Вставление головки в прямом размере таза в родах

Высокое прямое стояние головки

Высокое прямое стояние головки — редкий вариант нормального механизма. Встречается такая аномалия примерно в 0,4% всех черепных предлежаний, по Т. В. Черваковой (1960) — в 1,2%. Сущность ее заключается в том, что во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом не в поперечном, resp. слегка косом, размере таза, как в норме, а в прямом размере, соответственно направлению истинной конъюгаты. Такое стояние иногда наблюдается и при нормальном механизме родов, но обычно тогда оно бывает временным, преходящим явлением. Прямое стояние стреловидного шва приобретает патологическое значение только в том случае, когда шов длительно и стойко остается в занимаемом им положении.

Значительно реже головка при высоком прямом стоянии располагается таким образом, что ее затылок обращен к лону (рис. 84) — передний вид высокого прямого стояния ( positio occipitalis pubica). Однако чаще затылок обращен кзади, к мысу (рис. 85) — задний вид высокого прямого стояния головки (positio occipitalis sacralis). Заднее высокое прямое стояние головки, как правило, встречается у первородящих, переднее - чаще у повторнородящих. Интересно отметить, что и при переднем, и при заднем виде становления головки в прямом размере входа в таз спинка плода находится сбоку. Наблюдались, впрочем, случаи настоящего среднего положения спинки соответственно позвоночнику матери.

Рис. 84 (слева). Высокое прямое стояние головки (positio occipitalis anterior s. pu- bica).

Рис. 85 (справа). Высокое прямое стояние головки (positio occipitalis posterior s. sacra- lis).

Прямое стояние головки во входе в таз чаще всего связано с изменениями формы и размеров последнего. Большое влияние оказывает суженный таз. В происхождении данной аномалии, вероятно, играют роль величина и форма головки. Некоторые видят причину в поперечно-овальной форме головки, образовавшейся в силу того, что большой поперечный размер ее больше малого косого.

И. Ф. Жорданиа (1960) одной из главных причин высокого прямого стояния головки считал функциональную недостаточность матки, особенно ее нижнего сегмента, а также расслабленное состояние брюшной стенки.

Течение родов

Роды при высоком прямом стоянии головки заканчиваются самопроизвольно. Такое течение родового акта чаще наблюдается при переднем виде прямого вставления (positio occipitalis pubica), по Т. В. Черваковой (1960) — в 13,1%. Головка при positio occipitalis pubica в состоянии резкой флексии упирается подзатылочной частью в симфиз; к мысу направлены лобик и передняя часть темени. В таком виде (в прямом размере) головка проходит через весь таз и рождается в затылочном лредлежании. В других случаях головка проделывает ротацию, т. е. сначала переходит в один из косых размеров, а затем на дне таза — в прямой.

Сложнее механизм родов при заднем виде высокого прямого стояния головки (positio occipitalis sacralis). Самопроизвольные роды редки, в большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению. При самопроизвольном родоразрешении головка сначала должна претерпеть какую-то конфигурацию. Обычно она резко сгибается. Малый родничок располагается впереди мыса, большой — недостижим, стоит высоко за симфизом. В дальнейшем механизм родов сходен с механизмом при заднем виде затылочного предлежания. Головка при заднем виде прямого стояния может, совершая в полости таза вращение на 180°, перейти, как и при нормальном механизме, в передний вид.

Терапия

Терапию при высоком прямом стоянии головки редко приходится вести консервативно. В первую очередь такая терапия применяется при positio occipitalis pubica. Роды в таких случаях следует предоставить силам организма. Некоторые предлагают вести роды более активно. Вначале при соответствующих условиях рекомендуют положение по Вальхеру. Литцман предлагал использовать ручной прием «кегельного шара»: акушер вводит руку в нижний сегмент матки, захватывает головку, как кегельный шар, и поворачивает ее, сообразуясь с положением спинки, пока стреловидный шов не станет в поперечном или в одном из косых размеров входа. Вторая (наружная) рука фиксирует через брюшные покровы плод, соответственно способствуя вращению головки. Если эти мероприятия не приведут к цели, то при подвижной головке и полном раскрытии наружного зева следует сделать поворот и извлечение плода, особенно у многорожавших. Поворот плода на ножку при данной ситуации менее целесообразен, являясь более травмирующим мероприятием. Некоторые акушеры предлагают накладывать высокие (прямые) щипцы: повернуть головку по вертикальной оси. Это крайне рискованная операция (в настоящее время не применяется). При вставившейся в таз головке при наличии условий прибегают к кесареву сечению, в крайнем случае — к перфорации.

