Варианты разгибательного типа механизма родов

Высокое прямое вставление лица и низкое (глубокое) поперечное стояние его

Роды при высоком прямом вставлении лица и низком (глубоком) поперечном стоянии его протекают аналогично тому, что мы видели при сгибательном типе механизма родов.

Задний вид лицевого предлежания

Задний вид лицевого предлежания (подбородок обращен кзади, к крестцу) встречается редко (8,6% лицевых предлежаний — по С. С. Холмогорову, 5% — по Г. Я. Молчановой). Сущность этого варианта родов при лицевом предлежании заключается в том, что второе вращение головки (ротация), происходящее, как мы видели, на дне таза, идет в обратном направлении; подбородок поворачивается кзади, а лоб — кпереди. При хорошей родовой деятельности головка в таком положении может опуститься до тазового дна (рис. 90). Но как только головка подбородком сзади фиксируется на дне таза, роды в таком положении становятся совершенно невозможными по чисто механическим причинам: головка должна идти вместе с грудкой. Как бы ни был широк таз и как бы ни была относительно мала головка доношенного плода, роды закончиться силами самого организма не могут (рис. 91).

Рис. 90. Лицевое предлежание, задний вид (подбородок к крестцу). Остановка родов.

Рис. 91. Размер (вертикальный), которым устанавливается головка при заднем виде лицевого предлежания (подбородок к крестцу).

Ввиду грозящей опасности разрыва матки выжидательная тактика может иметь роковые последствия. Если повторное исследование показывает, что подбородок не проявляет тенденции повернуться кпереди, то в клинических условиях при живом плоде показано кесарево сечение, в других условиях — перфорация (через лоб или глазницу). Щипцов накладывать нельзя: они против противопоказаны.

Лобное предлежание

Лобное предлежание встречается редко (5% всех разгибательных предлежаний и 0,04-0,05% по отношению ко всем родам).

О лобном предлежании можно говорить в том случае, если при влагалищном исследовании прощупываются лоб и лобный шов, стоящие над входом в таз или уже вступившие во вход таза. Обычно полностью до большого родничка, двигаясь по лобному шву, дойти не удается, можно достигнуть только переднего угла его. На другом конце лобного шва хорошо прощупываются глазные дуги и корень носа (рис. 92).

Рис. 92. Лобное предлежание. Прорезывание головки.

Лобное предлежание чаще встречается как временное состояние, переходное к лицевому. При вступлении головки в таз разгибание ее, как правило, усиливается, вследствие чего лобное предлежание переходит в лицевое. Установившееся, фиксированное (не временное) лобное лежание — явление, как мы видели выше, довольно редкое.

В этиологии лобных предлежаний, как и лицевых, играют роль разные моменты. В большинстве случаев лобное предлежание наблюдается при узком тазе (по С. С. Холмогову — в 45%, по В. В. Ермакову - в 38,6%). Из других причин, задерживающих разгибание головки и мешающих образованию лицевого предлежания, отмечают запрокидывание ручек, слишком сильное развитие черепа плода, аномалии мягких частей родового канала и др. И. И. Яковлев и О. Шевелева (1928) впервые выдвинули вопрос о значении длины пуповины (укорочение), которая может играть известную роль в возникновении лобного предлежания. Роды в лобном предлежании чаще наблюдаются у повторно- и многорожавших (по В. В. Ермакову — 10:31), что можно связывать с часто встречающейся у многорожавших структурной и функциональной неполноценности мышц матки.

Механизм родов

Головка при лобном предлежании вступает в таз лобным швом в поперечном размере. Такое положение она сохраняет на всем пути по родовому каналу до тазового дна. Ротация происходит только на дне таза, обычно затылком кзади, глазничной областью кпереди. Здесь приходится решать вопрос о распознавании лобного и лицевого предлежаний. Решающее значение в таких случаях имеет рентгенография. В обычных условиях делается тщательное влагалищное исследование.

