не надо. При раннем отхождении вод усиливать схватки можно только в тех случаях, когда имеется незначительное неооответствие между головкой и тазом.

После отхождения вод, своевременного и дородового, при узком тазе врач должен непременно произвести внутреннее исследование.

В периоде изгнания потужную деятельность не только можно, но и следует регулировать, так как в этом периоде врачу удастся так или иначе закончить роды, если возникнет необходимость. Регулировать потужную деятельность нужно разумно. Если у первородящей, обладающей хорошими брюшными стенками, с хорошо развитой маточной мускулатурой, отмечаются болезненные схватки после отхождения вод, ей надо провести обезболивание (закись азота с кислородом, эстоцин и др.). Если наблюдается слабость схваток, в распоряжении врача имеется ряд фармакологических средств, которыми в различных комбинациях можно пользоваться как для возбуждения, так и для усиления (стимуляции) сократительной способности матки.

Используют следующие прописи для возбуждения и стимуляции родовой деятельности.

Затем вводят внутривенно 30 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлористого, кальция.
Окситоцин применяют для возбуждения родовой деятельности и стимуляции, препарат вводят трансбукально или внутривенно калельно (5 ЕД на 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), начинать следует с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая на 5 капель через 5-10 минут, но не более чем до 40 капель. При слабости родовой деятельности и наличии диспропорции между тазом и головкой применение препаратов окситоцина не рекомендуется.

Для возбуждения родовой деятельности используется метод Бараца, который заключается в следующем. Внутримышечно вводят 5000 м. е. фолликулина 3 раза с интервалами 12 часов (всего 15 000 м. е.). После третьей инъекции вскрывают плодный пузырь. Через 6 часов после этого женщина принимает 60 г касторового масла, через час ей делают очистительную клизму и еще через час дают хинин по 0,15 г 8 раз с интервалами 20 минут. За последнее время большое значение для усиления сократительной деятельности матки придают простагландинам. Отмечают, что эффект их действия значительнее окситоцина и других препаратов, усиливающих сокращение маточной мускулатуры.

Для усиления родовой деятельности в периоде изгнания может быть применен пахикарпин; внутримышечно вводят 5 мл 3% раствора пахикарпина. При отсутствии эффекта можно повторить введение той же дозы пахикарпина через 2-3 часа.

Кроме указанных, применяется и ряд других методов:

1. Схема Штейна — Хмелевского: касторового масла 60 г, через 2 часа очистительная клизма, сернокислый хинин через каждые 30 минут 4 раза; между первым и вторым приемом хинина дают 50 г глюкозы, разведенной в теплой воде.
2. Схема Хмелевского: глюкозы 50 г, хлористого кальция 2 г, аскорбиновой кислоты 0,5 г, тиамина 0,03 г, разведенной соляной кислоты 15 капель, воды 150 мл. Повторять каждые 2-3 часа. Родильную комнату тщательно проветривают.
3.  Схема Николаева: касторового масла 60 г, через час — хинин и 0,2 г 5 раз через 30 минут, между двумя последними приемами хинин; внутривенно вводят 50 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствор хлористого кальция, внутримышечно 60-100 мг витамина В. Через 2 часа после касторового масла делают клизму.

При ведении родов с узким тазом рекомендовались следующие акушерские приемы: укладывание роженицы на соответствующий бок; висячее положение по Вальхеру; приемы Гофмейера и Мюллера.

Укладывание на бок

Этот прием способствует, с одной стороны, вступлению головки в таз, а с другой — ее правильному вращению. При укладывании на бок следует придерживаться общепринятого в акушерстве правила: укладывать роженицу на тот бок, где находится часть плода, вставлению в таз которой хотят в данном случае помочь. Если, положим, участок предлежащей части или сама предлежащая часть, которая должна вступить в таз, находится слева, роженицу укладывают на левый бок. Тогда дно матки вместе с туловищем плода в силу тяжести опускается влево, а предлежащая часть буде стремиться опуститься во вход в таз.

Висячее положение по Вальхеру

Роженица лежит таким образом, что область копчика находится на краю кровати или стола, а ноги, начиная с бедер, свободно (без опоры) свисают вниз. Как доказал Вальхер, при таком положении прямой размер входа в таз увеличивается до 1 см, в то время как прямой размер выхода соответственно уменьшается. Таким образом, положение по Вальхеру следует применить не раньше вступления головки в таз. Чтобы облегчить роженице это положение, в промежутках между схватками ее ноги обычно ставят на какую-нибудь подставку, которую во время схватки удаляют (рис. 146). Прием Вальхера не следует применять больше 20-30 минут. Как только головка прошла через вход в таз, висячее положение по Вальхеру излишне, а в периоде изгнания даже вредно.

