Тазовое предлежание

Тазовые предлежания — продольные положения, при которых у входа в таз находится тазовый конец плода. Роды при предлежании плода тазовым концом составляют в среднем около 3,5% общего числа родов. Такие роды, известные с давних времен, всегда считались неблагоприятными для матери и особенно для плода. Существовало даже поверье, что дети, рожденные тазовым концом, обречены жить на пагубу себе и людям.

Надо сказать, что и в настоящее время роды с тазовым предлежанием всегда доставляют акушеру беспокойство, особенно в отношении судьбы будущего новорожденного. Действительно, суммарные данные по детской смертности при тазовых предлежаниях и на сегодня представляют достаточно внушительную цифру, которая дает основание считать подобные роды одной из основных причин, способствующих повышению мертворождаемости. В среднем детская смертность выражается цифрой 9-14%. Как увидим дальше, серьезные осложнения при родах наблюдаются и у рожениц.

Вот почему вопрос о линии поведения акушера, которому приходится нести роды при тазовых предлежаниях, всегда вызывал и продолжает вызывать законный интерес у врачей-акушеров.

Классификация тазовых предлежаний

Принято различать следующие виды и разновидности тазовых предлежаний.

В зависимости от взаиморасположения частей плода предлежания тазовым концом прежде всего делят на: 1) ягодичные (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные). Ягодичные в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, смешанные ягодичные – полными.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях во вход таза обращены только одни ягодицы, ступни ножек лежат выше, а ножки, согнутые в тазо-бедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища плода (рис. 93).

При смешанных (полных) ягодичных предлежаниях ягодицыпредлежат вместе со ступнями ножек, причем последние согнуты в тазо-бедренных суставах и несколько разогнуты в голено-стопных (рис .94).

Среди ножных предлежаний встречается несколько вариантов:

• полные ножные предлежания — предлежат обе ножки, разогнутые в бедренных и коленных суставах (рис. 95);
• неполные ножные предлежания — предлежит одна ножка, разогнутая в тазо-бедренном и коленном сочленениях, а другая, согнутая в тазо-бедренном сочленении — лежит выше (будучи согнута в коленном суставе стопа ее направлена книзу пли разогнута стопой кверху) (рис. 96);
• коленные предлежания, при которых согнутые ножки обращены во вход малого таза коленками.

Ягодичные предлежания встречаются вдвое чаще ножных. Последние наблюдаются примерно в 33% всех случаев тазового предлежания. Среди ножных предлежаний неполные наблюдаются почти вдвое чаще полных, коленные предлежания встречаются крайне редко (0,3%, по Михайлову). Следует указать, что ножные предлежания, как правило, образуются в процессе родов.

Позиции плода и виды позиции при тазовом предлежании определяются по общим правилам, как и при головном предлежании, т. е. по спинке плода.

Причины, почему образуются тазовые предлежания плода, надо думать неоднородны, к тому же они и недостаточно изучены по настоящий день. Указывают на ряд переплетающихся и взаимодействующих этиологических факторов: узкий таз (особенно у первородящих), многоплодие, отвислый живот, многоводие, недонашивание, чрезмерная подвижность плода (при недоношенной беременности, при пониженном тонусе матки), предлежание плаценты, конституциональные аномалии и др. И. И. Яковлев и В. А. Петров (1940), не отрицая значения указанных выше факторов, считают, что тазовое предлежание (также поперечные положения плода) возникает вследствие пониженной возбудимости матки, что лишает последнюю возможности сохранять нормальный тонус и отвечать на раздражения, возникающие при перемене положения плода. И. Ф. Дикань (1963), поддерживая такую теорию, предлагает назвать ее биофизической (исходит из автоматизма маточных сокращений, находящегося под координирующим воздействием нервной системы).

Диагностика тазовых предлежаний

Тазовые предлежания распознаются, как и головные, с помощью наружного и внутреннего исследования.
Наружное исследование обычно позволяет поставить диагноз тазового предлежания, но это не всегда легко. У входа в таз, над симфизом, головка, конечно, не прощупывается, здесь определяется крупная объемистая предлежащая часть, более мягкая при ощупывании, трудно фиксируемая, не способная к баллотированию, с невыраженными шаровидными очертаниями. Эта крупная часть плода без особых границ (отсутствие шейно-затылочной борозды плода) переходит в туловище плода. В дне матки в таких случаях при ощупывании надо найти, и это наиболее надежный признак, головку — шаровидную, более объемистую, равномерно плотную, способную баллотировать крупную часть плода; она часто отклонена от средней линии в сторону, противоположную позиции плода (Н. А. Цовьянов). Головку не всегда легко определить, она может быть прикрыта плацентой.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях лучше и отчетливее выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка. Распознавание тазового предлежания облегчается нахождением плечика плода (А. А. Иванов, А. В. Ланковиц).

