Инфузионная терапия в предоперационный период
При подготовке больных к операции большое значение имеет коррекция возникающих под влиянием патологического процесса нарушений гомеостаза. Это улучшает течение операционного и послеоперационного периодов и исход оперативного вмешательства. Так, по данным Г. М. Савельевой (1976), у женщин со злокачественными поражениями гениталий, трубной беременностью, фиброматозом матки, сопровождающимся мено- и метроррагией, при выпадении матки наблюдается дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК). Нередко при этом возникают выраженная гипопротеинемия, нарушения свертывающей системы крови, хроническая анемия, снижающие реактивность организма и регенеративные процессы, ухудшается заживление ран, поэтому требуется целенаправленная инфузионная терапия. Если на первый план выступает дефицит глобулярного объема крови, целесообразно при подготовке к операции повторное переливание консервированной крови. Коррекция гипопротеинемии в первую очередь осуществляется энтеральным путем (калорийная, богатая белком пища), а в случаях необходимости дополняется парентеральным введением белковых препаратов (альбумина, протеина, плазмы).
Особую сложность представляет коррекция гомеостаза у больных с тубоовариальными воспалительными заболеваниями, осложненными перитонитом. У этих пациенток возникают выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, белково-азотистого обмена (см. «Интенсивная терапия при перитоните»). Присоединение динамической или механической непроходимости кишечника исключает энтеральный путь коррекции возникающих сдвигов. Решающей в подготовке этих больных является интенсивная инфузионная терапия, которую нужно начинать до операции, продолжать во время оперативного вмешательства и в послеоперационный период. В предоперационной подготовке больных обязательным является определение диуреза. Особенно важно это у больных раком яичника, при котором происходит, по данным Г. М. Савельевой (1976), выраженное перераспределение жидкости с переходом ее из сосудистого русла в ткани и брюшную полость, что выражается отечностью тканей, асцитом и может сопровождаться олигурией. Назначение салуретиков у этих пациенток может привести к развитию дизэлектремии (гипокалиемии, гипохлоремии), так как при этом происходят значительные потери калия и хлора с мочой. Гипокалиемия может быть причиной развития гемодинамических расстройств, поскольку она приводит к ухудшению сократимости миокарда.
В диагностике гипокалиемии кроме лабораторных данных помогает электрокардиография. Характерным считается удлинение интервала Q – Т, снижение комплекса RST, инверсия зубца Т. Кроме того, снижение уровня калия ниже 2,5– 3 ммоль/л приводит к развитию пареза кишечника. Поэтому больным, получающим диуретики (особенно салуретики), необходимо назначать диету, богатую калием, соли калия внутрь (лучше оротат калия, панангин), так как калия хлорид раздражает слизистую кишечника и может быть причиной развития эрозивного гастрита. В тех случаях, когда возникающие расстройства водно-электролитного баланса нельзя корригировать приемом медикаментов внутрь, необходимо начать инфузионную терапию. Дальнейшее лечение осуществляется после повторного биохимического исследования. Корригирующая терапия должна осуществляться под постоянным контролем врача-гинеколога и анестезиолога.
Подготовка к наркозу
Подготовка больных к наркозу является частью общей предоперационной подготовки, в которой должен участвовать гинеколог и анестезиолог. При этом необходимо соблюдать следующие правила: тщательное клиническое и лабораторное обследование больной для плановой операции; начало операции после специальной предоперационной подготовки при наличии запаса определенного количества одногруппной крови; нельзя назначать плановую операцию под общим обезболиванием, если у больной имеется острый воспалительный процесс верхних дыхательных путей, ротовой полости, если прошло меньше 6 мес после перенесенного паренхиматозного гепатита; любое необъяснимое повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоз являются обоснованием для отмены операции; не рекомендуется также выполнять большие оперативные вмешательства во время менструации, за 2–3 дня до и через 2–3 дня после них, так как в это время наблюдается повышенная кровоточивость, связанная с усилением фибринолитической активности.
Необходимо знать, производились ли больной раньше переливания крови, к каким препаратам имеется непереносимость, не страдает ли пациентка аллергическими заболеваниями и особенно бронхиальной астмой. При наличии бронхиальной астмы или скрытого бронхиоло-спазма необходимо подобрать препараты, оказывающие хороший эффект, и провести тщательную предоперационную подготовку. Важно также выяснить, не страдает ли больная флебитом, тромбофлебитом, так как это может привести к возникновению тромбоэмболии. Наличие этих заболеваний служит обоснованием для применения антикоагулянтов, которые отменяют за 3–5 сут до операции. В послеоперационный период может возникнуть необходимость их повторного применения.
