Проведение операции наложения акушерских щипцов

В родовспомогательных учреждениях нашей страны применяют в основном щипцы Симпсона – Феноменова.

Акушерские щипцы предназначены для извлечения головки плода из родового канала роженицы. Этой операцией подменяют недостаточные для завершения родов изгоняющие силы. При этом не должно быть сдавления головки плода, а также недопустимо нанесение травмы матери.

Показания, условия и противопоказания наложения акушерских щипцов

Показания к наложению щипцов

1. Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг), не поддающаяся лечению медикаментозными и другими способами.
2. Тяжелое состояние роженицы, требующее быстрого окончания родов: тяжелые расстройства кровообращения и дыхания, эклампсия, кровотечение вследствие преждевременной отслойки плаценты, длительное стояние головки в полости малого таза и опасность сдавления тканей соседних органов с последующим образованием пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. Большинство акушеров считают, что стояние головки в полости малого таза (в узкой его части или в выходе) более 6–8 ч у первородящих и более 3 ч у повторнородящих (в среднем до 4 ч) представляет опасность.
3. Внезапная смерть роженицы при живом плоде.
4. Затянувшийся период изгнания до 4 ч у первородящих и свыше 2 ч у повторнородящих.
5. Угроза внутриутробной асфиксии плода.

Этими показаниями в практической деятельности врач должен пользоваться не буквально, а с пониманием сущности патологии и смысла оперативного родоразрешения с помощью акушерских щипцов.

Мертворождаемость при этой операции составляет, по нашим данным, 5,1%, а смертность новорожденных– 10%. Главная причина смерти новорожденных, как показало патологоанатомическое исследование, – внутричерепная травма (кровоизлияния, надрывы и разрывы мосто-мозжечкового намета).

При правильном ведении родов необходимость в применении акушерских щипцов возникает относительно редко.

Условия для наложения акушерских щипцов

1. Полное раскрытые шейки матки. Наложение щипцов при неполном раскрытии шейки матки возможно, но оно обычно сопровождается обширными разрывами ее со значительным, а иногда и опасным кровотечением. Поэтому до полного сглаживания и раскрытия шейки матки щипцы применять не следует.
2. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Наименьший прямой размер таза должен быть не меньше 8 см, а размеры головки не слишком большими и не слишком малыми, плотность ее должна быть нормальной. На головку мацерированного плода, а также при гидроцефалии или значительном перенашивании щипцы накладывать не следует.
3. Стояние головки в полости малого таза или у его выхода в одном из косых или в прямом размере таза. Если таз сужен, то щипцы можно наложить лишь после того, как головка плода пройдет суженное место. Если прямой размер выхода из малого таза меньше 8 см, щипцы накладывать не следует. В этом случае роды, возможно, придется закончить краниотомией.
4. Наличие живого плода.
5. Отсутствие плодного пузыря. Если пузырь цел, его вскрывают.

Прежде чем приступить к операции наложения акушерских щипцов, нужно точно определить высоту стояния головки плода. Операция наложения акушерских щипцов при высокостоящей головке не допустима, так как может произойти разрыв матки или сдавление головки плода и его гибель.

Противопоказания к наложению щипцов

1. Несоответствие размеров головки плода и таза роженицы.
2. Размеры головки велики или слишком малы (в первом случае будет несоответствие ее размеров размерам таза роженицы, во втором – опасность соскальзывания щипцов).
3. Мертвый плод.

Техника операции наложения акушерских щипцов

Обычно эту операцию выполняют на рахмановской кровати. Роженица находится в положении на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах конечностями, приведенными к животу и широко разведенными в стороны, как при любой влагалищной операции.

При наложении акушерских щипцов желательны два помощника. Перед началом операции надо выпустить мочу катетером. Если введение катетера в уретру затруднительно, следует ввести два пальца во влагалище между головкой и симфизом и, слегка раздвинув их, очень осторожно оттеснить головку плода вверх, чтобы уменьшить сдавливание уретры. Смещение головки вверх допустимо только при полном отсутствии признаков перерастяжения нижнего сегмента матки.

Операция наложения акушерских щипцов может быть выполнена под наркозом, если к нему нет противопоказаний, или под иудендальной новокаиновой анестезией. Мы считаем, что для больных с тяжелыми расстройствами кровообращения и дыхания единственно рациональным является эндотрахеальный наркоз закисью азота с применением кратковременно действующих релаксантов и минимальным расходованием эфира.

