Обезболивание акушерских операций

Обезболивание при акушерских операциях представляет очень важную, но далеко еще не решенную проблему. Сложность заключается в том, что, решая вопрос о способе обезболивания, приходится учитывать не только специфику самого оперативного вмешательства, но и физиологические особенности организма роженицы, влияние анестезии на сократительную способность матки, возможное изменение чувствительности миометрия к тономоторным препаратам, степень и скорость проникновения различных фармакологических средств через плацентарный барьер и их действие на организм плода и новорожденного.

Во время беременности и родов система кровообращения находится в состоянии максимального напряжения в связи с необходимостью создания соответствующих условий для жизнедеятельности плода и обеспечения высоких уровней метаболизма в организме женщины в процессе родов. Проведенные нами исследования показали, что гемодинамика в процессе беременности и родов претерпевает существенные изменения.

Одним из важных условий, обеспечивающих нормальный газообмен у плода, является оптимальный уровень артериального давления у матери. Известно, что значительное снижение или повышение артериального давления может оказать неблагоприятное влияние на плод. Величина артериального давления определяется взаимодействием двух групп факторов: с одной стороны – минутным объемом и количеством циркулирующей крови, а с другой,– периферическим сопротивлением, зависящим от тонуса сосудов и вязкости крови. Артериальное давление удерживается на необходимом уровне лишь при наличии соответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.

Во время беременности емкость сосудистого русла повышается. Это происходит за счет увеличения капиллярной сети, а также вследствие расширения подкожных сосудов, сосудов матки и молочных желез. Во втором триместре беременности мы отмечали выраженное снижение общего периферического сопротивления и некоторое снижение минимального артериального давления. Резкого падения артериального давления не происходит, так как именно в это время наблюдается увеличение минутного объема. Однако стабильность артериального давления не может быть длительное время обеспечена только увеличением минутного объема. Сосудистое русло должно быть заполнено, поэтому уже с начала беременности постепенно увеличивается общий объем крови.

В конце беременности минутный объем не увеличивается или даже снижается (судя по падению сердечного индекса), а общий объем крови остается неизмененным. Однако потребности растущего организма плода в кислороде и энергетических ресурсах продолжают нарастать. Они могут быть удовлетворены теперь за счет изменения распределения крови в организме матери, поэтому на периферии происходит вазоконстрикция, вследствие чего общее периферическое сопротивление (ОПС) увеличивается. Увеличение ОПС при сниженном минутном объеме и неизмененном общем объеме крови обеспечивает также стабильность артериального давления в третьем триместре беременности. В первом периоде родов ОПС достигает максимальных величин, повышается и артериальное давление. Это приводит к улучшению кровообращения в матке при повышении ее тонуса и внутриматочного давления, а также предупреждает проникновение околоплодных вод в межворсинчатые синусы и кровяное русло матери. В первом периоде родов нами отмечено резкое повышение расхода миокардом энергии на 1 л крови.

Особого внимания заслуживает тот факт, что в поздние сроки беременности и в первом периоде родов в положении женщины лежа на спине отмечается уменьшение минутного объема. По-видимому, при этом происходит сдавление беременной маткой нижней полой вены и уменьшение венозного возврата крови. Поскольку далеко не у всех беременных в положении лежа на спине наблюдается уменьшение минутного объема, нужно полагать, что в этом случае имеет значение степень сдавления полой вены, пропускная способность коллатеральных паравертебральных вен и индивидуальные колебания тонуса вегетативной нервной системы.

У некоторых женщин при укладывании их на кушетку или операцией^ ный стол развивается так называемый клиностатический гипотензивный синдром, или синдром нижней полой вены, который проявляется катастрофическим падением артериального давления, чувством страха, одышкой, резкой бледностью и обморочным состоянием. Для устранения коллапса достаточно смещения матки или бокового наклона стола в левую сторону. В таком же положении надо применять наркоз.

У этой категории женщин может развиться сердечная слабость в момент извлечения плода при кесаревом сечении. Это объясняется резким увеличением притока крови к правой половине сердца из нижних конечностей и из сосудистого русла сократившейся матки. В результате такой автогемотрансфузии минутный объем сердца увеличивается на 49%, а общая работа миокарда возрастает на 70% (Е. В. Меркулова, А. А. Климова, 1971). Перестройка гемодинамики у женщин со здоровым сердцем и нормальными резервами миокарда проходит без особенностей. Однако у рожениц с сопутствующими сердечными заболеваниями, особенно при исходной декомпенсации, вскоре после родоразрешения может развиться острая сердечная слабость, отек легких. Для предупреждения этого осложнения рекомендуется введение сердечных глюкозидов (строфантин, коргликон), наложение бинтов на нижние конечности перед извлечением плода, поднятие головного конца операционного стола и особая осторожность при восполнении кровопотери.

