Дренирование брюшной полости при прободении матки во время операции искусственного аборта

Во время искусственного аборта при выскабливании беременной матки произошла перфорация ее стенки. Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободениях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее Кровотечение отсутствует, нет признаков инфекций и повреждения внутренних органов или их выпадения через перфорационное отверстие. Обычно наблюдается при прободении матки зондом (рис. 69) расширителем и иногда малой кюреткой (рис. 70, 71), а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции. При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала, особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприятиями.

Рис. 69. Прободение стенки матки зондом

Рис. 70 Прободение дна матки кюреткой

Рис. 71. Прободение передней стенки матки на уровне pi. vesico-uterinae

К оперативному вмешательству приходится прибегать в тех случаях, когда в результате травмы шейки повреждаются веточки маточной артерии и наблюдается кровотечение или образование гематомы (рис. 72).

Рис. 72. Прободение стенки матки расширителем Гегара выше уровня внутреннего зева с повреждением сосудистого пучка. Образовалась гематома параметрия

В тех случаях, когда имеется подозрение на перфорацию матки, рекомендуем производить вместо пробного чревосечения диагностическую лапароскопию позволяющую разрешить вопрос о прободении и зашить или коагулировать прободное отверстие при перфорации дна матки, передней и задней стенок матки зондом или кюреткой.

Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чревосечение, техника которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреждениях осуществляются проще.

При осложненных прободениях матки, которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости при УЗИ или быстро увеличивающуюся гематому в широкой связке.

При наличии гематомы в прдбрюшинном пространстве, чаще всей между листками широкой связки, одни акушеры предпочитают удалять матку, другие придерживаются противоположного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обширных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуально. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной инфекции и обширных повреждений маточной стенки, удалять матку нет оснований.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает повторные поступления инфекции из матки и создает наилучшие условия для дренирования подбрюшинных пространств (рис. 73). Экстирпацию матки и дренирование производят и при отсутствии признаков инфекции, если имеются обширные разрывы шейки матки с образованием больших гематом в параметриях. При локализациях таких же повреждений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки и дренирование через цервикальный канал (рис. 74).

Рис. 73. Дренирование через купол влагалища

Риc. 74. Дренирование через цервикальный канал

Экстирпацию перфорированной матки производят и при ее повреждении во время выскабливания по поводу остатков плацентарной ткани в послеродовом периоде (рис. 75, 76). Дренирование производится через купол влагалища для ППД (рис. 77а) или для АПД (рис. 77б) двухпросветными дренажами через купол влагалища.

Рис. 75. Остатки плацентарной ткани после родов

Рис. 76. Прободение задней стенки матки в послеродовом периоде

Рис. 77. Дренирование через купол влагалища: а) для ППД; б) для АПД

При прободении матки, осложненном перитонитом производится экстирпация матки с трубами, дренирование через купол влагалища и через подвздошные области с обеих сторон, которое обеспечивает отток гноя и создает условия: для применения перитонеального диализа (рис. 78).

Рис. 78. Дренирование через купол влагалища и через подвздошные области