Поперечные и косые положения
Поперечным, resp. косым (situs transversus s. obliquus), называют такое положение плода, при котором ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол. Если головка находится слева, говорят о первой позиции, если справа — о второй. Смотря по тому, куда обращена спинка плода, различают и здесь два вида позиции: передний (dorso-anterior) и задний (dorso-posterior) (рис. 100, 101). Причина поперечного положения плода зависит или от матки (uterus arcuatus), или от особенностей входа в таз (узкие тазы), или, наконец, от плода (сравнительно небольшие размеры его). Многоводие, многоплодная беременность, преждевременные роды, отвислый живот, предлежание последа, миомы матки — факторы, способствующие поперечному положению. И. И. Яковлев и В. А. Петров предложили биофизическую теорию возникновения поперечного положения.
Рис. 100. Поперечное положение, первая позиция, передний вид, выпадение ручки.
Рис. 101. Поперечное положение, вторая позиция, задний вид, выпадение ручки.
Диагностика
Наружное исследование
Матка обычно имеет форму поперечного овала, причем дно ее стоит ниже, чем должно быть по сроку беременности. На одной стороне прощупывается баллотирующая головка, на другой — ягодицы; спереди лежит спинка или мелкие части. Над входом в таз предлежащая часть не определяется. Сердцебиение выслушивается на уровне пупка, ближе к той стороне, где находится головка. Следует иметь в виду, что даже при непрослушиваемом сердцебиении плод может быть живым. Наружное исследование может быть затруднено при многоводии или многоплодии беременности.
В последнее время для диагностики положения, предлежания и позиции плода, двойни — используют ультразвук. Для этой цели разработаны специальные методики.
Влагалищное исследование
Влагалищное исследование надо производить бережно, чтобы не вскрыть плодный пузырь. В периоде раскрытия предлежащая часть не прощупывается ни через передний свод, ни через маточный зев. В дальнейшем начинает выявляться предлежащая кисть пли плечико. В случае предлежания кисти руки следует с ней “поздороваться” и таким образом установить, предлежит ли правая или левая ручка. Можно также использовать и другой прием: повернуть ручку ладонью кверху; если большой палец обращен в правую сторону матери, значит, это правая ручка, если влево — левая. При предлежании плечика надо обратить внимание на расположение лопатки ключицы, а также на то, куда открывается подмышечная ямка. Благодаря этим опознавательным признакам удается определить позицию и вид позиции. При первой позиции (головка слева) подмышечная ямка будет закрыта слева. При лопатке спереди и ключице сзади будет передний вид (visus dorso-anterior). При первой позиции выпавшая правая ручка будет свидетельствовать о переднем виде, левая — заднем. При второй позиции — обратные отношения: выпадение левой ручки указывает на передний вид, правой — на задний.
В неясных случаях следует уточнить данные путем рентгенографии.
Чтобы определить, имеется ли запущенное поперечное положение надо руководствоваться следующими признаками:
- плод потерял всякую подвижность;
- плечико стоит глубоко и неподвижно, ручка отечна и синюшна;
- плечико обычно отодвинуто в сторону вследствие того, что рядом с ним низко опустилась и грудка;
- шейка матки сильно вытянута кверху;
- вагина чрезмерно узка, точнее говоря, она целиком выполнена вколотившимися частями.
При запущенном поперечном положении ввиду истончения нижнего маточного сегмента исследование необходимо производить чрезвычайно осторожно (лучше под наркозом).
Течение родов
В периоде раскрытия вследствие отсутствия предлежащей части очень часто происходит дородовой или ранний разрыв плодного пузыря, в результате чего во много раз увеличивается опасность инфекции (“сухие роды”).
При поперечном положении не так редко наблюдается смерть плода при целом плодном пузыре и длительно продолжающихся схватках. Поперечное положение должно быть своевременно распознано и беременная вовремя направлена в родильный дом (за 2 недели до родов).
Период изгнания
Самопроизвольные роды при поперечном положении бывают только в исключительных случаях, причем при своебразном механизме. Различают: а) самоповорот; б) самоизворот (evolutio spontanea); в) роды сложенным вдвое плодом (conduplicato соrpore).
Самоповорот (versio spontanea) — такое положение, когда плод под влиянием схваток или соответствующего положения роженицы самопроизвольно поворачивается на головку или на тазовый конец. Самоповорот чаще происходит при достаточном количестве околоплодных вод, преимущественно при целом плодном пузыре. Роды происходят в головном или в тазовом предлежании.