К обезболиванию в акушерстве нередко приходится прибегать в случае кровопотери. При этом необходимо предпринять меры для предупреждения развития гипоксии дыхательного происходжения, которая может наслоиться на имеющуюся уже циркуляторную гипоксию. Следует учитывать, что начальные признаки дыхательной гипоксии у обескровленных больных остаются обычно незамеченными, так как из-за низкого уровня гемоглобина цианоз может отсутствовать.

Акушерские кровотечения нередко сопровождаются различными вегетативными нарушениями. В частности, во время родов часто наблюдается выраженная ваготония. Даже при незначительном кровотечении возможно развитие вазомоторного (вагусного) коллапса, проявляющегося внезапным резким снижением артериального давления и брадикардией.

При обезболивании акушерских операций необходимо принимать во внимание специфический фон, обусловленный своеобразным состоянием кислотно-щелочного равновесия и газообмена.

Уже в начале беременности, по-видимому, под влиянием эндокринной деятельности плаценты снижается порог чувствительности дыхательного центра к С02. Это приводит к альвеолярной гипервентиляции с последующим снижением С02 в альвеолярном воздухе и в артериальной крови. Гипокапния облегчает переход С02 из крови плода в кровь матери. Известно, что кровь плода отличается резко сниженной активностью карбоангидразы, что замедляет выведение углекислого газа из организма.

Гипервентиляция у беременных приводит постепенно к установлению нового уровня кислотно-щелочного равновесия, который можно охарактеризовать как частично компенсированный дыхательный алкалоз. Организм стремится путем напряжения компенсаторных механизмов удержать рН в пределах нормальных величин. К концу беременности рН сдвигается только до верхних границ нормы или немного выше ее. В связи с этим при нормальной родовой деятельности, несмотря на постепенное накопление в матке и в крови роженицы молочной, пировиноградной кислот и других продуктов клеточного обмена, наблюдается только умеренное снижение рН (до уровня показателей его у небеременных). Все это свидетельствует о больших компенсаторных возможностях организма матери.

Однако при патологических родах, ввиду катастрофического нарастания концентрации недоокисленных продуктов, несмотря на напряжение компенсаторных механизмов ацидоз становится декомпенсированным. Очень быстро развивается декомпенсированный ацидоз во время родов, сопровождающихся большими кровопотерями.

Патологический ацидоз, как правило, развивается при аномалиях родовой деятельности (затяжные роды, слабость родовой деятельности), сахарном диабете, переношенной беременности, предлежании и отслойке плаценты, нарушении кровообращения в системе сосудов матки. В этих ситуациях рекомендуется во время подготовки к обезболиванию и в процессе операции проводить   коррекцию   нарушений   кислотно-щелочного   равновесия.

Учитывая наличие физиологической гипервентиляции у беременных и рожениц, при управляемом дыхании во время наркоза необходимо поддерживать режим умеренной гипервентиляции (12–13 л/мин).

У беременных и рожениц отмечается повышенная склонность к рвотному акту и регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого. Это осложнение наблюдается у них так же часто, как и у больных с непроходимостью кишечника. Во время родов, особенно патологических затяжных родов, эвакуация пищи из желудка замедлена (до 6 ч и более), перистальтика кишечника ослаблена, внутрибрюшное давление повышено. Все это создает предпосылки к регургитации после введения мышечных релаксантов. В положении Тренделенбурга эта опасность увеличивается.

Аспирация даже незначительного количества кислого содержимого желудка приводит к развитию тяжелого бронхоспазма, отека легких и коллапса (синдром Мендельсона). Наблюдающаяся при синдроме Мендельсона бурная реакция слизистых оболочек дыхательных путей расценивается как проявление недостаточности надпочечников, поэтому для предупреждения и снятия ее оправдано применение гидрокортизона  (К. М. Федермессер, 1970).

Профилактика этого осложнения заключается в устранении возможности аспирации и обеспечении проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо выполнение следующих мероприятий:

1. Перед наркозом ввести холинолитические препараты (атропин или метацин).
2. Перед экстренной операцией отсосать желудочное содержимое или промыть желудок. Зондирование желудка противопоказано при угрозе и совершившемся разрыве матки, кровотечении, связанном с отслойкой нормально расположенной или предлежащей плаценты, высоком артериальном давлении у женщин с нефропатией или гипертонической болезнью, а также при декомпенсированных пороках сердца. В этих случаях при необходимости зонд можно ввести в желудок только после дачи наркоза, интубации и герметизации интубационной трубки раздувной манжеткой.
3. Применять для интубации трубки с раздувной манжеткой. Только после полной герметизации трахеи можно переводить больную в горизонтальное положение.
4. Перед экстубацией отсосать содержимое желудка, рта и глотки.
5. Во время введения в наркоз неподготовленных больных проводить пассивную оксигенацию большим потоком кислорода, избегая по возможности применения вспомогательного дыхания с помощью меха или мешка наркозного аппарата.