При тазовых предлежаниях обращает на себя внимание высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка).
Внутреннее (влагалищное) исследование в необходимых случаях дополняет наружное. Особенно часто к нему приходится прибегать при распознавании разновидностей тазового предлежания, а также его позиций и видов. Это не так легко диагностировать и при влагалищном исследовании, особенно когда тазовый конец стоит высоко, и таким образом, трудно достижим для пальцев исследующей руки.

При внутреннем (влагалищном) исследовании прощупывается мягкая объемистая часть, не похожая на головку (отсутствуют швы, роднички, волосистость). После разрыва плодного пузыря, при полном раскрытии наружного зева, можно прощупать при ягодичном предлежании седалищные бугры, анальное отверстие, распознать крестец, его треугольник и crista sacralis media. Особенно важно установить наличие крестцового гребешка (crista). Из-за родовой опухоли при влагалищном исследовании не всегда удается отчетливо распознать половые органы плода (легче определяются у плодов мужского пола).

При чисто ягодичном предлежании (ощупыванием определяются только ягодицы) позицию и вид позиции приходится распознавать по взаимному положению крестца и половых частей плода. Где прощупываются треугольник крестца и crista media, туда обращена и спинка.

При родовой опухоли, вколоченных и отечных ягодицах можно смешать ягодицы с головкой, чисто ягодичное предлежание – с лицевым. Провести в таких случаях правильный дифференциальный диагноз чрезвычайно важно, так как терапия того и другого предлежания разная.

Если во входе в таз ощупыванием через влагалище определяются ягодицы и рядом с ними ступни ножек плода, значит, имеется смешанное ягодичное предлежание (ягодично-ножное). Позиции и виды позиций при нем распознать нетрудно: куда обращены ягодицы, там находится и спинка.

Распознавание ножных предлежаний и их разновидностей при влагалищном исследовании, за некоторыми исключениями, не представляет затруднений. Чтобы по расположению ножек установить, в какую сторону обращена спинка, надо пальцем дойти до подколенной ямки и этим приемом решить вопрос о позиции и ее виде. Если дойти до подколенной ямки трудно, можно получить необходимые данные по взаимному расположенню пальцев ступни плода и пяточного конца последней. При коленных предлежаниях вопрос о позиции и виде позиции решается положением коленных чашечек (patella) и подколенных сгибов.
В случае предлежания ножек имеется опасность смешать ножное предлежание с поперечным положением – принять ножку за выпавшую ручку. Вопрос необходимо срочно решить: несвоевременное распознавание поперечного положения может стоить жизни плоду и матери. Чтобы не смешать ручку с ножкой, надо рукодствоваться следующими признаками: у ножки имеются пяточная кость, пальчики короткие (у ручки длиннее), колено с подвижной чашечкой обладает круглыми очертаниями (patella). Помимо этого, на ручке большой палец отличается значительной подвижностью, он легко прижимается к ладони, отводится в сторону, что недоступно большому пальцу ноги.

В затруднительных случаях, когда на основании наружного и внутреннего исследования акушер не может поставить диагноз тазового предлежания, решающее значение имеет рентгенография, понятно, при наличии соответствующей аппаратуры и компетентного рентгенолога.

Прогноз

В случаях предлежания тазовым концом прогноз по сравнению с затылочным предлежанием хуже и для матери, и для плода. За последние годы материнская и детская летальность при родах в тазовом пред лежании резко уменьшилась.

Опасность для плода заключается в следующем. В результате раннего отхождения вод чаще наблюдается выпадение пуповины. Так как родовые пути недостаточно расширяются тазовым концом (окружность ягодицы 24-25 см), ручки плода могут запрокинуться кверху, головка ущемляется, результатом чего обычно бывает асфиксия плода. Серьезным осложнением следует считать поворот спинки плода кзади, что может повести к ущемлению головки подбородком над симфизом, а следовательно, опять-таки к асфиксии.

