Дифференциальная диагностика мочеполовых свищей
При мочеполовых свищах, как правило, отмечается непроизвольное истечение мочи. Однако такая же картина наблюдается иногда и при резко выраженной несостоятельности сфинктера пузыря, когда при отсутствии свища моча непроизвольно вытекает через уретру. Непроизвольное истечение мочи может также быть признаком порока развития (гипоспадия, реже эписпадия или даже эктопия пузыря), но в этих случаях недержание мочи обнаруживается с момента рождения.
В анамнестическом отношении имеют важное значение указания на затяжные спонтанные роды, на оперативные роды (законченные наложением щипцов, прободением головки, эмбриотомией, извлечением за тазовый конец и др.), на гинекологические операции, случайную травму, ранение и т. п., на бывшие камни мочевых путей, предшествовавшее применению с лечебной целью радия и т. п.
При объективном исследовании, которое производится путем осмотра с помощью зеркал и путем пальпации, необходимо установить, имеется ли свищ на передней стенке влагалища соответственно ходу уретры, в области шейки, дна мочевого пузыря, в глубине переднего свода по средней линии или где-нибудь сбоку.
При отсутствии видимого пузырно-влагалищного свища следует обратить внимание на состояние шейки матки: деформацию или разрыв ее, зияние цервикального канала, отмечаемую гиперсекрецию (истечение) отделяемого из шейки и др. При наличии Рубцовых изменений влагалища или каких-либо складок небольшие свищи могут и не определяться.
Для уточнения диагноза необходимо в местах втяжения или звездчатых рубцов осторожно проверить с помощью тонкого пуговичного зонда, не определяется ли хотя бы небольшое отверстие, через которое удается проникнуть в мочевой пузырь. В особенности трудно бывает при отсутствии видимого свища установить наличие патологического сообщения между мочевым пузырем и цервикальным каналом.
Существенное значение имеют данные цистоскопии в тех случаях, когда вводимая в пузырь жидкость удерживается более или менее удовлетворительно. В таких случаях определение воронкообразного углубления, соответствующего месту локализации свища, имеет важное значение. Попутно следует отметить, имеются ли заметные изменения со стороны слизистой пузыря, какие-либо отложения конкрементов, патологическое расширение области шейки пузыря и др.
В неясных случаях мочевой пузырь наполняют какой-либо окрашенной жидкостью, например метиленовым синим, раствором колларгола и др. Видимое на глаз вытекание окрашенной жидкости позволяет уточнить локализацию свища. При отсутствии четкой видимости места ее истечения рекомендуется вкладывать во влагалище тампоны. Один прикладывается к области наружного зева шейки, другой ниже. Извлекая их через несколько минут, проверяют, окрасился ли прилегающий к шейке тампон или нижележащий.
Существуют еще и другие приемы. Так, например, наполнив мочевой пузырь крахмалом, вводят во влагалище марлевый тампон, пропитанный слабым раствором йода; в месте соединения крахмала и йода (т. е. в области фистулы) образуется темно-коричневое окрашивание.
Можно вводить в пузырь слабый раствор фенолфталеина, во влагалище же, предварительно осушенное тупфером, вводят ватный тампон, пропитанный слабым раствором соли; при наличии фистулы тампон окрашивается в ярко-красный цвет.
В тех случаях, когда при непроизвольном истечении мочи больная все-таки способна самостоятельно опорожнять пузырь,, могут возникнуть два предположения: у больной имеется мочеточнико-влагалищный свищ при отсутствии повреждения пузыря; либо при незначительности размеров пузырно-влагалищного свища в пузыре накапливается достаточное количество мочи, вызывающее ощущение его наполнения, в силу чего больная может мочиться произвольно. Наконец, следует иметь в виду, что в ряде случаев больные, страдающие небольшими свищами (например, пузырно-шеечными, пузырно-влагалищными, уретро-влагалищным), в некоторых положениях вполне удовлетворительно удерживают мочу, т. е. остаются сухими, в других же случаях они отмечают непроизвольное истечение ее.
Для определения мочеточниково-влагалищного свища применяется несколько приемов. Так, например, при введении в пузырь окрашенной жидкости влагалищный тампон, пропитанный мочой, остается неокрашенным. При хромоцистоскопии определяется выделение через здоровый мочеточник окрашенной мочи; на стороне же повреждения моча в пузырь не поступает и перистальтические сокращения пузырного отдела мочеточника отсутствуют. Введенный во влагалище тампон окрашивается в голубой цвет.
При раздельном исследовании мочи, добытой катетером из пузыря, и мочи, вытекающей из влагалища, обычно отмечается заметное снижение удельного веса на стороне повреждения, т. е. мочи, вытекающей через мочеточниковый свищ.
В некоторых случаях, при наличии в области свода фистулы, через которую удается ввести зонд на большую или меньшую глубину, определяют с помощью металлического катетера, вставленного в пузырь, соприкосновение (стук друг о друга) обоих инструментов.
При катетеризации обоих мочеточников на стороне повреждения обычно не удается ввести катетер глубже, чем на несколько сантиметров.
Заслуживает внимания следующий простой прием: влагалище тампонируется йодоформной марлей. Больная получает внутрь 0,5 г метиленового синего. Появление окраски марлевого тампона свидетельствует о наличии мочеточниково-влагалищного свища.
Существует еще несколько оправдавших себя проб. Так, при введении в мочевой пузырь фуксина, а внутримышечно индигокармина из пузыря поступает моча красного цвета, а из влагалища – при наличии мочеточникового свища – моча синего цвета.
Представляет интерес проба с фенолсульфофталеином. Раствор фенолсульфофталеина в условиях щелочной реакции окрашивается в интенсивно-красный цвет, в кислой же среде он обесцвечивается, приобретая желтоватую окраску. Вводят внутримышечно 1 мл 0,75% раствора фенолсульфофталеина. Мочевой пузырь наполняется 0,5% раствором уксусной кислоты; к фистульному ходу прижимается тампон, пропитанный раствором двууглекислой соды.
При наличии мочеточниково-влагалищного свища вытекающая из него моча окрашивает тампон в яркий цвет; содержимое мочевого пузыря принимает желтоватую окраску, так как поступающая по здоровому мочеточнику моча красного цвета обесцвечивается при соприкосновении с введенным в мочевой пузырь раствором уксусной кислоты.
При отсутствии устанавливаемого свища следует думать о резком ослаблении сфинктера пузыря. Для уточнения этого предположения рекомендуется после введения катетера (№ 18–20) произвести наполнение мочевого пузыря под известным давлением. Если после введения 150–250 мл истечение мочи происходит через мочеиспускательный канал мимо катетера, то это свидетельствует о значительном расслаблении сфинктера.