Рис. 146. Висячее положение по Вальхеру.

Н. И. Федоров считает, что при вальхеровском положении происходит увеличение не только прямого, но и косых размеров входа.

В последнее время целесообразность применения вальхеровского положения при узком тазе подвергается сомнению (С. Д. Астринский, М. Рутз).

С. Д. Астринский считает, что этот прием нецелесообразен по двум соображениям: 1) ось плода при таком положении роженицы не совпадает с осью входа в малый таз, что мешает продвижению головки; 2) изгоняющие силы не направлены полностью по проводной оси таза (часть их направлена в сторону лобка), вследствие чего происходит разложение их по закону параллелограмма сил.

В конце периода раскрытия, когда предлежащая головка находится над входам в малый таз или прижата ко входу, С. Д. Астринский вместо применения вальхеровского положения рекомендовал укладывать роженицу таким образом, чтобы она во время схватки своими руками сильно притягивала колени к животу. Этот прием дает положительные результаты в некоторых случаях. Для усиления кифоза С. Д. Астринский рекомендовал подкладывать под ягодицы роженицы (не под крестец и поясницу) валик высотой 20 см.

Наклонением таза (рис. 147) называется угол, образуемый пересечением двух плоскостей: терминальной плоскости входа в таз (плоскость истинной конъюгаты) и горизонтальной плоскости, мысленно проведенной через tubera iscliii. У нормально развитой женщины (небе-ременной) в положении стоя (без каблуков) угол наклонения таза равен 55-60°. В положении лежа (горизонтальном) он меньше (около 30°). При лежании с приподнятым тазом и согнутыми бедрами угол наклонения уменьшается. Наоборот, при так называемом вальхеровском положении (висячем) он увеличивается. У женщины в строго горизонтальном (лежачем) положении симфиз и обе подвздошные ости (spinae ossis ilei superiores tuberae ischii) должны лежать в одной плоскости; наклонение таза у данной женщины при таком положении можно считать нормальным. Если лонное сочленение при таком положении лежит ниже передне-верхних остей, таз имеет сильное наклонение; если, наоборот, симфиз стоит выше уровня подвздошных остей, угол наклонения меньше нормы.

Рис. 147. Наклонение таза.

Прохавник предложил измерять величину угла наклонения таза посредством определения отношения наружной конъюгаты к горизонту, считая, и правильно, что наклонение наружной конъюгаты одинаково характеризует степень наклонения таза, как и наклонение плоскости истинной конъюгаты. Методика Прохданика значительно облегчила измерение угла наклонения таза.

Предложено много приборов для измерения угла наклонения таза (А. Э. Мандельштам, С. Д. Астринский и др.).
С. Д. Астринский предложил простой и удобный прибор для определения угла наклонения таза. Прибор представляет собой (рис. 148) «толстотный» циркуль с длинной плоской линейкой, на конец которой надет приставной угломер (гониометр). Дуга угломера помещается не в плоскости циркуля, а в плоскости, перпендикулярной к нему, что позволяет отмечать малейшие отклонения циркуля от горизонтальной плоскости и, таким образом, определять угол наклонения таза. Делается это так. Циркуль приставляют одним концом к середине верхнего края симфиза (как измеряется наружная конъюгата). При горизонтальном положении обеих ножек циркуля стрелка угломера всегда показывает 90°. По мере поднятия одной стороны циркуля, приставленной к надкрестцовой ямке, стрелка отклоняется и показывает угол, который и отсчитывается на шкале угломера, причем отсчет угла наклонения ведется не от 0°, а от 90°.При большом угле наклонения таза половые органы женщины расположены больше кзади, обычно имеется отвислый живот, сильный лордоз, женщина плохо сводит бедра. При большом угле наклонения таза с круто поставленной терминальной плоскостью головка плохо вставляется во вход в таз, стреловидный шов отходит ближе к промонторию, образуется переднетеменное вставление (А. П. Губарев). У женщин с малым углом наклонения таза (ниже 40 градусов) при прорезывании головка направляется к центру промежности, в результате чего мягкие части тазового дна легче подвергаются разрывам.

Рис. 148. Тазомер Астринского

Терапия родов

1. Первая — легкая степень сужения (conjugata vera — 10-8 см). Течение родов при прочих нормальны условиях может быть и обычно бывает самопроизвольным. Периоды родов затягиваются на продолжительное время. Понятно, степень трудности родовового акта возрастает по мере приближения conjugata vera к 8 см. В этом отношении особенно невыгодны узкие тазы с коньюгатой 8,5-8 см. При обычных условиях всегда трудно решит пойдут ли роды самостоятельно, естественными силами, или потребуете оперативное родоразрешение.
Чтобы головка доношенного ребенка могла пройти через таз с конъюгатой 8 см, требуется очень хорошая родовая деятельность и достаточна пластическая способность головки (способность конфигурироваться).