При влагалищном исследовании лобное предлежание следует диагностировать в том случае, если на одной стороне лобного шва удается дойти до корня носа, а на другой — до начала (переднего угла) большого родничка, одновременно прощупываются части лица и черепа. Если исследующий палец достигает кончика носа, а при дальнейшем продвижении — и подбородка, то имеется уже лицевое предлежание. При лицевом предлежании на одной стороне доступно ощупыванию все лицо, а на другой — только лоб, resp. лобный шов. При переднеголовном предлежании лобный шов также легко проследить до переносья, но зато на другой стороне все-таки можно дойти, хотя и с некоторым затруднением, до малого родничка; таким образом, определяются оба родничка. При заднем виде затылочного предлежания (под лоном тоже область большого родничка) мы имеем низко опущенный малый родничок (сзади), большой — выше и впереди, а помимо того, резкую флексию головки. Сердцебиение плода при лобном предлежании яснее прослушивается не со стороны спинки, а с той стороны, где прощупываются мелкие части.

Механизм прорезывания головки при лобном предлежании

При стоянии лобного шва верхняя челюсть фиксируется лонной дугой и вокруг нее рождается головка.

Имеется несколько отклонений от этого механизма (варианты). Их можно назвать низкое поперечное стояние лба и лобное предлежание с глазничной областью, обращенной кзади. Такие случаи наблюдались при родах маленькими плодами. Вообще следует заметить, что роды при лобном предлежании отмечаются преимущественно при недоношенных плодах. В случаях лобного предлеижания с глазничной областью, обращенной кзади, роды доношенным плодом невозможны (кесарево сечение или перфорация).

В общем механизм родов при лобных предлежаниях складывается из следующих моментов: 1) средняя степень разгибания головки (небольшое сгибание); 2) ротация глазничной областью кпереди; 3) небольшое сгибание; 4) заключительное небольшое разгибание.

Проводная точка — корень носа.

Точка фиксации: 1) верхняя челюсть, 2) затылочный бугор.

Прорезывающаяся окружность — circumferentia maxillo-parietalis (35 см) — соответствует размеру, среднему между прямым (diameter fronto-occipitalis) и большим косым (diameter mento-occipi- talis).

Конфигурация головки: в профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Прогноз. При лобном предлежании прогноз следует определять всегда осторожно. Из осложнений, которые встречаются при этом предлежании, можно отметить:

• длительное течение родов (свыше 30 часов даже при небольших плодах);
• частые разрывы промежности (с отрывом леватора);
• образование пузырно-влагалищных свищей;
• асфиксию плода;
• разрывы матки.

Ведение родов

Применяется выжидательная тактика. Роды при лобном предлежании могут заканчиваться самопроизвольно при доношенном плоде. Самопроизвольные роды при лобном предлежании, по В. В. Ермакову (1938—1953), наблюдались в 41,6% изученных им историй родов, что вдвое превышает данные С. С. Холмогорова. Все же при родах основное внимание нужно сосредоточить на роженице; жизнь плода все равно находится под сомнением. Исправляющие операции при установившемся (фиксированном) лобном предлежании — превращать его в лицевое (Г. А. Соловьев), разгибая головку пальцем, введенным в ротик плода, и исправлять в затылочное (С. С. Холмогоров), сгибая головку,— в настоящее время большинством акушеров не применяются. Первым предложил исправлять лобное предлежание, превращая его в лицевое, Г. А. Соловьев (1888).

С. Д. Астринский высказывался за исправление установившегося лобного предлежания в затылочное. Вводится рука, разноименная позиции плода (при первой позиции — правая, при второй — левая). Главную роль при сгибании играет наружная рука. Попытки сгибать головку внутренней рукой обычно остаются безрезультатными. Внутренняя рука должна держать головку в согнутом положении до тех пор, пока затылок не вставится во вход в таз.

Со щипцами следует быть сугубо осторожным. Так как лобное предлежание в большинстве случаев наблюдается при узком тазе некоторые акушеры считают щипцы противопоказанными. При живом плоде производят кесарево сечение, на мертвом — перфорацию головки. При благоприятных условиях лобное предлежание можно путем поворота перевести в неполное ножное предлежание.

В сводной таблице 8 приведены главные моменты механизма родов при головных предлежаниях.