При заднем виде прямого стояния головки роды почти всегда приходится заканчивать оперативным путем (кесарево сечение, поворот, щипцы, рация).

Асинклитизм (внеосевое вставление)

Под асинклитизмом подразумевается неправильное вставление головки во входе в таз. Стояние головки в прямом размере таза (positio осс pubica et sacralis), только что рассмотренное нами, можно также считать разновидностью асинклитического вставления.

Головка при нормальных условиях вступает в таз таким образом, что стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и мыса - синклитичеокое вставление головки. Однако и в нормальных условиях нередко наблюдается внеосевое вставление головки, своего рода незначительный асинклитизм. Так, у первородящих с упругими стенками живота стреловидный шов больше приближается к симфизу (физиологический задний асинклитизм). У повторнородящих с вялыми стенками живота стреловидный шов стоит ближе к промонторию (физиологический передний асинклитизм). Такой асинклитизм при нормальном тазе обычно носит преходящий характер, в дальнейшем течении родов он скоро исчезает. Наоборот, сильные степени внеосевого вставления головки имеют большое практическое значение. Наиболее важными являются следующие два вида асинклитизма.

1. Передний асинклитизм, переднетеменное вставление, негелевское. Стреловидный шов стоит ближе к мысу крестцовой кости, чем к лону, причем во вход в таз вставляется передняя теменная кость (отсюда и название: передний асинклитизм - стреловидный шов кзади). Такая аномалия чаще всего связана с тазом. Переднетеменное вставление головки встречается в 0,3% всех родов (С. Я. Малиновская, 1959).

2. Задний асинклитизм, resp. заднетеменное вставление, литцмановское. Стреловидный шов проходит ближе к симфизу, во вход в таз вставляется задняя теменная кость (отсюда и название: задний асинклитизм). Выше было указано, что легкая степень заднего асинклитизма иногда наблюдается у первородящих при нормальных родах и ничего патологического не представляет. Наиболее же резкие степени этого вида асинклитизма имеют чрезвычайно важное практическое значение.

Задний асинклитизм встречается примерно вдвое реже переднего. По Л. А. Кривскому, один случай заднего асинклитизма приходится на 1540 родов. В зависимости от большей или меньшей удаленности сагиттального шва от лона можно различать три степени заднего асинклитизма: а) заднетеменное наклонение — стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размерам входа в таз; б) заднетеменное вставление — шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кости; в) заднеушное вставление — стреловидный шов выше симфиза, причем при влагалищном исследовании можно прощупать над промонторием или даже над ним заднее ухо. Литцмановское и ушное вставления обычно встречаются при плоских тазах, особенно при самой невыгодной их форме — плоском общесуженном тазе. Помимо узкого таза, точнее несоответствия между ним и головкой, в этиологии патологического заднего асинклитизма известную роль играет широкий таз и маленькая круглая головка, внезапное излитие околоплодных вод при сильном наклонении таза в момент физиологического заднего внеосевого стояния головки, выпадение ручки у задней стенки таза и ряд других моментов.

Роды при настоящем литцмановском вставлении головки самопроизвольно но закончиться не могут. В интересах матери и плода при заднетеменном вставлении с самого начала нужно вести активную терапию. Рекомендуемые некоторыми акушерами для исправления вставления ручные приемы (например, ручной прием «кегельного шара») обычно не достигают цели. При сохранившейся подвижности плода роды следует закончить классическим поворотом на ножку. При фиксированном заднетеменном вставлении приходится прибетать к кесареву сечению, а в случае отсутствия соответствующих условий заменять его перфорацией.

Помимо переднего и заднего асинклитизма, имеются еще некоторые, в практическом отношении менее важные неправильные вставления головки. К ним относятся следующие.

1. Асинклитизм Редерера: клиновидное вставление головки с возможно глубоким стоянием малого родничка. Вследствие чрезмерного сгибания головки малый родничок опускается так низко, что даже при высоком стоянии ее находится почти в середине полости таза. Асинклитизм Редерера составляет характерную особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе. Специальной терапии не требуется.
2. Асинклитизм Солереса: стреловидный шов вставляется по диагонали таза, т. е. в одном из косых размеров. Встречается при кососуженных тазах.

Чрезмерный поворот плечиков

Эта аномалия состоит в том, что плечики плода проходят полость таза в том же косом размере, что и стреловидный шов. Практического значения она не имеет.