Для того чтобы иметь представление об общесоматическом статусе больной, анестезиолог должен до операции тщательно осмотреть ее и, если необходимо, назначить дополнительные исследования. Предварительная беседа с гинекологом позволяет, выяснить характер, объем и травматичность предполагаемого оперативного вмешательства. При осмотре особое внимание уделяется тем признакам, недостаточный учет которых может затруднить проведение наркоза или привести к развитию ряда осложнений, связанных с операцией или обезболиванием.
Необходимо выяснить сохранность носового дыхания, так как при управляемом и вспомогательном дыхании маской больной дышит носом. Оно нарушается при хроническом рините, аденоидах и искривлениях носовой перегородки и т. д. Необходимо также проверить наличие съемных зубных протезов, выяснить, нет ли шатающихся зубов, которые могут экстрагироваться при интубации, введении межзубной распорки или во время тампонады ротовой полости. Даже наличие кариозных зубов нежелательно, так как они способствуют развитию послеоперационного паротита и даже легочных осложнений, в связи с чем рекомендуется предварительная санация ротовой полости. При осмотре проверяют, нет ли анкилоза или ограничения подвижности суставов нижней челюсти, кривошеи, так как это может затруднить интубацию.
При изучении анамнеза необходимо уточнить, какие заболевания сердца, легких, печени, почек и других органов перенесла больная. Под влиянием эфирного наркоза, как правило, обостряется хроническая пневмония, большинство анестетиков ухудшает функциональную деятельность почек, наркоз галогенсодержащими анестетиками может способствовать развитию печеночной недостаточности.
Важно также выяснить, какие нервно-психические заболевания перенесла обследуемая, так как общее обезболивание может активизировать патологический очаг (А. И. Трещинский, Л. П. Чепкий, 1969). Нужно уточнить, не применяла ли пациентка значительных количеств алкогольных напитков или наркотиков, так как при этом нередко возрастает устойчивость к влиянию общих анестетиков. Если больная была ранее прооперирована, то необходимо установить, как она перенесла операцию и наркоз, какими препаратами ее лечили (кортико-стероиды, антибиотики). Любое плановое оперативное вмешательство, проводимое под общим обезболиванием, требует проведения определенного минимума лабораторного обследования.
Нарушение функции почек заставляет настороженно относиться к трансфузионной терапии и применению антибиотиков, обладающих нефротоксическим действием (канамицин, гентамицина сульфат и др.).
Перед наркозом проводят психопрофилактическую, механическую и медикаментозную подготовку.
Психопрофилактическая подготовка
Знакомство больных с основными мероприятиями по обезболиванию перед операцией является важным фактором для уменьшения психической травмы. Такая беседа облегчает ведение посленаркозного периода, так как больные нередко просыпаются еще до дезинтубации и наличие интубационной трубки в трахее пугает их. Объяснение необходимости и безопасности проводимых мероприятий значительно уменьшает отрицательные эмоции.
Механическая подготовка
Механическая подготовка включает полоскание ротовой полости антисептиками, иногда при наличии непроходимости кишечника производят предварительное промывание желудка щелочными растворами или постоянное дренирование (введение зонда). Необходимо также удалить съемные зубные протезы, назначить очистительные клизмы. Особое значение при гинекологических операциях имеет опорожнение мочевого пузыря, так как переполнение его увеличивает опасность повреждения во время манипуляций в полости малого таза. Поэтому для предупреждения осложнений целесообразно введение на время оперативного вмешательства постоянного катетера. Питание больных перед операцией должно быть калорийным и легкоусвояемым, без большого количества клетчатки. Последний прием пищи – не меньше чем за 5 часов до операции. На ужин назначается только жидкая пища.
Медикаментозная подготовка
Цель медикаментозной подготовки – успокоение больного, обеспечение отдыха перед операцией, снятие психической травмы, снижение уровня обменных процессов, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочного действия наркотиков, уменьшение кровоточивости и саливации. Необходимо также, чтобы препараты потенцировали друг друга, обладали синергическим действием. Решение этой проблемы осуществляется с помощью комплекса фармакологических средств. Для улучшения сна перед операцией назначаются снотворные (люминал, нембутал, ноксирон), они обладают также определенным седативным эффектом, который усиливают малые транквилизаторы (триоксазин, седуксен). В этом направлении действуют также анальгетики (морфий, пантопон, промедол, омнопон).