При плохих схватках, а также при отсутствии способности головки к конфигурации самопроизвольные роды могут оказаться очень трудными, а иногда и невозможными.

Распознается такой таз общепринятым измерением и приемами для определения отношения между головкой и тазом, на что указывалось выше. Очень важно определить размеры такого таза в первые месяцы беременности.
При легкой степени относительного сужения таза у 80-85% женщин будут нормальные роды с теми отклонениями от обязательного механизма, которые рассмотрены выше.

Терапию в таких случаях схематично можно представить в следующем виде.

До отхождения вод первоочередная задача врача-акушера сводится тому, чтобы сохранить плодный пузырь (положение в постели на все время периода раскрытия, профилактический кольпейриз, боковое положение роженицы) и вместе с тем способствовать правильному вставлении предлежащей части.

После разрыва плодного пузыря необходимо немедленно произвести влагалищное исследование (выпадение пуповины, ручки). Дальнейшее течение родового акта представляется естественным силам, т. е. проводится консервативно — выжидательная терапия.

При этом врач должен внимательно следить за состоянием роженицы и плода: измерять температуру, наблюдать за деятельностью сердца (артериальное давление), исследовать мочу, следить за состоянием пограничного кольца (оно должно иметь горизонтальное направление и стоять не выше 4 поперечных пальцев над лоном), часто выслушивать сердцебиение плода (запись каждые 30 минут).

Консервативную терапию родов при узком тазе необходимо проводить разумно. Консерватизм не должен переходить в ультраконсерватизм, от которого может пострадать и нередко страдает роженица при долго продолжающихся родах. Выжидательному методу ведения родов должны быть поставлены определенные границы. К сожалению, мы не имеем в распоряжении таких показателей, которые могли бы служить врачу руководством для перехода от выжидательной тактики к активному вмешательству. Дедерлейн предлагал руководствоваться продолжительностью родового акта. С момента выраженной родовой деятельности, говорил он, «солнце не должно заходить над роженицей дважды». Это не значит, конечно, что при затянувшихся родах по истечении суток врач сразу должен переходить к оперативному родоразрешению. В подобных случаях акушер должен, тщательно взвесив все данные за и против, подумать о том, как и каким способом, по возможности бережно, довести родоразрешение до конца, не затягивая дальше периода выжидания.

В качестве распознавательного признака для перехода к активному вмешательству можно использовать систематическую регистрацию схваток (их частоту и продолжительность) во время родов. Если после отхождения вод у первородящих длительность родового акта выражается в 50-75 схватках, а у повторнородящих — в 25-50 схватках, причем продвижение предлежащей части приостановилось, акушеру необходимо активно вмешаться в течение родового процесса.

Признаками грозной опасности для роженицы с узким тазом следует считать:

• прогрессирующую отечность наружных половых частей;
• нарастающий отек шейки;
• задержание мочи, особенно появление кровавой мочи (фистула);
• начинающуюся инфекцию (повышение температуры, учащение пульса);
• растяжение нижнего сегмента матки (ретракционное кольцо).

Появление этих симптомов диктует необходимость перейти к активному способу родоразрешения. В случае невозможности закончить роды естественным путем, даже с применением всех родоразрешающих акушерских операций и оперативных пособий, приходится прибегать к плодоразрушающим операциям (краниотомия). При соответствующих условиях, чтобы избежать плодоразрушающих операций, делают кесарево сечение.

Вторая — более резкая степень сужения таза (conjugata vera — 8-6 см). При таком тазе может родиться доношенный плод только после уменьшения его величины и объема (путем плодоразрушающих операций).
Распознается такой таз обычным измерением и с помощью описанных выше приемов.

Терапия при второй степени сужения таза сводится к: а) кесареву сечению (относительное показание); б) перфорации головки (при отсутствии условий для кесарева сечения, в частности при наличии инфекции).
Искусственные преждевременные роды (на 34-36-й неделе беременности), профилактический поворот, а также высокие щипцы — операции, в свое время рекомендовавшиеся при узком тазе, в настоящее время не применяются.

Третья степень — абсолютное сужение таза (conjugata vera — 6-6,5 см и меньше). При этой степени сужения таза возможно только кесарево сечение (все равно, живой ребенок или мертвый, инфицирована матка или нет).