Самоизворот (evolutio spontanea) возможен при вместительном тазе и небольшом или мацерированном плоде. Механизм заключается в том, что плод складывается вдвое, затем верхняя часть его ущемляется в тазу, другая, нижняя, соскальзывает вниз наружу через вульву. После рожде¬ния нижней части происходят роды и верхней части — головки.
В клинике встречаются два способа самоизворота.
Первый способ (описан Денманом, 1785) состоит в том, что головка застревает в большом тазу выше linea terminalis s. linea innominata, а тазовый конец скользит по задней стенке таза наружу через вульву (рис. 102).
Другой способ (описан Дугласом, 1819) заключается в том, что головка ущемляется над симфизом, а позади симфиза вытягивается книзу шейка плода, вокруг которой и происходит разгибание плода и выход его наружу через вульву (рис. 103).
Роды conduplicato corpore представляют собой изгнание плода в сложенном вдвое виде, когда шея и грудной отдел позвоночника ребенка лежат параллельно (рис. 104).
Самопроизвольное окончание родов при поперечном положении, как правило, – редкая счастливая случайность. Обычно без постороннего вмешательства роды при поперечном положении кончаются катастрофически для матери и плода. После отхождения вод часто выпадает кисть, а потом и вся ручка. Под влиянием развивающихся схваток плод, лежащий поперек, в таком ненормальном поперечном положении вгоняется в малый таз. Так как наиболее сгибаемой частью позвоночника является его шейный отдел, он больше всего и вгоняется в таз. Плод, таким образом, вколачивается в малый таз в согнутом состоянии. Предлежащей частью будет ручка с лопаткой, которые, вколачиваясь все глубже, тут же ущемляются. Происходит то, что известно под названием запущенного поперечного положения, которое характеризуется полной неподвижностью плода (рис. 105). Конечным результатом такого запущенного поперечного положения обычно бывает разрыв матки вследствие растяжения нижнего маточного сегмента.
Ведение родов
В периоде раскрытия необходимо попытаться исправить поперечное положение, положив роженицу на тот бок, где находится головка или тазовый конец, смотря по тому, что ближе ко входу в таз. Чтобы до конца сохранить плодный пузырь, следует запретить женщине вставать в течение всего периода раскрытия. Рекомендуется введение во влагалище кольпейринтера. При несвоевременном отхождении вод и отсутствии выпавших мелких частей плода применяют также операцию кольпейриза.
При выпадении мелких частей (выпадение ручки встречается в 50% случаев) до полного раскрытия зева некоторые рекомендуют их репонировать и вводить кольпейринтер. Мы этого не делаем. При поперечном положении никакую мелкую часть (ручка, пуповина) обратно вправлять не следует: она обычно снова выпадает. С полным раскрытием маточного зева надо сделать поворот на ножку. Опыт показал, что поворот на ножку при полном раскрытии, когда можно вслед за поворотом в случае надобности произвести извлечение плода, несомненно, более благоприятен для плода чем так называемый ранний поворот на ножку (по Брекстон-Гиксу). При повороте на ножку до полного раскрытия зева смертность детей значительно выше, чем при повороте после полного раскрытия.
Ведение родов при запущенном поперечном положении ни в коем случае не может быть выжидательным. Необходима эмбриотомия.
Поперечные положения, как мы видим, дают большой процент преждевременных родов и особенно много мертворождений. Поэтому необходимо всех беременных с поперечным, resp. косым, положением плода заблаговременно госпитализировать. Некоторые предлагают наряду с этим вести в родильном доме наружный поворот на головку (профилактический наружный поворот плода из поперечного положения плода на головку). При поперечном, resp. косом, положении до 32-й недели беременности (когда окончательно устанавливается положение плода) не следует предпринимать каких-либо вмешательств (плод может занять продольное положение).
В последнее время некоторые акушеры (Novae, Schroder, Jippel licz-Radecki), учитывая большую фетальную летальность (40%) при поперечном положении плода при обычной акушерской терапии (поворот и извлечение), рекомендуют в таких случаях делать кесарево сечение, особенно при поперечном положении плода у первородящих, соглашаясь в какой-то мере с С. М. Гиршем (1929), который при всех поперечных положениях вместо вагинального родоразрешения предлагает производить абдоминальное кесарево сечение.