Многие годы считалось, что промедол обладает рядом преимуществ перед опиатами. Однако в последнее время ряд зарубежных анестезиологов вновь стали применять морфий в больших дозах, чаще в сочетании с закисью азота для обезболивания самых длительных и травматических операций, так как считают, что он не обладает угнетающим действием на сердечно-сосудистую систему.
Анальгетики значительно повышают порог болевой чувствительности и, по данным Munson (1972), позволяют уменьшить необходимую для определенной глубины наркоза концентрацию анестетиков, так как потенцируют их действие. В значительной степени седативный эффект дополняют некоторые антигистаминные средства с нерезким нейроплегическим эффектом: дипразин (пипольфен), меньше–димедрол. Все эти препараты в определенной степени тормозят нежелательные нейрорефлекторные реакции, однако они, как правило, не заменяют М-холинолитики (атропин, скополамин, метацин), которые в большей мере подавляют вагусиые рефлексы и нежелательные реакции на наркотики (усиление бронхиальной секреции при эфирном наркозе, бронхоспазм при применении тиопентала и др.). Все это говорит о необходимости включения их в состав премедикации.
Премедикация
Самый глубокий наркоз не угнетает полностью вегетативных рефлексов, в то же время современное обезболивание – это неглубокий комбинированный наркоз и хорошая премедикация, что помогает в достижении необходимой нейровегетативной блокады.
Значительно усиливают действие наркотиков нейролептанальгетики. Указанная премедикация чаще всего осуществляется в несколько этапов. Первый раз вечером накануне операции (в 21–22 ч) после очистительной клизмы назначают внутрь снотворные барбитураты (люминал или нембутал в дозе 0,1–0,2 г), ослабленным больным – ноксирон в сочетании с малыми транквилизаторами (триоксазин 10 мг/кг или седуксен 5 мг, элениум) и антигистаминные средства (пипольфен – 25 мг, супрастин – 25 мг или димедрол– 100 мг). Особо возбудимые больные второй раз утром, за 2 ч до операции, повторно принимают те же препараты, а за 45 мин до операции им вводят атропин – 0,3–0,5 мг (подкожно, внутримышечно) и промедол – 10– 20 мг. Нередко у особо возбудимых женщин эмоциональное напряжение настолько выражено, что, несмотря на премедикацию, успокоения не наступает. Тяжелое чувство разбитости, вялости, страха и беспокойства с элементами двигательного возбуждения не оставляют больную до утра. Эти явления в значительной степени связаны с применением пипольфена, нередко наблюдаются после дроперидола.
В подобных случаях целесообразно утром усилить премедикацию введением небольших доз фентанила (1–2 мл). Несмотря на то что основной задачей премедикации является седация, сочетают дроперидол с фентанилом, так как последний уменьшает неприятные ощущения, вызванные дроперидолом.
Мы считаем нецелесообразным внутривенное введение средств премедикации при плановых операциях, так как длительность действия их меньше, чем при подкожном или внутримышечном введении, а угнетающее влияние на дыхательный центр более выражено. Атропин в этих случаях меньше угнетает секрецию и вызывает более заметную тахикардию.
Только при неотложных оперативных вмешательствах используют внутривенный путь введения. После премедикации больным запрещается вставать с постели, ходить, в операционную их необходимо доставлять на каталке.
Прежде чем начать наркоз, анестезиолог обязан подготовить все необходимое для его безопасного проведения. Проверяют исправность аппаратуры, необходимость в которой может возникнуть в процессе проведения наркоза и операции и прежде всего наркозного аппарата (герметичность системы, наличие кислорода и закиси азота, подача газа, исправность клапанов наркозного аппарата, дозиметров, наличие масок, переходников, нужного диаметра интубационных трубок, воздуховода, роторасширителя, исправность ларингоскопа, электроотсоса, нужных медикаментов, которые должны быть расположены в определенном месте и порядке и т. д.).
Важно также проверить исправность операционного стола, возможность изменения его положения, так как в случае возникновения во время наркоза рвоты или регургитации может возникнуть необходимость в срочном опускании головного конца стола.
Для обеспечения безопасности наркоза и операции при возможности необходимо иметь некоторые приборы в двух экземплярах (два наркозных аппарата, два электроотсоса, два ларингоскопа с различными клинками, набор трубок различного диаметра и т. д.).
