Дифференциальная диагностика периметрита
Периметрит вряд ли встречается изолированно, так как он представляет собой вторичный или сопутствующий процесс, большей частью связанный с воспалением маточных труб или с аднекситом. Значительно реже оп развивается при нисходящей инфекции (например, при туберкулезном поражении придатков матки, иногда при аппендиците, сигмоидите и др.).
Хотя в обоих случаях отмечаются (в острой стадии) значительные повышения температуры, учащение пульса, боли в нижней части живота, однако при периметрите более широкое вовлечение тазовой брюшины сопровождается и более выраженными явлениями перитонизма в виде пареза кишечника, тошноты, вздутия, появления мышечной защиты в надлобковой области, симптома Щеткина – Блюмберга и др., чего мы большей частью не находим в такой степени ни при изолированном аднексите, ни при параметрите.
Периметрит проявляется в ряде случаев в виде сухой или слипчивой формы. Это в значительной мере зависит от его этиологии, т. е. от вида инфекции, поразившей придатки, или других возможных условий вовлечения в процесс тазовой брюшины (например, при прободении матки, попадании в полость брюшины химического раздражителя: йода, спирта, мыльного раствора, введенного в матку, и др.).
При экссудативном периметрите инфильтрат располагается позади матки по средней линии; матка при этом нередко бывает значительно смещена кпереди. Слизистая влагалищных сводов подвижна. Границы экссудата контурируются довольно отчетливо, причем форма выпота приближается к шарообразной или овоидной. Нижний полюс выпота имеет округлую форму, никогда не опускаясь языком вдоль стенки таза. При ректальном исследовании прямая кишка может оказаться оттесненной кзади или иногда в сторону без особого нарушения ее просвета. Инфильтрации стенок кишки или ограничения подвижности ее слизистой не отмечается. Крестцово-маточные связки определяются отчетливо, они лежат сбоку, как бы касаясь нижнего отдела «опухоли».
Консистенция выпота при заднем периметрите темноватая; нередко определяется флюктуация. Ощупывание через задний свод обычно резко болезненно. При наступившем осумковании выпота указанные явления ослабевают; температура обнаруживает умеренные колебания. В случае образования гнойника определяются значительные размахи температуры (нагноительная лихорадка).
Воспаление придатков матки весьма нередко сопровождается не только фиксацией их и матки (спаечный процесс) и образованием инфильтрата, окружающего придатки и выполняющего в большей или меньшей степени дугласов карман, но в некоторых случаях воспалительный процесс может захватывать также под-брюшинную клетчатку (перипараметрий), как это чаще всего бывает при пельвеоперитоните.
В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду возможность смешивания экссудативного периметрита с заматочной кровяной опухолью. Большое значение для исключения прервавшейся внематочной беременности имеет тщательно собранный анамнез (задержка регул, бывшие ранее приступы болей при нормальной или незначительно повышенной температуре; умеренные и медленные явления раздражения брюшины; появление чувства давления на прямую кишку; затяжное кровемазание) и данные объективного исследования (отсутствие болезненности при пальпации, заметное оттеснение матки кпереди и подчас кверху, темно-кровянистые выделения, отсутствие ускорения пульса, иногда появление молозива и др.). В случае нагноения заматочной кровяной опухоли появляются признаки, весьма сходные с явлениями экссудативного заднего периметрита или так называемого гнойного дугласита (нагноительная лихорадка, учащение пульса, резкая болезненность при влагалищном исследовании и т. д.).
Вопрос обычно без труда может быть разрешен с помощью пробной пункции: при дугласите в пунктате определяется гной (или реже мутный экссудат); при заматочной кровяной опухоли – темная кровь с небольшими сгустками или разложившаяся кровь с примесью гноя.
При определяющемся позади матки инфильтрате нередко возникает затруднение в решении вопроса, произошло ли скопление экссудата вне брюшины или внутрибрюшинно. Поэтому немаловажное значение имеет дифференциальная диагностика между периметритом и параметритом.