Непосредственно перед наложением щипцов следует произвести влагалищное исследование и определить высоту стояния головки, отношение ее к размерам таза, состояние родовых путей и плодного пузыря. Если пузырь цел, его тут же вскрывают. Необходимо также внимательно выслушать сердцебиение плода.

Во время наложения щипцов акушер должен стоять между ног роженицы, а при тракциях – сидеть на удобном соответствующей высоты стуле или табуретке.

Первый прием

Левой рукой раздвигают половые губы роженицы, а правую полуруку вводят во влагалище слева от головки плода, стремясь концами пальцев проникнуть между краем наружного зева шейки матки и головкой. Затем берут левой рукой левую ветвь щипцов, и по ладонной поверхности руки, находящейся во влагалище, осторожно вводят во влагалище. Рукоятку левой ложки сначала располагают высоко, головки, стремясь концами пальцев проникнуть между краем наружного зева матки и головкой. Правой рукой следует взять правую ветвь щипцов и, соблюдая описанные правила, ввести ее в правую сторону влагалища, следя за тем, чтобы не ущемить между этой ложкой и головкой шейку матки или влагалище. Лишь после этого левую полуруку осторожно выводят из влагалища.

При наложении щипцов могут возникнуть затруднения, обусловленные неполным сглаживанием шейки матки, суженными размерами или деформацией таза, а также техническими погрешностями. Если ветвь щипцов невозможно продвинуть, следует попытаться ввести ее в ином направлении, параллельно правому паху матери, чтобы удобно было ее установить на ладонной поверхности правой руки. Ложка щипцов должна скользить по желобку, образованному пальцами, например средним и указательным или безымянным и средним.

Большим пальцем ложку щипцов осторожно продвигают, как бы проталкивают вглубь влагалища, направляя конец ее между головкой и краем наружного зева шейки матки. Ветвь щипцов продвигается по проводной оси таза отчасти под влиянием собственной тяжести, а отчасти осторожным движением левой руки; при этом рукоятка отклоняется справа налево, к средней линии, одновременно опускаясь к промежности. Головная кривизна щипцов должна прилегать к головке, охватывая ее. Это следует внимательно контролировать полурукой, введенной во влагалище, в течение всего периода наложения ложки. Последнюю надо вводить легко и плавно, не применяя силы: приложение, казалось бы, даже небольшой силы приводит к разрывам тканей половых путей и нисколько не облегчает выполнения операции.

Убедившись в том, что между головкой плода и ветвью щипцов не ущемлены никакие ткани (шейка матки, стенка влагалища), правую полуруку осторожно выводят из влагалища, а рукоятку щипцов, опущенную книзу, передают помощнику.

После этого во влагалище вводят левую полуруку справа от например в крестцовую впадину, а затем переместить в нужное положение в тазу. Если и эта мера не облегчила введения ветви щипцов, следует ее осторожно вывести из влагалища и начать повторное введение.

Второй прием

Если обе ветви щипцов наложены правильно и располагаются в одной плоскости, замкнуть щипцы нетрудно. Но прежде чем это сделать, необходимо проверить, не попала ли в замок стенка влагалища или кожа промежности. При правильном замыкании обе рукоятки плотно прилегают друг к другу. Если рукоятки щипцов не соприкасаются и располагаются под углом друг к другу, – щипцы наложены неправильно: либо их ветви расположены не на поперечном размере головки, а на косом или прямом, либо они недостаточно продвинуты, и головная кривизна ветвей не прилегает плотно к головке плода, а концы их упираются в головку. Если, несмотря на это, попытаться замкнуть щипцы, то в первом случае головка будет сдавлена, а во втором, кроме сдавливания головки, возможно и соскальзывание щипцов, что представляет опасность не только для плода, но и для матери (травмы черепа плода и мягких тканей матери).

Если ветви щипцов легли не в одной плоскости, не следует форсировать замыкание щипцов, а нужно спокойно разобраться в создавшейся ситуации, войти полурукой во влагалище и переместить одну из ветвей щипцов. Если это сделать затруднительно или после кажущегося перемещения ветви щипцов по-прежнему не замыкаются, то надо их извлечь и наложить снова.

При введении ветвей на неодинаковую глубину следует подтянуть ту, которая введена глубже, а не проталкивать вперед ветвь, введенную на меньшую глубину.

