Показания к применению антиоксидантов в акушерской практике

Выраженность клинических проявлений позднего токсикоза, по нашему мнению, зависит от силы и длительности действия патогенных факторов и от степени истощения компонентов биоантиоксидантной системы (небелковой тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем). Исходя из этого, с целью коррекции выявленных нарушений в общепринятую схему лечения позднего токсикоза беременных были дополнительно включены лекарственные средства, обладающие антиоксидантными свойствами, - 5% раствор унитиола и 5% раствор натриевой соли аскорбиновой кислоты.

Комплексная интенсивная терапия проведена 93 больным с поздним токсикозом: 43 (контрольная группа) получали лечение по общепринятой схеме; 50 больным (основная группа) проводилась терапия, при которой в общепринятую схему лечения была включена комбинация указанных препаратов. Показатели состояния тиол-дисульфидной и аскорбатной систем с вычислением коэффициентов SH/SS и АК/ОФ определялись до и на 6-е сутки лечения.

Первая серия исследований. 43 больные контрольной группы (отеки беременных, нефропатия I-III степени) получали лечение по общепринятой схеме: диетотерапию, курс инъекций магния сульфата, транквилизаторы, спазмолитики, мочегонные, гипотензивные, антигистаминные препараты и др. Кроме того, проводилась инфузионная терапия гемодезом, реополиглюкином, комплексом аминокислот и альбуминов. Препараты назначались по показаниям в зависимости от формы и степени тяжести патологии. Несмотря на кли¬ническое улучшение течения заболевания, показатели величин коэффициентов SH/SS, АК/ОФ, используемых нами в качестве объективных критериев, характеризующих истинное состояние окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, и устойчивости ЛПК крови по сравнению с показателями до лечения существенно не изменились, что мы рассматриваем как свидетельство продолжающегося патологического процесса.

Вторая серия исследований. 50 больным основной группы (отеки беременных, нефропатия I-III степени) кроме препаратов, предусмотренных общепринятой схемой лечения, вводили 5% раствор унитиола (из расчета 1 мл на 10 кг массы тела на введение) в сочетании с 5% раствором натриевой соли аскорбиновой кислоты (2 мл), 3 инъекции в сутки.

Терапевтический эффект выражался в нормализации исследуемых показателей (SH/SS, АК/ОФ и устойчивости ПК крови) у больных с отеками и нефропатией I степени и значительном их улучшении у женщин с нефропатией II и III степени по сравнению с показателями до лечения. Наряду с этим отмечалось клиническое улучшение течения заболевания.

Проводилось сравнение терапевтического эффекта у 50 больных основной группы с результатами лечения 43 больных контрольной группы. Анализ полученных данных показал, что при включении унитиола с аскорбиновой кислотой в комплекс общепринятых терапевтических средств, у больных основной группы повышалась эффективность и значительно снижались сроки лечения. В частности, стойкое клиническое улучшение состояния отмечено у 33 (76,74%) больных контрольной группы на 8,24 ± 0,58-й день лечения, в то время как у 48 (96%) пациентов, леченных по нашей методике, стойкое улучшение наступало на 5,12±0,48-й день (р< 0,001). У больных основной группы быстрее нормализовалось артериальное давление, уменьшались отеки, улучшались клинические и биохимические показатели крови.

Изучение особенностей течения родов у обследованных больных показало, что при применении в комплексной терапии унитиола с аскорбиновой кислотой снизилось в 3 раза число преждевременных и запоздалых родов, в 3 раза число патологических кровопотерь и в 2,5 раза число оперативных вмешательств. Средняя продолжительность родов (в часах) сократилась с 16,4±3,8 в контрольной группе (лечение по общепринятой схеме) до 9,6±2,3.

Положительный терапевтический эффект, полученный при применении унитиола с аскорбиновой кислотой, подтверждает патогенетическую роль тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем в развитии позднего токсикоза беременных и позволяет рекомендовать их применение в комплексном лечении данной патологии.

Показанием к применению унитиола в сочетании с аскорбиновой кислотой является гипоксия плода. Данные объективного изучения состояния плода методом кардиотокографии показали, что при однократном применении указанных средств у 36 рожениц, страдающих поздним токсикозом, состояние сердечной деятельности плода после внутримышечного (22 роженицы) и внутривенного (14 рожениц) введения унитиола с аскорбиновой кислотой в I периоде родов характеризовалось статистически достоверным увеличением внутриминутных колебаний частоты сердцебиения плода с 4,05± ±0,28 до 6,04±0,28 уд/мин (р<0,001) после внутримышечного и с 4,22±0,35 до 6,66±0,34уд/мин (р<0,001) после внутривенного введения препаратов, а также повышением миокардиального рефлекса с 16±1,34 до 20,05±1,12 (р<0,05) после внутримышечного и с 13,11+2,61 до 18,7 (р<0,05) после внутривенного введения препаратов, что указывает на улучшение состояния плода.