Опасность для матери состоит в том, что в результате вмешательств предпринимаемых для опасения плода, создается реальная угроза возникновения инфекции. Этому способствует также то обстоятельство, что воды часто отходят раньше срока. Из других осложнений следует отметить частые разрывы промежности (последующая головка проходит через плохо подготовленные мягкие родовые пути), иногда преждевременную отслойку детского места и пр.

Неблагоприятный прогноз при тазовых предлежаниях для матери и плода, особенно большой процент мертворождений (не менее 10%) и значительная детская смертность в первые дни после родов, послужили для акушеров основанием принципиально настаивать на профилактическом исправлении тазовых предлежаний во время беременности путем наружного поворота на головку. По данным Б. А. Архангельокого, М. Б. Трубкович и др., такой поворот, будучи выполнен при соответствующих условиях и надлежащей технике, со строгим учетом показаний и противопоказаний, снижает потери детей при родах и после них почти в 10 раз. Опасности, на которые обычно указывают противники наружного профилактического поворота на головку, при тазовых предлежаниях (кровотечения, наступление после поворота преждевременных родов, преждевременное отхождение околоплодных вод, выпадение и обвитие пуповины и др.) встречаются, по данным тех же авторов, не чаще, чем при тазовых предлежаниях, при которых не применялось наружного профилактического поворота.

Однако многие авторы все же придерживаются обычного способа ведения родов при тазовых предлежаниях. Мы также не рекомендуем, особенно малоопытному акушеру, применять при тазовых предлежаниях наружный профилактический поворот на головку. Мы не рекомендуем делать поворот на головку потому, что считаем тазовые предлежания в общем, за редкими исключениями, физиологическими родами (в крайнем случае пограничными с патологией), которые могут заканчиваться и обычно кончаются без всякого врачебного вмешательства, если не считать ручного пособия. Это, с одной стороны. С другой стороны, рекомендуемый профилактический наружный поворот из ягодичного предлежания в головное технически далеко не так прост, как это кажется с первого взгляда, и удается далеко не всегда. Так, по данным клиники, которую возглавлял Б. А. Архангельский, при лучшей технике и тщательном отборе случаев для поворота последний не удался почти в 10% случаев (М. Б. Трубкович). Надо, помимо того, учитывать, что тазовое предлежание, особенно там, где встречаются те или иные осложнения (их не всегда можно предвидеть), более выгодно, чем головное, так как при нем в любой момент можно закончить роды извлечением плода за тазовый конец. Нельзя также преуменьшать те опасности для матери и плода, которые связаны с применением профилактического наружного поворота при тазовых предлежаниях.

Наконец, несколько слов по поводу мертворождаемости и смертности детей в первые дни их жизни. Выше мы видели, что мертворождаемость и смертность новорожденных в связи с тазовыми предлежаниями исчисляется в среднем 10% и даже выше. Однако такой высокий процент потери детей в известной мере связан с теми тяжелыми осложнениями, которые часто сопровождают тазовые предлежания (некоторые предлагают такие осложнения называть вторичными), а не с тазовыми пред¬лежащими как таковыми (первичные осложнения). Если взять только последние осложнения, то процент потери детей будет значительно ниже, причем теперь в связи с улучшением техники ведения родов при тазовом предлежании он неизменно и прогрессивно снижается.

В последнее время И. Ф. Дикань (1965) разработал простой метод предупреждения тазового предлежания и исправления последнего в головное. Метод состоит в следующем. Беременная с тазовым предлежанием плода в сроки от 29 до 40 недель, лежа на кровати или кушетке, попеременно поворачивается то на один, то на другой бок, оставаясь на каждом из них по 10 минут. Процедура продолжается 3-4 раза (в среднем на занятие затрачивается 60-80 минут). Гимнастические занятия проводятся 3 раза в день перед едой. После нескольких таких занятий (обычно в первые 7 дней) наступает поворот плода на головку. После установления головки в целях предупреждения рецидива тазового предлежания беременная должна лежать на боку, соответствующем позиции плода, и на спине.

Рекомендуется носить фиксирующий бандаж. Беременная должна посещать врача не реже одного раза в неделю. При рецидиве проводятся дополнительные занятия.