Третий прием

Третий прием – извлечение головки. Рукоятку замкнутых щипцов захватывают сверху так, чтобы пальцы были расположены на крючках Буша. Средний палец помещают в вырезке между двумя ветвями над замком. Левая рука – вспомогательная; можно поместить сверху или снизу. Чтобы ослабить сдавление головки ветвями щипцов, между их рукоятками следует заложить свернутую пеленку (полотенце).

Пробная тракция

Чтобы проверить, правильно ли наложены щипцы, следует, прикасаясь к головке одним из пальцев левой руки (лучше средним), правой слегка потянуть рукоятки щипцов на себя. Щипцы наложены правильно, если вместе с ними продвигается головка и, следовательно, расстояние между прикасающимся пальцем и головкой не увеличивается.

Извлечение головки

Для извлечения головки производят тракции плавно, осторожно, с постепенно нарастающей силой. Тракциями имитируют потуги. Направление силы влечения должно совпадать с проекцией продольной оси таза; только при соблюдении этого условия операцию выполняют относительно легко. Совершенно недопустимы вращательные, маятникоподобные и другие движения щипцами во время тракций.

Если накладывают полостные щипцы, то сначала направление тракций должно быть на себя и книзу; головка при этом опускается до плоскости узкой части полости малого таза.

По мере продвижения головки направление тракций постепенно переводят в горизонтальное (головка проводится через узкую часть и подзатылочная ямка подводится под нижний край симфиза); при выведении головки из половой щели тракций следует совершать кверху (прорезывание головки).

Н. Н. Феноменов различал три позиции тракций, обусловленные продольной осью таза и полностью соответствующие описанным выше. Рукоятки щипцов при этом описывают дугу в 180°. Если накладывать выходные щипцы, то тракций следует начинать по горизонтали или сразу кверху (см. также схему продвижения головки по родовому каналу).

При замедленном извлечении головки после 2–3 тракций делают паузу и слегка раскрывают замок щипцов, чтобы головка плода не подвергалась беспрерывному сжатию.

Влечение на себя и книзу акушер должен совершать сидя, а тракций кверху – стоя; при этом рукоятки щипцов следует захватить левой рукой, чтобы правой предохранять промежность. Выводить головку следует медленно и вне потуги.

Во время наложения акушерских щипцов возможны осложнения, например соскальзывание щипцов с головки кпереди, в направлении симфиза роженицы – горизонтальное соскальзывание, грозящее разрывами влагалища и мочевого пузыря, и соскальзывание вертикально по головке книзу, к выходу из малого таза – вертикальное соскальзывание, опасное разрывами влагалища и промежности. Соскальзывание щипцов объясняется тем, что либо их ветви оказываются относительно короткими при высоком стоянии головки и концы их не смыкаются, а упираются в какую-то ее часть, либо щипцы наложены на головку не в нужном размере и не могут быть замкнуты.

Как только при пробной тракций выясняется, что щипцы начинают соскальзывать, следует сразу же разомкнуть их и исправить положение ветвей, а если это не удается, снять щипцы, выяснить детали акушерской ситуации и, если необходимо, наложить вновь.

При неясности положения головки в малом тазу, когда из-за большой родовой опухоли или по иным причинам акушер не может точно определить высоту стояния ее и размер, в котором она находится, направление тракций обычно не совпадает с направлением проводной оси таза, и головка не продвигается. Операцию выполнять чрезвычайно трудно, а врач, взволнованный безрезультатностью своих усилий, с упорством стремится во что бы то ни стало добиться успеха. В подобных случаях следует прекратить бесплодные попытки и разобраться в создавшейся ситуации, так как в противном случае могут быть нанесены тяжелые травмы и матери, и плоду.

Четвертый прием – размыкание и снятие щипцов. Щипцы могут быть сняты после прорезывания теменных бугров и после прорезывания всей головки. В первом случае размыкание и снятие щипцов требует особой осторожности, так как при этом можно легко разорвать влагалище и промежность. Осторожно разомкнув щипцы, первой снимают правую их ветвь, которая при этом совершает движение к противоположному паху роженицы, затем так же снимают и левую ветвь. Если же головка выведена щипцами, то их снятие не составляет труда: достаточно их только разомкнуть, как они оказываются уже снятыми.

Преждевременное снятие щипцов – до прорезывания теменных бугров – нежелательно, так как при этом теряется смысл всей операции – возможна задержка в прорезывании головки и асфиксия плода. Выведение же головки в щипцах повышает возможность разрывов промежности. Правильное решение этих вопросов требует от акушера высокого мастерства, исключительной выдержки и глубоких знаний физиологии и патологии родов.