Применение комбинации унитиола с аскорбиновой кислотой возможно при лечении слабости родовой деятельности, которое проведено у 46 рожениц в I периоде родов. Данные клиники и наружной многоканальной гистерографии, кото¬рая проводилась на протяжении всего I периода родов, по¬казали статистически достоверное повышение маточной активности, выражающееся в увеличении амплитуды с 8,76± ±0,44 до 11,39±0,61мм (р<0,001) после внутримышечного (32 роженицы) и с 9,53±0,9 до 14,37±1,15мм (р<0,05) после внутривенного введения (14 рожениц) препаратов и возрастанием частоты сокращений матки за 10 мин с 3,13± ±0,34 до 4,22 ±0,31 (р<0,05) после внутримышечного и с 3,18±0,16 до 4,37±0,35 (р<0,001) после внутривенного введения.

Это дает основание считать, что применение унитиола и аскорбиновой кислоты в родах способствует улучшению обменных процессов в миометрии, следствием чего является повышение маточной активности.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения смеси указанных антиоксидантов в акушерской практике в комплексной терапии позднего токсикоза беременных, с целью интра- и антенатальной защиты плода, а также в качестве средств, усиливающих родовую деятельность.
В ряде обстоятельных экспериментальных и клинических исследований было показано корригирующее действие антиоксидантов при хроническом эмоционально-болевом стрессе. В акушерской практике психический стресс занимает большой удельный вес, а у рожениц очень часто проявляется выраженным эмоционально-болевым стрессом.

Нами [Абрамченко В. В., Костюшов Е. В., Щербина Л. А., 1994] было проведено комплексное клиническое обследование с использованием современных клинико-физиологических и биохимических методов, а также шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилберга — Ю. Л. Ханина . 320 беременных с целью профилактического и лечебного дей¬ствия антиоксидантов при эмоциональном и болевом стрессе. Шкала Спилберга-Ханина применена у 156 беременных и рожениц (из 320 женщин), из них 97 первородящих и 59 повторнородящих. Комплексная интенсивная терапия антиоксидантами в применявшихся нами дозировках (5% раствор унитиола, 5% раствор натриевой соли аскорбиновой кислоты, витамин Е) проведена у 18,0 женщин.

Установлено, что в условиях антиоксидантной терапии уменьшаются психическое напряжение, внутреннее беспокойство и страх за исход родов, что выражается в снижении среднего индекса реактивной тревожности женщин. С появлением выраженных болевых ощущений резко возрастает количество рожениц с высокой степенью тревожности ситуационного характера, а после применения дополнительно к антиоксидантной терапии нового эффективного аналгетика — морадола их количество возвращается к прежним цифрам.

Повышение индекса реактивной тревожности происходит только у рожениц с умеренной степенью тревожности, тогда как у рожениц с Низкой степенью тревожности продолжает оставаться на этом уровне тревожности и аналгетик морадол не влияет на его величину. Очевидно, при назначении обезболивания у рожениц этой группы нет необходимости в приеме транквилизаторов, а можно обойтись назначением лишь аналгетика. Не исключено, как указывают современные данные Н. И. Сергеенко, Ю. А. Соловьева (1993), что в условиях психоэмоционального напряжения преобладание симпатикотонии чаще встречается у молодых и характеризуется высокой вегетативной, эмоциональной и эндокринной реактивностью и низкими сенсорными порогами, т. е. высокой болевой реактивностью. Эти обстоятельства, по мнению авторов, препятствуют достижению положительного эффекта премедикации транквилизаторами.

Таким образом, применение антиоксидантной терапии унитиолом в сочетании с аскорбиновой кислотой и витамином Е позволяет за счет активации антиоксидантных систем предупреждать стрессовые повреждения в организме беременной женщины, а также вносит свой вклад в обеспечение совершенного адаптивного поведения в стрессовых ситуациях, в частности, в процессе родового акта.
Применение антиоксидантов в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями послеродового периода. Проблема гнойно-воспалительных заболеваний после родов и операции кесарева сечения и других родоразрешающих операций является одной из актуальных в современном акушерстве. Согласно современным данным, септические осложнения после родов и абдоминального родоразрешения составляют от 10 до 40% в структуре материнской смертности.

Сегодня уже не вызывает сомнений, что агрессивность инфекционного фактора и состояние физиологических систем неспецифической резистентности, надежность (запас проч¬ности) механизмов адаптации организма во многом определяет возможность возникновения, характер развития и исход воспалительных заболеваний послеродовой матки.

По существующим представлениям влияние инфекционного агента на неспецифическую резистентность организма осуществляется за счет модификации ряда биохимических и иммунохимических реакций, и в частности, тех, которые имеют прямое или косвенное отношение к функционированию антиоксидантной системы.

Исходя из сказанного, есть все основания полагать, что возникновение и развитие послеродовых воспалительных заболеваний в значительной мере зависит от функциональной полноценности антиоксидантной системы организма.

Однако до настоящего времени проблема изучения функционального состояния вышеупомянутых компонентов анти-оксидантной системы организма (тиолдисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем, а-токоферола) и патогенетического значения их изменений при после¬родовых воспалительных заболеваниях не привлекла к себе внимания широкого круга врачей акушеров. Между тем изучение этих сторон биохимических механизмов, лежащих в основе развития гипоксии, нарушений микроциркуляции, процессов регенерации тканей и многих других, будет способствовать более глубокому пониманию патогенеза заболевания и совершенствованию методов лечения.

Изучая функциональное состояние отдельных компонентов ферментативного звена антиоксидантной системы организма у больных с послеродовыми воспалительными заболеваниями и основываясь на результатах исследований [Зунунова Б. Ч., Костюшов Е. В., Омельянюк Е. В., 1992; Зунунова Б. Ч., 1994], было установлено, что развитие указанной патологии сопровождается нарушениями данного звена АОС.

Эти нарушения проявляются сдвигом окислительно-восстановительного равновесия в сторону окисленных форм в тиолди-сульфидной и аскорбатной системах, дефицитом а-токоферола и повышением уровня одного из продуктов его окисления — малонового диальдегида (МДА). Причем интенсивность указанных нарушений коррелирует с тяжестью течения патологии.

В свете полученных данных очевидно, что антиоксидантной недостаточностью могут быть в значительной степени обусловлены молекулярные механизмы генеза послеродовых воспалительных заболеваний.
С целью коррекции выявленных нарушений в состоянии компонентов неферментативного звена АОС в комплексную терапию послеродовых воспалительных заболеваний дополнительно были включены указанные выше препараты. Было обследовано 126 женщин, из них - 94 родильницы, послеродовый период у которых осложнился эндометритом. Существенно отметить, что при легких формах эндометрита повышение уровня МДА было на 33,7%, а при тяжелых — на 68,4% и при эндометрите после операции кесарева сечения на 69,6% на фоне снижения концентрации а-токоферола на 15,9; 25,6 и 35,1% соответственно.

Применение унитиола, аскорбиновой кислоты, витамина Е, натрия и олифепа и комплексном лечении послеродовых эндометритов позволило сократить продолжительность лечении в среднем на 3 дня.
В качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов оценки степени тяжести и эффективности лечения послеродовых эндометритов предлагается использовать показатели неферментативного звена АОС (тиолдисульфидный и аскорбатный восстановительные коэффициенты, уровень а-токоферола и МДА).

В комплексную терапию послеродовых эндометритов рекомендуется включать медикаментозные препараты, обладающие антиоксидантными свойствами по разработанным схемам применения. При легких формах эндометрита — внутривенно капельно комбинация унитиола 5% раствор — 15 мл, тиосульфат натрия 30% раствор - 10 мл, аскорбиновая кислота 5% раствор - 6 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида в течение 3-5 дней; внутримышечно трехкратно 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больной, аскорбиновая кислота 5% раствор - 2 мл и витамин Е 10% раствор - 1 мл в течение 3-5 дней; олифен перорально 0,15 г 3 раза в день в течение 7 дней.

При тяжелых формах эндометрита и эндометрите после операции кесарева сечения в эту схему необходимо включить 7% раствор олифена - 2 мл на 5% растворе глюкозы в количестве 500 мл, внутривенно, капельно в течение 6-7 дней. Сочетанное применение указанных антиоксидантных препаратов значительно повышает эффективность лечения данной патологии, что свидетельствует о перспективности использования этих препаратов, обладающих гидрофильными и гидрофобными свойствами в комплексе с традиционными средствами терапии послеродовых воспалительных заболеваний.

В заключение необходимо отметить, что применение антиоксидантов в акушерской практике при ряде осложнений беременности, родов, послеродового периода, в перинатальной охране плода и профилактике и лечении неврологических повреждений у новорожденных представляется чрезвычайно перспективным в научном и практическом акушерстве.

Необходим дальнейший поиск эффективных и безвредных для матери и плода естественных и синтетических антиоксидантов, которые найдут широкое применение в акушерской практике, особенно у беременных и рожениц при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии.